危重病人管理与产科重症感染课件

危重病人管理与

产科重症感染湘潭市中心医院付林一、危重病人管理会诊1.团队建设2.成员素质3.急诊诊断4.危急值5.重症治疗6.特殊医患关系7.

美国收入ICU病人400万人/年，我国378万人/年，美国人口为我国的1/4。我国ICU常规设床3-5%，按三甲最高要求为8%，可见仍有巨大缺口，按现代综合医院的需要，应为20-30%。我市综合医院都建了ICU病房，但发展不平衡。缺综合素质高的学科带头人。重症医学科收治病人现状

（一）会诊会诊级别：高级别会诊：省级、卫生部专家。院内会诊：业务院长、医务科长、护理部主任、本科室主任、护士长、重症医学科主任、相关专业主任、放射科主任、临床药学主任等。

（一）会诊会诊总结：业务院长综合各专科专家意见，对该疾病有明确诊断、治疗措施和预后判断。科主任：1、根据会诊意见实施治疗方案，每小时、数小时或每天进行评估，若未达到预期效果或出现新问题要及时调整或修正原方案。2、根据病情变化及时向业务院长或医务科长报告。

（一）会诊成立特医特护小组：由临床经验丰富的医生、护士承担。必须时刻掌握、记录病人病情发展和变化，观察治疗效果。以便上级医师及时评估、调整或修正治疗方案。

（二）团队建设团队：全科医、护人员。精英组：5人组（2名医护、3名护士）科学、有效

（二）团队建设团队组成：管理者（核心人）、专科医师、专科护士、实验室检验师、呼吸治疗师、营养治疗师、药师、康复治疗师组成。

制定共同的奋斗目标、团结协助、合理分工、科学培训考核。

（二）团队建设团队实力：

一位病人的抢救成功不能真正体现一个医院的水平，整个团队在任何时候都能够达到同样的水平才是实力，才是硬道理。

（三）成员素质知识：基础知识、专科知识、临床指南、各种理论培训技能：ICU10大技术模拟抢救：大多数医院缺乏。模拟抢救靠听课是无法解决的，一定要通过模拟真实的事件反复演练才可以达到。

（三）成员素质职业倦怠：没有工作热情、玩世不恭、抱怨、个人成就感不高。主要是压力因素造成：繁重的医疗任务、超长的工作时间以及热情疲劳。ICU医生和急救护士排名第一、妇产科医生排第三。结果：调离岗位、改行、辞职甚至自杀解决办法：努力提高待遇，制定个人进步目标

（四）急诊诊断

10-20%来急诊科就诊的患者是真正存在紧急问题，但必须假设每一位来急诊的患者都存在紧急情况，威胁生命的问题在哪？

头痛、高血压

急性脑血管病胸痛急性心梗、主动脉夹层腹痛胃肠穿孔、急性胰腺炎、宫外孕（女性）降阶梯诊断法

（四）急诊诊断妇产科医生能否借鉴呢？

产科发热

脓毒症产科呼吸困难肺栓塞产科出血休克、DIC等降阶梯诊断法

（五）危急值

项目低于此值高于此值患者检验值单位钾3.06.0mmol/L钙1.53.5mmol/L葡萄糖2.827.8mmol/L血气分析PH≤7.000PH≥7.000

即检

即报白细胞计数2.030.0×109/L血小板计数30×109/L凝血酶原时间30秒（s）部分活化凝血活酶100秒（s）国际标准比值4.00

（六）重症治疗

ICU：严格按照治疗原则、临床路径、治疗指南

病理产科：处理原发病、综合治疗、各个击破。1、产科出血：首先处理产科问题，注意是否彻底，同时给予输血、液体复苏，防止休克及DIC。2、产科感染：首先处理产科问题，感染引发脓毒症者采取降阶梯治疗，选择强有力的抗生素（如泰能或美平），防止感染性休克、DIC、急性肾衰导致MODS.

（七）特殊医患关系亲人、同事、朋友如何处理？小结1、会诊有时效性：其解决的是疾病已经发生并产生损害部分，不代表以后或将来，如把一次的会诊指导全局，那结局是可怕的！2、团队建设是取得胜利之本。3、精英组关键时刻发挥作用，我市产科精英组为最好证明。二、产科重症感染

指南制订背景1.

流行病学2.

相关概念3.

