腹水的鉴别诊断

关于腹水的鉴别诊断第1页，讲稿共37页，2023年5月2日，星期三

★腹水的确定正常腹腔内有少量液体，一般不超过200ml，超过此量称为腹水。腹水超过1000ml可引起移动性浊音。少量腹水易经B超检查才能发现。第2页，讲稿共37页，2023年5月2日，星期三★腹水的分类1.漏出性腹水2.渗出性腹水3.乳糜性腹水4.血性腹水第3页，讲稿共37页，2023年5月2日，星期三★漏出性腹水外观：黄色或黄绿色，多透明比重：<1.018蛋白：<25g/L,不自凝

Rivalta试验：阴性细胞计数：<100/mm3第4页，讲稿共37页，2023年5月2日，星期三★渗出性腹水外观：可呈不同颜色，浑浊比重：>1.018蛋白：>25g/L，能自凝Rivalta试验：阳性细胞计数：>500/mm3第5页，讲稿共37页，2023年5月2日，星期三★乳糜性腹水外观：乳白色pH:7.4左右比重:1.012-1.021静置后分层：上层呈乳糜状，中间如水样，下层为白色沉淀乙醚反应：加乙醚于乳糜腹水中，振荡和匀之，静置片刻，乳糜即溶于醚层中，腹水变清苏丹III染色：呈红色第6页，讲稿共37页，2023年5月2日，星期三

★血性腹水

腹水呈鲜红色或暗红色第7页，讲稿共37页，2023年5月2日，星期三★漏出性腹水的常见病因1、肝源性：肝硬化、重症肝炎2、心源性：充血性心力衰竭、缩窄性心包炎3、肾源性：肾病综合症、肾功能不全4、其它：营养不良、粘液性水肿、静脉阻塞第8页，讲稿共37页，2023年5月2日，星期三★渗出性腹水的常见病因1、腹膜炎症（1）结核性胸膜炎（2）其它类型腹膜炎：自发性细菌性腹膜炎、继发性腹膜炎、急性胰腺炎伴发腹膜炎、SLE伴发腹膜炎、嗜酸细胞性腹膜炎2、腹膜转移癌

常由胃、肝、胰、卵巢等脏器的癌播散所致第9页，讲稿共37页，2023年5月2日，星期三

★乳糜性腹水的常见病因1.丝虫病2.肿瘤3.淋巴结结核4.外伤或手术第10页，讲稿共37页，2023年5月2日，星期三

腹水鉴别诊断生化放免检查第11页，讲稿共37页，2023年5月2日，星期三★血性腹水的常见病因1、肝病：肝硬化、肝癌结节破裂、肝外伤性破裂、急性门静脉血栓形成2、肝外疾病：宫外孕、黄体破裂、自发性或创伤性脾破裂、急性出血坏死性胰腺炎、肿瘤性腹水、结核性腹膜炎、Meigs综合征

第12页，讲稿共37页，2023年5月2日，星期三一、鉴别肿瘤性腹水与非结核性良性腹水的指标第13页，讲稿共37页，2023年5月2日，星期三

1、总胆固醇(Ch)：Jungst等报道以>48mg/dl（1.22mmol/L）为阳性，90%肿瘤性腹水为阳性，而良性均阴性。我们研究资料：88.9%肿瘤性腹水，100%结核性腹水>40mg/dl（1.02mmol/L），而非结核性良性腹水均低于此值。第14页，讲稿共37页，2023年5月2日，星期三

2、纤维结合蛋白(Fn)：结核性、肿瘤性腹水常常>75mg/L，而良性腹水多<75mg/L。第15页，讲稿共37页，2023年5月2日，星期三3、甘氨酰脯氨酸二肽氨基肽酶(GPDA)：以35u为界值。结核性和肿瘤性腹水阳性率分别为100%和86.1%，而非结核性良性腹水阳性率仅9.1%。第16页，讲稿共37页，2023年5月2日，星期三4、芳香基酰胺酶（AAD）：界值15u/ml。对肿瘤性腹水诊断敏感性、特异性分别为89.7%和96.7%，但无法鉴别结核性与肿瘤性腹水。第17页，讲稿共37页，2023年5月2日，星期三

