急性冠脉综合征诊疗常规

急性冠脉综合征诊疗常规【概述】急性冠脉综合征(acutecoronarysyndmme)是代表冠状动脉粥样硬化病变程度不同的一组疾病，即粥样斑块破裂、冠脉痉挛引起非闭塞性或闭塞性血栓形成导致严重心脏缺血事件，包括：不稳定型心绞痛、非ST段抬高急性心肌梗死和ST段抬高急性心肌梗死。【临床表现】1．不稳定型心绞痛是介于稳定型心绞痛和急性心肌梗死之间的一组临床心绞痛综合征，冠脉血管内以斑块破裂、形成非闭塞性白色血栓病理改变为主。(1)初发劳力型心绞痛病程在2个月内新发生的心绞痛。(2)恶化劳力型心绞痛病情突然加重，表现胸痛发生次数增加，持续时间长，诱发心绞痛的活动阈值明显减低，加重一级至少达ccsc分级Ⅲ级，硝酸甘油缓解效果差，病程在2个月内。(3)静息心绞痛病程在1个月内，心绞痛发生在休息或安静状态，发生时间相对较长，硝酸甘油效果差。(4)梗死后心绞痛指AMI发病24h后至1个月内发生的心绞痛。2．急性心肌梗死(1)反映从慢性稳定型心绞痛到ST段抬高的心肌梗死的一个连续病理过程，冠脉血管内斑块破裂、形成非闭塞性白色血栓或闭塞性红色血栓病理改变，表现为心内膜下坏死(无Q波形成)和心脏透壁性坏死(有Q波形成)。(2)先兆半数以上的病人有乏力、胸部不适前驱症状，以新发心绞痛或原有心绞痛加重为多见，部分病人症状不明显。(3)疼痛多有诱因，程度较重，持续时间较长，可达数小时或数天不缓解，硝酸甘油疗效差，伴有烦躁、大汗和恐惧感。(4)全身症状可有发热、心动过速、血压升高、白细胞增加等。【辅助检查】1．心电图(1)不稳定型心绞痛患者绝大多数出现发作时暂时性ST段下移＞0.1mV，发作缓解后即恢复；部分出现发作时一过性T波倒置或原有倒置T波直立(假性正常化)。(2)非ST段抬高心肌梗死发作后ST段下移或T波倒置持续数小时或数天以上，并伴有ST—T逐渐恢复的动态改变，无Q波的形成。(3)ST段抬高心肌梗死发作后ST段抬高弓背向上，或胸前导联R波递增不良或消失，出现病理性Q波，持续数小时或数天后逐渐ST段回落并T波倒置呈“冠状T波”。部分病人发作后出现新发生的左束支阻滞或预激综合征图形。2．心肌标记物(1)肌红蛋白发病后1～4h即可升高达高峰，但特异性较低。(2)肌酸激酶(CK)和肌酸激酶同工酶(CK—MB)CK在AMI发生后4～8h内超过正常范围，CK—MB可在发病4h内升高，在2～3d内恢复正常，有较高特异性和敏感性。lO～14d，具有高度的特异性和敏感性。3．心脏超声显示梗死区域室壁变薄、节段性运动消失或矛盾运动、心脏大小及功能测定，尚可观察到心脏破裂、腱索或乳头肌断裂和室间隔穿孔等。4．冠状动脉造影可发现冠状动脉各分支血管狭窄性病变的程度和部位。病变多为偏心性斑块，边缘不规整或有破溃，能否发现血栓形成取决于进行冠脉造影的时间；冠脉狭窄程度约半数为严重病变或多支病变，约10％，的患者为正常结果。【诊断和鉴别诊断】1．诊断(1)有缺血性胸痛的发作。(2)心电图表现为ST段抬高或下移及T波倒置动态变化。(3)同时伴有心肌标记物升高和降低。2．鉴别诊断与急性心包炎、急性肺栓塞、急腹症、急性主动脉夹层等相鉴别。【治疗】1．监护和一般治疗(1)疑为急性冠脉综合征的病人均应收入监护室，立即作12～18导联心电图和心肌标记物、嚼服阿司匹林162～300mg，建立静脉通道，并监测血压、心率、心律和心功能变化。(2)休息急性期卧床休息1周。(3)吸氧最初几日间断或持续吸氧。(4)护理不宜饱餐，保持大便通畅，床上四肢活动逐渐过渡到床边活动，病情稳定后适当室内、室外活动。2)吗啡3～5mg缓慢静脉注射，5～10min可重复应用，总量不超过lO～15mg。也可选择皮下注射3～5mg＜／次。2．不稳定型心绞痛和非ST段抬高心肌梗死(1)危险分层根据患者症状、体征、心电图及血流动力学指标进行危险分层：1)低危组无合并症、血流动力学稳定、不伴有反复缺血发作者。2)中危组伴有持续胸痛或反复发作心绞痛者。3)高危组并发心源性休克、急性肺水肿或持续性低血压。(2)抗血栓治疗1)阿司匹林一旦出现症状立即首选阿司匹林150～300mg／d，3d后改为75～100mg维持治疗。介入治疗前2～3d即开始使用150～300mg／d，持续使用至介入支架置人1个月后，改为100mg/d长期服用。2)氯吡格雷对于阿司匹林过敏者，可给予氯吡格雷，首剂300mg，后改为75ms／d维持治疗。拟行支架置人者，均应术前至少6h在阿司匹林的基础上加用氯吡格雷，首剂300mg，后改为75mg/d维持治疗至少3个月，但要经常检查血常规，一旦出现白细胞或血小板减少应立即停药。