麻醉专业培训-人工心脏起搏器与麻醉

人工心脏起搏器

12012-3-26 22012-3-26 3起搏系统的构成•

脉冲发生器•

起搏电极导线•

阳极和阴极组成一对电偶，单极起搏时其阳极为起搏器外壳（接触人体），阴极为接触心肌。•

电回路（脉冲发生器 心脏）2012-3-26 4起搏器脉冲发生器2012-3-26 52012-3-26 62012-3-26 7单极起搏导线（右心室）•

单极（-）至心肌•

2012-3-26 8电流通过体液、组织返回至起搏器脉冲发生器外壳（+）经皮心脏起搏2012-3-26 9心外膜心脏起搏2012-3-26 102012-3-26 11一般认为不需要安装起搏器•

无症状的Ⅰ度AVB。•

发生于His束以上的Ⅱ度Ⅰ型AVB。•

窦性心动过缓≥50bpm者。•

可以自行恢复且不会再发生的AVB（如药物中毒性、Lyme氏病、一过性迷走神经亢进或无论有/无症状的睡眠呼吸暂停综合征导致的低氧）。2012-3-26 12心房起搏2012-3-26 13心房起搏•

心房起搏信号后有P波2012-3-26 14心室起搏2012-3-26 15心房心室顺序起搏2012-3-26 16心房心室顺序起搏•

心房起搏•

等待“P-R间期”，心室充盈•

心室起搏•

优点：提高心排出量约20%-40%•

缺点：如果信号太强，可能影响心室起搏。2012-3-26 17心房、左右心室起搏心衰使左右心室同步2012-3-26 183-字母NBG

起搏器编码

第一字母：起搏部位

V

--

Ventricle

A

--

Atrium

D

--

Dual

(A

&

V)

O

--

None2012-3-26 193-字母NBG

起搏器编码

第二字母：感知部位

V

--

Ventricle

A

--

Atrium

D

--

Dual

(A

&

V)

O

--

None2012-3-26 203-字母NBG

起搏器编码第三字母：感知后的反应

T

–

Triggers

pacing

I

--

Inhibits

Pacing

D

--

Dual

O

--

None2012-3-26 215-字母起搏器编码第四字母：程序调控P

–

可编程序改变心率和心排

M

–

多程序心率、心排、感知

C

–

可远程调控R

–

心率自动适应

O

–

无2012-3-26 225-字母起搏器编码第五字母：抗心律失常

P

–

起搏(抗心律失常)

S

–

放电D

-

Dual

(P

and

S)

O

–

无2012-3-26 23常见3-字母编码起搏AAI--心房起搏，心房感知，感知后抑制放电。VVI--心房起搏，心房感知，感知后抑制放电。DDD--心房/心室顺序起搏，心房/心室感知，感知后抑制/触发放电。AOO--心房起搏，没有感知。2012-3-26 24起搏器的使用问题&办法2012-3-26 25使用起搏器可能产生的问题•

放电感•

电极脱落•

去除电极可能产生的问题出血（心包填塞、血胸）心律失常•

电池、接头、起搏器本身2012-3-26 26使用起搏器可能产生的问题•

心房未能带动起搏•

心室未能带动起搏•

心房感知失败•

心室感知失败及后果•

过度感知及处理办法2012-3-26 27起搏器的设定2012-3-26 28刺激阈值•

引起心脏收缩（捕获心脏）的最小电流•

设定起搏心率比病人自身心率快10ppm，此时脉冲（generator）指示灯随每次起搏器放电闪烁一次，而感知（sense)指示灯停止闪烁（完全没有自身节律）。2012-3-26 29刺激阈值•

降低起搏电流mA，至不能起搏（捕获失败）•

增加起搏电流(mA)，至重新捕获(threshold

capture)，此电流强度即为捕获阈•

设定起搏电流为2倍的捕获阈，如捕获阈为5mA，起搏电流则为10mA2012-3-26 30感知阈值•

能被目前已经安装的起搏器感知到的心脏活动所产生的最大的电压。•

将起搏器设定比病人自身心率慢10ppm，此时完全表现为病人自身节律，起搏器停止产生脉冲，正常每次脉冲闪烁一次指示灯停止闪烁。起搏器仅表现为感知，指示灯随病人心跳自身节律闪烁。2012-3-26 31感知阈值•

感知电压降低（敏感度↑）至最敏感(0.4mV)•

升高感知电压(↑mV)，降低感知敏感度，其感知的指示灯停止闪烁（感知不到心脏的电活动）•

渐降低感知电压(↓mV)

