继发性高血压诊疗常规

继发性高血压诊疗常规【概述】继发性高血压(seeol，daryhyper[ension)是人群高血压中具有特定病因的一组类别，常表现为中重度高血压或难治性高血压，高血压靶器官损害突出，不针对病因治疗临床预后不良。主要病因包括：肾上腺性、肾实质性、肾血管性、大血管疾病、与内分泌疾病和激素相关的各种疾病、睡眠呼吸暂停。【临床特征】1．肾血管性高血压的临床特征30岁以前或50岁以后突然发生中重度高血压；DBP＞120mmHg占90％，＞140mmHg占50％，SBP’＞200mmHg占75％；部分病例脐周或背部可闻及血管杂音；有动脉粥样硬化者合并难治性高血压；有胁腹部外伤史或肾外伤后出现高血压；单侧小肾；用转换酶抑制剂后出现肌酐升高或利尿剂出现严重低钾血症。2．肾实质性高血压的临床特征常有慢性肾脏病史，发病年龄较轻，高血压、水肿、尿检异常，肾功能不全则可产生相关症状，多伴贫血、血肌酐水平升高等，诊断并不困难。3．原发性醛固酮增多症的临床特征中重度高血压常规治疗效果欠佳；高血压合并低血钾，尤其是在使用袢利尿剂或噻嗪类利尿剂后；高血压患者伴有肌无力、嗜睡、周身不适、肌肉痉挛、多尿等低血钾症状；安体舒通治疗有效。4．嗜铬细胞瘤的临床特征(1)心血管系统①高血压。阵发性高血压型：血压骤升200～300／130～180mmHg，伴剧烈头痛、面色苍白、大汗淋漓、心动过速、胸痛、心律失常、焦虑、恐惧感、恶心、呕吐、视物模糊、甚至急性左心衰或脑血管意外；发作终止时，面色潮红、全身发热、流涎、瞳孔缩小。持续性高血压型：常伴阵发性血压升高。②低血压、休克。③心脏：心动过速、心室颤动、左心肥厚、心脏扩大、心力衰竭。(2)代谢紊乱①高浓度儿茶酚胺。②兴奋交感神经系统、基础代谢率增高，发热、消瘦。③肝糖原分解及胰岛素分泌受抑制，血糖升高。④脂肪分解加速，血脂异常。⑤促使血钾进入细胞内和肾素一醛固酮一排钾，低钾血症。(3)其他表现便秘、肠坏死、排尿诱发血压增高。(4)儿茶酚胺增多症包括：肾上腺嗜铬细胞瘤、肾上腺外的异位嗜铬细胞瘤以及肾上腺髓质增生3类。其病理生理改变和临床特征都与儿荼酚胺分泌过多有关。肾上腺髓质增生的临床特征与嗜铬细胞瘤相似。5.库欣综合征的临床特征具有典型的向心性肥胖、满月脸、水牛背、多血质外貌等特征，过夜皮质醇测定可较敏感确定皮质醇水平，诊断不难。亚临床库欣综合征能自主分泌糖皮质激素而没有典型的库欣综合征；有激素分泌过多的表现：体重增加(并不表现为肥胖)、高血压等；发病率要比典型库欣综合征高。6．继发性高血压的体检要点(1)测量四肢血压一脉搏大动脉炎、周围血管病。(2)血管杂音听诊脐周一锁骨区一颈区，肾动脉狭窄、主动脉缩窄、大动脉炎。(3)眼底检查小动脉硬化、恶性高血压。【辅助检查】1．高血压常规检查尿常规、血糖、血脂(Tc、LDL-c、TG),血钾、肌酐、尿酸、心电图、眼底检查。2．高血压相关血管活性物质的检查(1)血浆CA儿茶酚胺、肾上腺素、去甲肾上腺素。(2)血浆RAS血浆肾素活性、血管紧张素II、醛固酮。(3)血浆皮质醇(0a.m.、8a.m.、4p.m.)。(4)AGRA血清抗a一受体抗体、抗AT1，一受体抗体。3．影像／功能定位诊断(1)cT肾上腺断层扫描观察肾上腺增生或肿瘤；观察肾上腺形态、测量肾上腺实质平扫和动态增强cT值变化特征，诊断肾上腺增生或肿瘤。(2)CTA显像肾动脉及主动脉cTA显像，用于观察肾动脉狭窄及主动脉狭窄病变。(3)肾上腺EcT断层扫描观察肾上腺或异位嗜铬细胞瘤、肾上腺髓质增生。【诊断与鉴别诊断】肾上腺性高血压的诊断与定位诊断：1．原发性醛固酮增多症血钾、24h尿钾、肾素及醛固酮测定并盐水负荷试验、肾上腺cT检查。生理盐水负荷试验：2L盐水静滴4h，不能将醛固酮水平抑制到280pmoL／L以下为阳性。卡托普利抑制试验：口服开博通25mg，2h后不能将血醛固酮水平抑制到240pmoL／L以下为阳性。2．嗜铬细胞瘤／肾上腺髓质增生血3甲基肾上腺素或儿茶酚胺、24h尿3一甲氧基肾上腺素(MN)和3一甲氧基去甲肾上腺素(NMN)、肾上腺CT检查、”。131I—MIBC,-ECT全身扫描和”’131I-MIBG肾上腺ECT断层扫描。【治疗】1．肾上腺腺瘤或肾上腺结节样增生后腹腔镜微创治疗。2．肾动脉狭窄行介入治疗。3．药物针对性