指南的主要建议4.拯救脓毒症运动（SSC):拟通过系列活动，包括向公众和专业人士普及和宣传脓毒症的相关知识，提高公众对脓毒症的关注度，以及编写临床处理指南等活动，力争达到5年内使严重脓毒症和感染性休克的病死率至少降低25%。在近年来新出现的临床证据基础上，通过对2004及2008指南成功经验的总结，于2012年年初发表了指南的更新版。

（一）指南制订背景（二）流行病学

严重脓毒症和感染性休克的发病率和死亡率居高不下，并呈现逐年增高的趋势，每年全球患病人数高达数百万，其中至少有1/4的患者最终不治而死亡，因此，对人类的健康构成了重大威胁。产科感染产科因素：死胎产科合并感染：尿路感染、肺炎、阑尾炎、急性胰腺炎等。（三）相关概念SIRS诊断：体温＞38℃or＜36℃

心率＞90次/分呼吸＞20次/分或PCO2＜4.25Kpa

白细胞计数＞12×109/L或者＜4×109/L或者不成熟的中性粒细胞数＞10%具有以上二项以上即可诊断为SIRS（三）相关概念

脓毒症：由于微生物或其他病原体侵入人体而诱发的过度激烈全身炎症反应，并对组织具有损伤的病理生理过程及一组临床表现。若感染导致了急性器官功能障碍，则为严重脓毒症；

严重脓毒症：指脓毒症伴有器官功能障碍或组织灌注不良

组织灌注不良：脓毒性休克、乳酸升高或少尿

脓毒性休克：充分液体复苏后仍持续低血压Septicshock脓毒性休克Multipleorgandysfunctionsyndrome(MODS)多器官功能障碍Severesepsis

严重脓毒症Sepsis脓毒症Systemicinflammatoryresponsesyndrome(SIRS)系统性炎症反应综合征Bacteremia(fungemia)菌血症SepsisSyndrome死亡率（四）主要建议

1、复苏（1）初始复苏：对于感染性休克，应尽早识别患者的组织低灌注并尽快转入ICU，在复苏的第一个6小时，复苏目标为：CVP8-12mmHg，MAP≥65mmHg，尿量≥0.5ml/kg/h，ScvO2≥70%或SvO2≥65%；（2）血乳酸≥4mmol/L是组织低灌注的表现，应尽快通过目标复苏使血乳酸下降至正常值；（3）第一个6小时液体复苏时，应不断评估复苏目标，并通过输注红细胞悬液使HCT达到30%，以及（或）给予多巴酚丁胺（最大值20ug/kg/min），以利于达到复苏目标。（四）主要建议

2、诊断（1）应在抗生素前，进行细菌学标本的采集，并尽可能在45分钟内完成；血培养至少为双份，分别来自于经皮穿刺抽取的外周血，以及置入血管的导管（除非导管留置时间<48h）；（2）标本来源包括：尿、脑脊液、脑脊液、伤口、呼吸道分泌物或其他体液，采集标本不应影响抗生素的开始使用时间；（3）推荐使用G实验和GM实验进行真菌感染的诊断；（4）尽可能及早进行影像学检查以确定感染部位，如果病人不宜外出检查或不能接受侵入性操作，可行床边超声检查明确诊断。（四）主要建议

3、抗生素治疗（1）应在一小时内静脉使用抗生素进行抗感染治疗；（2）应联合药物进行经验性抗感染治疗，尽可能覆盖病原微生物；（3）每日评估抗感染治疗效果，一旦获得病原微生物证据，应降阶梯治疗，以优化抗生素治疗方案，避免耐药，减少毒性，降低费用；（4）疗程一般7-10天，如果患者病情改善缓慢，可延长用药时间；（5）抗病毒治疗目标是越早越好，并通过PCR或病毒培养获得证据。

感染的预防：建议SOD或SDD以减少VAP的发生。0–30′休克出现到第一次抗生素应用的时间（小时）100806040200病死率(%)30′–1h1–22–33–44–55–66–99–1212–2424–36>360–30′休克出现到第一次抗生素应用的时间（小时）100806040200病死率(%)30′–1h1–22–33–44–55–66–99–1212–2424–36>360–30′休克出现到第一次抗生素应用的时间（小时）100806040200病死率(%)30′–1h1–22–33–44–55–66–99–1212–2424–36>360–30′休克出现到第一次抗生素应用的时间（小时）100806040200病死率(%)30′–1h1–22–33–44–55–66–99–1212–2424–36>36恰当抗生素开始治疗时间与病死率MarinH.Kollef,LeeE.Morrow,MichaelS.Niederman,etal.Chest2006;129;1210-1218无法确诊单一病原菌或怀疑混合感染时，碳青霉烯整体敏感率高肖永红.王进等.天津科学技术出版社.2008:24-27大肠埃希菌(n=20987)肺炎克雷伯菌(n=10533)阴沟肠杆菌(n=4157)铜绿假单胞菌(n=13720)鲍曼不动杆菌(n=7613)碳青霉烯99.599.198.864.375.3氨苄西林/舒巴坦26.344.315.6——哌拉西林/他唑巴坦81.270.263.767.541.0头孢呋辛34.549.725.5——头孢曲松39.252.932.9——头孢他啶74.372.053.663.938.8头孢哌酮/舒巴坦80.378.169.558.467.6头孢吡肟61.373.767.964.443.0卫生部全国细菌耐药监测(Mohnarin)2006-2007年度报告(敏感率%)sepsis致病菌分布趋势（美国）0225,000150,00075,00025,000

