核医学教学课件：呼吸系统

2023/7/41呼吸系统2023/7/422023/7/43概述显像原理正常图像异常图像临床应用灌注/通气显像2023/7/44患者，男，43岁。突发性胸痛、呼吸困难、气促、伴咳嗽、咯血2小时急诊入院，急诊胸部X线心肺未见明显异常，EKG无异常。随后作99mTc-MAA肺灌注和99mTc-DTPA肺通气显像，影像如右请回答：该病人最可能的诊断是什么？病变的部位？诊断依据？2.如要确诊，其金标准是什么？3.99mTc-MAA肺灌注显像有危险性吗？为什么？3.临床中，如果接触到这类病人，应如何处理？肺通气显像肺灌注显像病例分析2023/7/45肺——结构分叶

左二、右三分段

SⅠ---SⅩ组织成分功能单位：

肺泡血供：功能血管

营养血管2023/7/46尖段SⅠ后段SⅡ前段SⅢ外侧段SⅣ内侧段SⅤ背段SⅥ内侧底段SⅦ前底段SⅧ外侧底段SⅨ后底段SⅩ上叶中叶下叶尖后段SⅠ+Ⅱ前段SⅢ上舌段SⅣ下舌段SⅤ背段SⅥ内前底段SⅦ+Ⅷ外侧底段SⅨ后底段SⅩ上叶下叶2023/7/47I.V.显像剂(10-60m)肺动脉显像，反映血流的分布栓塞颗粒的量与肺血流灌注成正比暂时性、均匀性嵌顿于部分毛细血管/肺小动脉(8m)肺灌注显像原理(PulmonaryPerfusionImaging)2023/7/4899mTc-MAA一次显像：颗粒数20万~70万一过性阻塞：1/1500肺毛细血管生物半衰期：2~6小时分解后被巨噬细胞吞噬2023/7/49适应证VS禁忌证肺动脉血栓栓塞肺部手术术前检查COPD右向左心内分流严重肺动脉高压及肺血管床严重受损严重蛋白过敏孕妇及哺乳期妇女2023/7/410显像方法显像剂

99mTc标记的大颗粒聚合人血清白蛋白（MAA）

(10~90μm)

99mTc标记的人血清白蛋白微球(HAM)(10~30μm)99mTc-MAA：74~185MBq（2~5mCi）检查方法平卧位（检查原发性肺动脉高压时用坐位）缓慢注射2023/7/411平面显像前/后位、左/右侧位、左/右后斜位，必要时加左/右前斜位双肺同时包括在探头视野内低能高分辨率或低能通用型准直器每个体位：500k矩阵：256×256窗宽20%zoom1.5~2.02023/7/412断层显像仰卧位双臂抱头，探头尽量贴近胸部低能通用型准直器旋转360°，每6°采集一帧，每帧20~30秒，共60帧矩阵128×128zoom1.6平静呼吸图像处理后得到横断面、冠状面及矢状面层厚3~6mm2023/7/413右肺影呈长三角形，形态完整，肺底弧形，受呼吸活动的影响而稍不齐；左肺上部与右肺对称，内下部有心脏压迹，受心脏搏动影响而略有不整；肺内分布基本均匀，右肺一般较左肺稍浓，肺尖可略显稀疏。左肺45%，右肺55%正常影像（ANT）2023/7/414基本与前位所见相同，两肺中间空白区呈条状，心脏影像较小；左肺内下部仍可见心脏所致的放射性减低区；整个肺野暴露良好，有利于全面观察肺内情况。正常影像（POST）2023/7/415异常肺灌注显像局限性稀疏或缺损：1.一侧肺不显影2.肺叶性异常3.肺段性异常4.弥散性异常放射性分布逆转肺尖部高于肺底部，属肺动脉高压所致。2023/7/416异常图像肺叶、肺段或亚段性缺损：肺动脉栓塞局限性缺损，一侧肺不显影：肺组织受压或移位放射性分布不均：慢性阻塞性肺部疾病所致广泛毛细血管床受损肺上部放射性高于下部：肺动脉高压（肺心病，二尖瓣狭窄）原有被灌注区域出现放射性稀疏或缺损：支气管动脉与肺动脉存在侧支循环2023/7/4172023/7/418反复吸入放射性气体/气溶胶气道肺通气、气道、肺泡交换功能及肺泡壁通透性显像（放射分布及其动态变化）肺泡肺通气显像原理(PulmonaryVentilationImaging)2023/7/419显像剂133Xe等放射性惰性气体

生物半衰期短，吸入气道和肺泡的惰性气体随即被呼出体外，可用来研究即时呼吸功能状态。99mTc-DTPA气溶胶

生物半衰期长，吸入的气溶胶沉积于气道和肺泡，清除慢，可进行多体位图像采集。99mTc-锝气体（technegas）

通过连接管只吸入2～3次即可，无需用很大力气，周围渗透性好，中心沉积少。2023/7/42099mTc-DTPA气溶胶99mTc-锝气体（technegas）2023/7/4212023/7/422肺通气正常影像：类似灌注影像2023/7/423肺通气：影像分析

