主动脉夹层诊疗常规

主动脉夹层诊疗常规【概述】主动脉夹层(aorticassection)是主动脉内膜破裂，血液渗人主动脉壁中层，形成的夹层血肿并沿着主动脉壁延伸剥离的严重心血管急症。【临床表现】1．突发剧烈疼痛(1)疼痛强度剧烈难以忍受，常伴有血管迷走神经兴奋表现(大汗淋漓、恶心呕吐和晕厥等)。(2)初始疼痛部位与夹层分离起始部位有关前胸部疼痛，多发生于近端夹层，而肩胛间区疼痛多见于远端的夹层，颈部、咽部、额或牙齿疼痛常提示夹层累及升主动脉或主动脉弓部。(3)疼痛部位呈游走性，提示主动脉夹层的范围在扩大。(4)疼痛常为持续性，若疼痛消失后又反复出现，应警惕夹层又继续扩展并有向外破裂的危险。2．高血压多数有高血压，常伴有休克外貌，焦虑不安、大汗淋漓、面色苍白、心率加速。低血压，常是夹层分离导致心包填塞、胸膜腔或腹膜腔破裂的结果。当夹层累及头臂血管时，则不能准确测定血压而出现假性低血压。3．夹层破裂或压迫症状夹层血肿压迫周围软组织，波及主动脉大分支，或破人邻近器官引起相应器官、系统损害。【辅助检查】1．实验室检查常规的化验检查对主动脉夹层的诊断无特殊意义，只能用于排除其他诊断的可能性。2．心电图主动脉夹层本身无特异性心电图改变。(1)高血压者，可有左室肥大及劳损。(2)冠状动脉受累时，可出现心肌缺血或心肌梗死心电图改变。(3)心包积血时，可出现急性心包炎的心电图改变。3．胸部x线平片x线平片应作为主动脉疾患的诊断常规。(1)纵隔影增宽、主动脉增宽延长、主动脉外形不规则，有局部隆起。(2)主动脉内膜可见钙化影，由此可准确测量主动脉壁的厚度为10mm时提示可能有夹层，若＞10mm即可考虑为夹层。(3)与发病前胸片比较，或发病后有一系列胸片追踪观察主动脉宽度，则更具有意义。4.超声心动图及多普勒二维超声心动图对诊断升主动脉夹层具有重要临床价值。(1)对主动脉根部扩张、动脉内分离的内膜片摆动征、主动脉夹层形成的主动脉真假双腔征、主动脉夹层分型、破口定位、假腔中有无血栓、主动脉瓣返流及左室功能测定、心包积血、胸腔积血等非常可靠。(2)对局限性主动脉夹层或降主动脉夹层诊断方面的应用受到限制，假阳性率也相对较高。(3)经食道超声心动图(TEE)检查，使胸主动脉的探查盲区降低到最小范围，可观察夹层真假腔内血流情况、破口定位及附壁血栓等，诊断符合率可达100％，但检查风险相对较高。5．计算机断层扫描(CT)和cT血管造影(CTA)(1)CT可见撕裂的内膜垂直片将主动脉夹层分为真、假两腔及血栓形成，对降主动脉夹层准确性高，但对主动脉升弓段夹层，由于动脉扭曲，可产生假阳性或假阴性。(2)CTA可显示主动脉夹层真、假两腔全貌和血栓形成，夹层与血管分支及其供应脏器关系，可直接用于介入或手术前状况评价。6．磁共振成像(MRI)(1)横轴位、矢状位、冠状位及左前斜位等多方位、多参数成像，直接显示主动脉夹层真、假腔、内膜撕裂的位置以及病变与主动脉分支的关系。(2)不能用于装有起搏器和带有人工关节、钢针等金属物的病人。【诊断与鉴别诊断】1．诊断根据影像学显示主动脉受累的范围和程度，有3种主要的分类法进行诊断：(1)DeBakey分类法I型，夹层起始升主动脉，并越过升主动脉弓而至降主动脉；Ⅱ型，夹层起始并局限于升主动脉；Ⅲ型，夹层起始于降主动脉左锁骨下动脉开口远端并可延伸至膈下腹主动脉。(2)Daily和Miller分类法A型，即所有的近端主动脉夹层以及那些远端有夹层但逆向延伸累及弓部和升主动脉者(包括De—BakeyI型和Ⅱ型)；B型，即夹层仅在左锁骨下动脉开口远端以下的部位而未累及近端者。(3)解剖学类型“近端”主动脉夹层(DeBakeyI型和Ⅱ型或A型)；“远端”主动脉夹层(DeBakeyⅢ型或B型)。2．鉴别诊断(1)缺血性胸痛心绞痛、心肌梗死。(2)高血压病、高血压危象。(3)消化道疾病胆囊炎胆石症、胰腺炎。(4)泌尿道疾病肾结石肾绞痛。【治疗】1．早期急症治疗内科药物治疗主要侧重两个方面：①降低收缩压；②降低左室射血速度(dp／dt)，减轻疼痛，防止夹层继续撕裂。(1)所有高度怀疑主动脉夹层的病人均应立即收入急症监护病房，监测血压、心率、尿量，必要时还需监测中心静脉压、肺小动脉楔嵌压和心输出量。(2)及时把收缩压降至100～110mmHg或降至能足够维持诸如心、脑、肾等重要器官灌注量的低水平。(3)无论是否有收缩期高血压或疼痛均应给予β阻滞剂，使心率控制在60一75次／min，以减低动脉dp／dt。(4)静脉注射药物选择1)硝普钠可50～100mg加入5％葡萄糖500ml，开始以20μg／min速度滴注，根据血压反应调整剂量，最大剂量可达800μg/min，一般使用时间不超过48h。(5)口服药物选择以兼备负性肌力作用和降压作用的药物为宜。3．介入治疗适应证：DeBakey分类法Ⅲ型主动脉夹层。4．外科治疗(1)适应证①急性近端夹层。②急性远端夹层伴有下列并发症时：重要脏器的进行性损害；夹层破裂或濒于破裂(囊性动脉瘤