，敏感度↑至重新感知（指示灯重新闪亮），此电压为感知阈值•

将感知电压设定为感知阈值的1/22012-3-26 32心房心室起搏/感知

起搏通常以电流mA(milliamperes)表示心房起搏通常

5

mA心室起搏通常8-10

mA

房室起搏间隙符合正常的P-R间隙

感知通常以电压mV(millivolts)表示心房感知通常0.4mV心室感知通常2.0mV2012-3-26 33起搏心率•

设定在生理心率通常在60-100bpm。•

在设定了起搏心率后，房室起搏间隙、心率上限.相应自动设定

。心率上限=起搏心率+30bpm2012-3-26 34安装起搏器病人麻醉2012-3-26 35术前评估及准备•

术前请心内科评估，确认工作正常。•

在大手术、手术距起搏器25cm、近期需要更换电池，请先更换。•

确认开始起搏频率。•

有通气调频、运动调频模式，关闭此模式。•

AICD，关闭除颤功能(电刀触发放电）。2012-3-26 362012-3-26 37安装起搏器手术病人的麻醉•

小心经（股）静脉临时起搏器搬动病人时戳穿心脏。•

用动脉、脉搏氧波形监测心脏工作。•

肌松药非去极化肌松药为宜，去极化肌松药会引起肌颤及电解质改变。2012-3-26 38起搏器与电刀•

1984-1997，FDA报告456起搏器不良事件，255例与电刀有关。•

有人报告：全髋置换，单极电刀，VVI，起搏器完全停止了工作，电刀停止使用后也不能恢复工作，被迫心脏按压，使用肾上腺素、异丙肾上腺素维持循环。2012-3-26 39起搏器与电刀2012-3-26 402012-3-26 负极板电刀电流

41电刀干扰起搏器工作的处理办法•

关闭起搏器，化学起搏、或改成VOO（缺点是，当心脏自身心率增快时，引起起搏器—心脏竞争），可以使用β受体阻断剂。•

停止使用电刀。•

双极电刀稍安全，仍可能产生电磁干扰。2012-3-26 422012-3-26 432012-3-26 电刀电流

44起搏器与电刀•

安装起搏器病人，电刀输出功率要求最小，使用时间最短,尽可能远离起搏装置。•

单极电刀的电极板多放在大腿上,要远离起搏器,与皮肤的接触要好。•

单极电刀：单纯切“cut”比凝“coag”或混合“blend”好。2012-3-26 45起搏器与电刀•

电刀的电极板（pad）与切口形成的回路不要跨

过起搏器及其连接线（尽量使电刀电流远离起搏

回路）。•

电刀感知致停止起搏或心动地速，尽可能恢复起

搏器程序。•

有人报告：电刀刺激心脏起搏电极，引发了室颤。2012-3-26 46ECT•

1999-2005年•

10例安装了心脏起搏的病人•

147次

电休克治疗•

146次完全安全，1次不详•

作者结论：包括安装了调频起搏器的病人，ECT是安全的。2012-3-26 47神经刺激器•

使用神经刺激器，•

起搏器不工作•

改用低频神经刺激(0.5Hz)后，很少部分起搏器心律被抑制。2012-3-26 48调频起搏器•

新型调频起搏器随呼吸频率、潮气量及震动改变可以增加起搏频率，俯卧位压迫、骨科锤击、电锯甚至颠簸一下均可能触发心动过速。•

乙托咪酯的肌阵挛引发起搏频率增加的报告。2012-3-26 49调频起搏器•

安装了VVI呼吸调频起搏器的骨科手术病人•

恢复室ECG呈现出140bpm的室性心动过速，虽一度心率降至70bpm，很快又出现140bpm的起搏心率。•

经过会诊确定，估计是由于监护仪干扰调频所致。2012-3-26 50调频起搏器•

调频起搏器病人。•

在急诊室室速，反复电除颤和胺碘酮。•

发现：监护仪和起搏器相互干扰所致，将起搏器改成非调频模式后恢复正常。2012-3-26 51调频起搏器•

rate-adaptive

起搏器的病人•

接上监护仪•

病人呈现心动过速（140bpm）结果误以为室性心动过速，反复使用胺碘酮、直流电除颤，结果在转院后，ECG示正常的起搏心律（70bpm），再回头发现所谓的室性心动过速，实为起搏器自动调节所致。2012-3-26 52心脏外射频消融•

心脏外射频消融可能使起搏器工作异常，没有损坏起搏器。•

行三叉神经射频消融时，关闭了相关调频程序，改成VVI，结果病人术中经过平稳。•

在心脏外消融的病人，术前应该评估起搏器的功能，术后应该重新评估起搏器的状态。2012-3-26 53其它干扰•

VVI起搏器，急救车开动，起搏器渐停止，病人自主心律35bpm。当急救车停止后，起搏重新开始工作。•

起搏器感受到了急救车的震动，误将之判为心脏节律。•

在将其修改为VOO模式后，起搏器重新恢复了正常工作。2012-3-26 54起搏器---磁砀•

磁场使起搏器成为固定频率的无感知模式，同时心率会自动增快（90ppm)，离开磁场后可能会恢复。一旦发生过电磁干扰，术后一定要重新确认•

禁止暴露于MRI（2012，特殊起搏器）。•

手机最好远离起搏器（反面口袋）。•

有AICD功能反复乱放电时用磁铁可能有益。2012-3-26 55体外除颤和电复律•

体外电休克可能损坏起搏器。•

紧急除颤可以无视起搏器。•

避免择期电复律电极板直接放在起搏器上，最好置于胸壁前后，远离起搏器5cm以上。•

事先准备备用起搏器，事后重新评估起搏器。2012-3-26 56起搏器电池•

可以检测起搏器电池寿命。•

当电量降至该换电池时，起