5,0001,00015,00079818385898791939597992001

No.ofCasesofsepsis

**********************+*********************+++++++++++++++++++++Martinetal.NEJM(2003)348;1546-1554225,000150,00075,000革兰阳性菌革兰阴性菌真菌****************+++++++++++++++碳青霉烯的特点所有碳青霉烯类的共性是：

●广谱和强大的抗菌活性（Ｇ+、Ｇ-和厌氧菌）；●迅速杀菌和减少内毒素的释放；●对临床常见β内酰胺酶（ESBL、AmpC、SSPL）的水解作用高度稳定；●对嗜麦芽窄食单胞菌、黄杆菌耐药；●对碳青霉烯类耐药的肠杆菌极罕见；●肠杆菌发生耐药性选择的危险极小；●接种反应极小；●临床疗效很好；●安全性和耐受性很好。

（四）主要建议

4、液体治疗（1）首选晶体液进行液体复苏；（2）可加用白蛋白进行液体复苏；（3）建议不用MW>200和/或取代基>0.4的羟乙基淀粉；（4）初始液体复苏量≥1000ml晶体液，至少在第4-6个小时内补充30ml/kg液体量；（5）液体复苏中可进行容量负荷试验，监测指标包括：脉压、SVV、CO、动脉压及心率的变化。（四）主要建议

5、血管活性药物（1）首选去甲肾上腺素；（2）以肾上腺素为优先替代选择（加用或代替）；（3）可使用血管加压素(0.03u/min)；（4）多巴胺，仅限于心律失常风险极低、心输出量低下或心率慢的患者。

正性肌力药：心功能不全或补液后依然存在低灌注时可加用多巴酚丁胺。（四）主要建议

6、皮质醇激素（1）提议对感染性休克成人患者，若充分液体复苏和缩血管治疗可恢复血流动力学稳定，不用皮质醇激素；若不能恢复稳定，则建议给予氢化可的松200mg/日静脉持续输注。（2）不建议使用ACTH刺激试验来判断感染性休克患者的皮质功能，以决定是否需使用氢化可的松；（3）建议使用氢化可的松的感染性休克病人不加用氟氢可的松；（4）建议当血管活性药物撤离时，停用激素；（5）建议激素不使用于严重脓毒症无休克的患者。（四）主要建议

7、血制品的输注（1）一旦消除组织低灌注，且没有削弱组织灌注的情况，如心肌缺血(或其他相关心脏病)、严重低氧血症、急性出血或乳酸性酸中毒，建议有必要输注红细胞使Hb≥70g/L。（2）建议新鲜冰冻血浆仅用于出血或计划进行侵入性操作时，不仅仅为纠正实验室凝血指标紊乱而使用；（3）反对对感染性休克、严重脓毒症患者进行抗凝治疗；（4）不建议对严重脓毒症、感染性休克患者静脉应用丙种球蛋白；（5）不建议使用EPO作为严重脓毒症贫血患者的治疗策略。（四）主要建议

8、感染引起ARDS的机械通气（1）建议对ARDS患者的潮气量目标是6ml/kg，而根据患者的呼吸驱动和需求、兼顾平台压前提下可有例外；（2）ARDS患者机械通气时的平台压≤30cmH2O；（3）建议ARDS患者可有允许性高碳酸血症；（4）建议使用最低PEEP来避免肺泡在呼气末塌陷；（5）建议患者低氧血症时，应根据FiO2调整PEEP水平；（6）对于顽固性低氧血症患者，推荐肺复张；（四）主要建议

8、感染引起ARDS的机械通气（7）建议对采用肺复张后仍氧合指数<100的ARDS患者时，可进行俯卧位通气；（8）建议床头抬高30-45°；（9）建议无创通气用于少数轻度低氧血症的ARDS患者；（10）建议机械通气患者制定脱机流程，有规律的进行自主呼吸试验评估脱机的可能；（11）反对对ARDS患者常规放置肺动脉导管；（12）对于ALI患者无低灌注时，进行保守的液体输注策略。（四）主要建议

9、镇静、镇痛和肌松（1）建议脓毒症机械通气患者应最低剂量进行持续或间断镇静，并逐渐调整剂量至镇静目标；（2）无ARDS的脓毒症患者应避免肌松剂的使用，如果患者必须要使用肌松剂，应间断静脉推注，持续输注时应监测镇静、肌松程度；（3）对于严重脓毒症导致ARDS的患者，可早期短程使用肌松剂，疗程不超过48h。（四）主要建议

10、血糖控制（1）根据本地特点制定可行的程序化血糖控制策略。（2）当连续两次血糖测定>180mg/dL时，使用胰岛素进行血糖控制，目标血糖控制于110-180mg/dL之间；（3）接受胰岛素血糖控制的患者应每1-2h监测血糖，直至血糖值和胰岛素