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文档简介

关于执行门急诊病历书写要求与考核管理的通知范文各出诊科室：为加强门急诊病质量考核管理，确保医疗质量安全，提诊质量，根据工作的特点，现将门急诊病写质量与考理有关要求发给各科室，请遵照执行。一、各级医师要广东省门（急）诊病历质量评定标准》的基本要求，位来院就诊患者建立就诊记急诊留观病历。二、初诊病历记内容应当包括：就诊时间、科别、主诉病史、既往史体征、必要的阴性体征和辅查结果，诊治疗意见和医师签名并盖章等。三、复诊病历记录书写内容应当包括：就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体格辅助检查结果、诊断、治疗意见和医师并盖章等。三、急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。四、急诊留观记记录观察期间病情变化和诊疗措施，记明扼要，并注去向。抢救危重患者时，应写抢救记录（急）诊抢救记录容及要求按照住院病历抢救书写内容及执行。1、留观病历病程记录每24小时不少于2次；2、急、危、重症随时记录；324小时内应有上级医师查房意见；4、交接班、转科、转院等应有病程记录；5、有详细的会诊记录和急诊留观医师执行记录；六、出诊科室要病历质量书写及管理情况及时进行监督。每月进行抽查检查，抽查存在的问题和缺陷将给予全院通≥75分≤89分为乙级病历，每份扣200元；≤74分为丙级病历，每份扣500元.根据问题病历的严重程度，单项否决分为单项否决丙项否决乙级两种。医务科2022年3月30日附件1：眼科门诊病历书写规范附件2：广东省门（急）诊病历质量标准眼科门诊病历书写规范一、眼科门诊病历基本内容包括以下7部分：（一）主要病史：简要记录主诉、现病史、既往史以及与本病密切相关的婚姻史、个人史、月经生育史和家族史。（二）体格检查患者需记录重要的生命体征，一般情况识等。（三）专科检查记录患者视力、阳性体征及有鉴别诊断的阴性体征。（四）实验室检助检查结果：记录相关检查结果，如泪泌试验、眼压、验光结果、眼部B超、眼底照相、OCTHRTUBM、眼底荧光照影以及视觉电生理检查等。（五）初步诊断诉关系最密切的诊断应该放在第一诊断一时难以确诊的患者，可写某疾病、某症状待排，如“青光眼待排”、“黄斑病变待查”；对病因暂不明确的症状，可以记录“＊＊原因待查”，如“视盘水肿原因待查”、“右眼视朦原因待玻璃体积血原因待查”。（六）处理/治疗方案：记录治疗建议和方法，药物和输液治疗均必须详细记录使用方法，不药物名称。（七）医生签名签全名，字迹需清晰可辨，不得以印章。无执业医师资格签名无效，必须

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