二、

鉴别良、恶性腹水的指标1、CEA：如腹水/血清CEA>2或腹水CEA超过15ug/ml对肿瘤性腹水有诊断价值，升高幅度越高诊断可靠性越大。2、糖抗原系列：包括CA50，CA125、CA19-9等等。如果腹水CA水平明显升高，提示肿瘤性腹水，但需排除结核性腹膜炎可能（尤其是CA125)。

第18页，讲稿共37页，2023年5月2日，星期三三、

鉴别结核与非结核性腹水的指标

腺苷脱氨酶（ADA）：>30u提示结核性，>40u基本可确诊结核性。ADA对结核性腹水诊断特异性较高，但敏感性不太高，大约60%～70%。第19页，讲稿共37页，2023年5月2日，星期三四、感染性与非感染性腹水的鉴别项目感染性腹水非感染性腹水血清-腹水白蛋白梯度11g/L>11g/L白细胞及分类>750/mm3N>50%<300/mm3N<50%腹水pH值7.25±0.067.47±0.07乳酸盐测定337.9±42mg/L111.3±79mg/L鲎试验阳性率>75%<15%细菌涂片培养阳性率>20%~50%均为阴性第20页，讲稿共37页，2023年5月2日，星期三

腹水鉴别诊断的其他手段第21页，讲稿共37页，2023年5月2日，星期三1、细菌学检查：怀疑细菌感染时可作细菌培养，但其阳性率不太高，时间长。第22页，讲稿共37页，2023年5月2日，星期三2、细胞学检查：约50%左右肿瘤性腹水可找到肿瘤细胞，注意点：取样要多，送检要及时，检查者要有经验。第23页，讲稿共37页，2023年5月2日，星期三3、腹腔镜：可观察腹膜脏器情况，可疑病变处腹膜活检，有确诊价值。第24页，讲稿共37页，2023年5月2日，星期三腹水抽取腹水化验检查漏出性渗出性血性乳糜性第25页，讲稿共37页，2023年5月2日，星期三漏出性腹水心、肝、肾脏器检查明确病因诊断未能明确诊断血管造影检查白蛋白检测甲状腺功能检测了解有无静脉阻塞营养不良及粘液性水肿第26页，讲稿共37页，2023年5月2日，星期三渗出性腹水脱落细胞阳性阴性肿瘤性腹水Ch、Fn、AAD、GPDA不高升高非结核性进一步检查良性腹水（如：SBP）第27页，讲稿共37页，2023年5月2日，星期三Ch、Fn、AAD、GPDA升高AAB超、胃镜CEA、CA不明确明确诊断ADAADA不高ADA升高ADA不高CEA、CA不高CEA、CA不高CEA、CA升高腹腔镜活检结核性腹水肿瘤性腹水第28页，讲稿共37页，2023年5月2日，星期三血性B超（肝、脾、胰、子宫及附件）明确病因诊断未能明确诊断同渗出性腹水检查第29页，讲稿共37页，2023年5月2日，星期三乳糜性了解手术、外伤史，作丝虫病相关检查明确病因诊断未能明确诊断同渗出性腹水检查第30页，讲稿共37页，2023年5月2日，星期三胸腹水诊疗中值得注意的二个问题第31页，讲稿共37页，2023年5月2日，星期三CA-125不是恶性肿瘤特异性指标第32页，讲稿共37页，2023年5月2日，星期三Masetal.报告了对10例结核性腹膜炎患者血清CA-125的研究结果如下：治疗前475.8±106.2U/ml治疗４月后20.8±5.18U/mlDig.LiverDis.2000;32:595-597第33页，讲稿共37页，2023年5月2日，星期三Dunnetal.报告１例46岁女性患者，发现盆腔有一3.01.8cm的肿块，伴有右侧胸腔积液，查胸水CA-125为254U/ml。手术证实肿块为平滑肌瘤伴局部透明、水肿变性。术后４月胸水完全消失。Obstet.Gynecol.1998;92:648-649第34页，讲稿共37页，2023年5月2日，星期三Zuckerman等对170例慢性肝病患者血清和腹水CA-125进行了研究，发现47例伴有腹水的患者中有46例(97.8%)血清CA-125升高(mean321+/-283U/ml)，而123例无腹水的肝病患者中仅有9例(7.3%)CA-125升高（mean13+/-15U/ml).提示肝硬化腹水患者常伴有血清CA-125的升高。在31例肝硬化腹水中CA-125浓度为624+/-397U/ml，高于同患者的血清CA-125水平。

AmJGastroenterol1999Jun;9