正常影像异常影像及意义双肺分布均匀，类似肺灌注图像稀疏或缺损区：局部气道充盈液偶见气管、支气管、食管及胃显影；体、肺泡塌陷或气道完全阻塞换气过度时可有明显的气溶胶中局部浓集：气道狭窄央沉积，而延迟显像时则消失；2023/7/424临床应用肺血栓栓塞症（pulmonarythrymboembolism,PTE）定义核素显像临床价值肺动脉畸形与病变COPD肺大泡肺及支气管肿瘤支气管哮喘2023/7/4251、PE/PTE的诊断肺栓塞（PE）以各种栓子阻塞肺动脉系统为其发病原因的一组疾病或临床综合征的总称包括肺血栓栓塞症（PTE），脂肪栓塞综合征，羊水栓塞，空气栓塞等肺血栓栓塞症（PTE）来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致的疾病特征：肺循环和呼吸功能障碍2023/7/426急性PE早期无特异的症状体征和X线征象，诊断准确率仅25%-45%，误诊及漏诊率高达80％死亡率30%，如及时诊断并治疗，死亡率可降到8％。临床要求：寻找简易无创的诊断方法，早期诊断，及时进行溶栓治疗，适时结束治疗。呼吸困难最常见（88.6%）；典型表现呼吸困难、胸痛、咯血三联征（20%）；晕厥提示血流动力学储备急剧减少。2023/7/427V/Q显像诊断的基本概念不匹配：灌注显像有异常改变，肺通气和/或X胸片的无异常变化；灌注显像稀疏或缺损区大于肺通气和/或X胸片。匹配：灌注显像有异常改变，与肺通气和/或X胸片的改变一致。节段性缺损：栓子堵塞脉动脉后，其远端的树枝样分布节段性血流灌注缺损，楔形缺损（肋胸膜为基底）非节段性缺损：无典型的楔形树枝样改变缺损范围：大范围≥单个肺段75%中等范围=单个肺段25-75%小范围＜单个肺段25%2023/7/428V/Q结果判读图像特征提示正常无灌注缺损排除PE低度可能灌注缺损与通气缺损匹配PE可能性<20%中度可能灌注缺损与X线肺占位匹配PE可能性20%~80%高度可能肺灌注多发缺损但肺通气正常（灌注与通气不匹配）PE可能性>80%2023/7/429附：PE诊断标准(PIOPEDII)

高度可能性（>80%）2个或2个以上节段性不匹配缺损区，X线胸片正常；或灌注缺损范围大于胸片的异常面积。2023/7/430非节段性灌注缺损伴有肋膈角变钝的少量胸腔积液；心脏扩大；膈肌抬高；主动脉、肺动脉和纵膈增大；条状征大于胸片异常面积的任何灌注缺损区；匹配性缺损，胸片正常；小范围亚节段性灌注缺损(范围<肺段的25%）。条纹征（肺灌注缺损与近胸膜间有肺灌注条纹，像切线）胸腔积液>=1/3胸膜腔但两肺灌注无缺损

正常

肺形态与X线胸片检查一致，无灌注稀疏、缺损。

低度可能性（＜20%)2023/7/431所有不符合高度和低度可能的其他结果：1个中等范围的节段性不匹配缺损，胸片正常；有1个大范围或2个中等范围的节段性不匹配缺损，胸片正常；有3个中等范围的节段性不匹配缺损，胸片正常；有1个大范围和1个中等范围的节段性不匹配缺损，胸片正常；通气、灌注和胸片中同时存有不匹配缺损区；难以将其并入低度或高度可能性范围的缺损性病变

中度可能性（20～80%)2023/7/432先阅胸片观察灌注影像与胸片、通气影像比较依据标准对PE诊断诊断步骤和效能评价假阳性：慢性、陈旧性PE，其它假阴性：肺动脉不全阻塞诊断步骤2023/7/433PE诊断金标准：肺动脉造影CT肺血管造影肺V/Q显像：功能显像，优势互补，在周围型PE诊断上尤其有优势2023/7/434CASE12023/7/435PE

perfusionventilation2023/7/436金标准敏感性95%，特异性96%并发症发生率2-6%，死亡率0.5%有创检查紧急状态时无法完成检查比较影像学：肺动脉造影(PAA)2023/7/437敏感性90%，特异性92%对肺段以上病变的诊断有重要价值对亚段者诊断不可靠，应结合核素显像下结论有助于肺血管病及胸肺疾病的鉴别诊断碘过敏者禁用比较影像学：CT2023/7/438敏感性50-87%，特异性97-100%无辐射，过敏少，三维成像位于段和亚段的栓子显示受限比较影像学：MRI2023/7/4392、PE治疗后的评价灌注受损减轻或正常灌注受损增加下肢DV血栓减少或消失临床好转病情加重应多次灌注显像，进行动态观察2023/7/440溶栓前PPDs%D0=37.0%溶栓后4天PPDs%D4=0%2023/7/441溶栓前PPDs%D0=66.8%溶栓后4天PPDs%D4=18.0%2023/7/442COPD早期：V/Q均呈非节段性（斑片〕放射性减低或缺损区，多呈“匹配”COPD