3)血小板GPⅡb／Ⅲa受体拮抗剂对持续性缺血或有其他高危特征的病人准备行介入治疗或介入治疗术中发生慢血流或无再流现象者，应考虑使用替罗非班(tiroliban)O.4μg/(kg·min)，静脉滴注30min，随后O.1ug/(kg·min)，静脉滴注2～5d；同时普通肝素5000u，静脉注射，随后1000u／h静脉滴注。调整肝素剂量，使APTT控制在正常水平的1.5～2倍。4)抗凝血酶治疗A．对中高危未用肝素治疗的患者可静脉滴注普通肝素5000u，再以l000u／h静滴24～48h后，改为低分子肝素皮下注射，12h1次，3～5d。B．低分子肝素有更多的优势，急性期也可首选低分子肝素皮下注射3～5d。c．介入术中一般开始给予固定剂量的肝素7500～10000u，手术每延长lh应补加肝素2000u，保持ACT≥300s。介入术后继续l000u／h静滴24～48h后，改为低分子肝素皮下注射每12h1次，3～5d。(3)介入治疗：1)低危险度的患者可在病情稳定48h后，择期行冠状动脉造影和介入治疗。2)中、高危患者、心绞痛反复发作、药物效果不佳、或伴有血流动力学异常者应考虑紧急介入性治疗或CABG手术，合并心源性休克应先插入IABP，尽可能使血压稳定再行介入治疗。3．ST段抬高心肌梗死(1)溶栓治疗1)溶栓适应证:持续胸痛≥半小时，含硝酸甘油不缓解；相邻两个或更多导联ST段抬高在肢体导联＞0．1mV、胸导＞O.2mV；发病≤6h；若发病后6—12h，心电图ST段抬高明显伴有或不伴有严重胸痛者仍可溶栓；年龄＜75岁。2)溶栓禁忌证:①两周内有活动性出血(胃肠溃疡病、咯血)，近期内脏手术和不能压迫的血管穿刺史、有创性心肺复苏和外伤史。②溶栓前经治疗的血压仍≥180／1lOmmHg。③高度怀疑主动脉夹层者。④既往发生过出血性脑卒中，1年内发生过缺血性脑卒中或脑血管事件。⑤有出血性视网膜病史。⑥各种血液病、出血性疾病或出血倾向者。⑦严重的肝肾功能障碍或恶性肿瘤3)溶栓步骤即刻口服水溶性的阿司匹林O.3g，3～5d后改为75-100mg长期服用。溶栓前查血常规、血小板计数、出凝血时间、心肌标记物和18导联心电图。药物选择：A．尿激酶(UK)150万u加入100ml5％葡萄糖液或生理盐水中，静脉滴注，30min；12h后皮下注射低分子肝素，每12h1次。B．重组链激酶(rSK)150万u加入100ml5％葡萄糖液或生理盐水中，静脉滴注，60min；12h后皮下注射低分子肝素，每12h1次。c．重组组织纤溶酶原激活剂(rt-PA)先给普通肝素5000u静脉滴注，同时给予(下列一种方法)：①国际习用法：15mg，静脉注射，随后≤50mg在30min内静脉滴注，余下≤35mg在60min内静脉滴注，总量≤100mg。②国内试用法：8mg，静脉注射，42mg于90min内静脉滴注。总量50mg。rt—PA用完后即应用普通肝素700—1000u，静脉滴注，48h以后再改为皮下低分子肝素，每12h1次，3—5d。4)监测项目①症状和体征。②心电图：溶栓开始后3h内每半小时复查一次心电图，并胸壁导联定点固定标记。③发病后6、8、10、12、16、20h查cK、CK—MB。④用肝素者定期复查PT、APTT。5)评价冠脉再通的指征①直接指征90min冠造TIMI血流分级达Ⅱ、Ⅲ级者表明血管再通。②间接指征：如在溶栓后2h内有以下2条或以上(第B和c组合不能判断再通)，可临床考虑血管再通：A．胸痛突然减轻或消失。B．上抬的ST段迅速(30min内)回降＞50％，甚至回到等电位线。c．出现再灌注心律失常。D．CK或CK—MB酶峰值分别提前至16h和14h以内。6)溶栓的并发症①轻度、重度或危及生命的出血：皮肤黏膜出血、咯/呕血、颅内出血等。②再灌注性心律失常：部分可引起血流动力学异常、一过性低血压或过敏反应。(2)介入治疗(PcI)1)直接：PCI适应证ST段抬高和新出现左束支阻滞；ST段心肌梗死伴有心源性休克；适合再灌注治疗而有溶栓禁忌证者。应注意：发病12h以上不宜行PCI；不宜对非梗死相关的动脉行PCI；要由有经验者施行PCI手术。2)补救性PCI适应证溶栓后仍有明显胸痛、ST段抬高无明显降低者。3)择期PCI适应证溶栓成功者病情稳定7—10d的患者行冠造发现仍有残留狭窄病变者，可行．PCI治疗。(3)β受体阻滞剂除变异性心绞痛外，未曾服用β受体阻滞剂或现服β受体阻滞剂剂量不足者均应使用足量的B受体阻滞剂。(4)钙拮抗剂足量β受体阻滞剂使用后仍有症状者或不能耐受β受体阻滞剂者可加用钙拮抗剂。4．血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)或AT1