小儿暴发性心肌炎的诊断与治疗课件

秦玉明——小儿暴发性心肌炎的诊断与治疗秦玉明——小儿暴发性心肌炎的诊断与治疗秦玉明——小儿暴发性心肌炎的诊断与治疗小儿暴发性心肌炎的临床诊断与治疗南京医科大学附属南京儿童医院秦玉明暴发性心肌炎的概念1991年Lieberman首次将心肌炎分为暴发型、急性型、慢性活动型和慢性持续型四种类型。并归纳出暴发型心肌炎的共性为:起病均为非特异性流感样表现病情迅速恶化,短时间内出现严重血流动力学改变,表现出重度心功能不全等征象心肌活检显示广泛的急性炎细胞浸润和多发性心肌坏死灶01个月内完全康复或(少数)死亡。免疫抑制剂治疗只能减轻症状而不能改变疾病的自然病程一、问题学生王某，男，15岁，初二（2）班学生，该生性格两面，问题多多。问题（1）他不遵守课堂纪律，上课接话甚至顶撞老师、学习习惯很差，学习态度散漫；问题（2）思想品德不好，爱取笑别人，有例为证：①公然在黑板上写污辱老师的话。②带利器恐吓同学等等；问题（3）脾气大具有很强的逆反心理，认不清自己，看不到自身缺点。特别喜欢说谎，老师对他的要求没一样有毅力完成的，没有好胜心。经老师批评教育，却仍旧我行我素。二、问题的症结1.家庭情况造成王某同学如此多的问题的原因是多方面的。首先从他的家庭情况来分析。王某生活在一个富裕的家庭：父母、爷爷全都做生意。加上他是独子，在全家人眼中是掌上明珠，爷爷奶奶对他也总是过于宠爱与放任。于是王某一直处于以“自我”为中心的氛围中。老师有时会耐心教育，但其父母亲比较护短，尤其是奶奶。就在家庭这种包庇、纵容下，他更加欺负同学、顶撞老师，成绩不断掉队了，但他善于编出一套套美丽谎言，掩盖自己，骗取父母信任。2.心理原因该学生的学习成绩比较差，其实并不是因为他的头脑不聪明，但就是不想学习，把大多数老师想象成敌人，吃不得半点批评。因此在与老师的交流上有很强的自闭心理。3.本身自制力差，老师关爱和教育不够家庭教育方式的不当，导致他处理事情的原则以自我为中心，周围的人都要围绕他转，这就自然导致他的自制力不断下降，学习能力和学习习惯也就可想而知。加上我们部分老师对这些学生的关爱和教育不够，往往只要他们不影响其他学生就行，这就使其形成了恶性循环。三、问题的解决1.放开“缰绳”，为学生松松绑讲究系统性，是信任与赏识教育问题学生的重要策略。根据他的问题成因分析，实现其转化。欲速则不达，要认清转化过程中的反复，正确对待、耐心等待，不断地调整方法进行教育，与家长密切配合，步调一致地对他进行思想教育，促使他养成良好的行为习惯和学习习惯。2.放大亮点，赏识教育对这样的学生，在教育时，我尽可能地避免负面教育，更多地信任、鼓励，积极地评价，让他认识到自己的长处和优点，培养其自信心，给他更多的关注和期望，树立他在同学中的威信。3.因人而异，以点带面学生的年龄、性别、个性、喜好不同，没有一种固定的教育模式对所有的问题学生都管用。因此，我在与他的交往教育中就根据其过错的程度和个性特点采取灵活而独特的方式、方法进行教育，不一概而论。在取得他信任的基础上，先从审美角度帮他克服了好吃、爱花钱、欺负同学的不良习惯；然后是遵守纪律，尊敬师长；最后是良好学习习惯的培养。4.齐头并进，找最佳切入口“兴趣是最好的老师”，要想让学生学习成绩有所提高，就得提高学生对学习的兴趣。王某不是每一门学科都不好好听讲，我就了解他感兴趣的学科老师，观点都是首先调动他的积极性，抓大放小，不过分较真，这样他才有前进的动力。还是那句话：这样的学生是心理有问题的，我们的老师姿态要低，这才是爱心的体现！四、实施的效果通过近一学期的具体工作，该生逐渐端正了学习和做人的态度，各方面都有比较明显的转变。日常行为表现好转，表现为：（1）能积极主动到食堂吃饭，以前吃饭不用筷子，现在能正常吃饭。（2）能主动和我交流有关的想法，并能按照班级制度规范自己的行为。（3）能与同学正常交往，不会主动去打扰其他学生学习。（4）对老师的态度有所改善。不过离一个优秀学生的标准还有很大一步。五、反思与讨论1.面对那些具有自私、专横、懒散等心理障碍的学生，教师或家长绝不可轻易下结论，对这类学生要循循善诱，不可操之过急，否则容易造成对抗情绪和逆反心理，不利于转化。2.通过对这个教育案例的分析，我深刻感受到转化问题学生的工作是一个长期、艰巨、复杂的系统教育过程。转化问题学生需要有一个过程，需要奉献爱心，继续反复、耐心的教育，还需要学校、家庭和社会的密切配合，将教育优势有机整合。“没有教不好的学生，只有不会教的老师。”教育家给一线老师有这么高的要求，使我们一线老师上下求索，但从这个案例上来讲转化一个问题学生不仅是一名老师的事情，它需要的是学校、家长、社会等各方面共同的努力！当前农村教学点境遇堪忧当前，农村教学点“开不齐课，开不好课”的现象尤为普遍。我国中西部农村教学点部分学科严重短缺，英语、音乐、美术等学科教师严重不足，相关课程难以开齐。很多农村教学点体育课是“随处放羊”，音乐课是“唱歌走样”，美术课是“欣赏欣赏”，几乎没有专业教学规划和规范，学生良好的学习习惯和行为习惯很难养成。农村教学点师资问题也比较突出。农村教学点师资问题除了教师数量不足外，主要表现为结构不合理、工作量大及培训机会少等方面。就教师数量而言，根据2001年中央编办、教育部、财政部发布的《关于制定中小学教职工编制标准的意见》，农村小学按照23：1的生师比标准配置教职工，但这并不符合农村学校实际。相对而言，班师比是一个更有效度的指标。据对中西部60余个县（区）的调查，农村教学点平均每班有1.3名教师，有44.4%的教学点班师比为1：1，而非教学点平均每班有2.3名教师。农村教学点教师普遍是多科教学和全科教学，师资短缺问题严重影响了教育质量。就师资结构来说，农村教学点师资结构不合理。整体来看，农村教学点代课教师的比例远高于非教学点。据2014年“农村中小学教师队伍建设现状”调研数据发现，农村教学点公办教师比例为75.4%，代课教师比例为23.0%。在其他公办学校，公办教师比例为88.3%，代课教师比例为7.7%，特岗（支教）教师比例为2.0%，而教学点没有特岗教师。由于农村教学点教师数量偏少，且通常是超过50岁或接近退休年龄的教师，大多数教师要包班上课，甚至出现一师一校的现象。有些农村教学点教师还要负责寄宿学生的食宿问题，繁重的脑力和体力劳动让他们身心疲惫。另外，由于这些农村教学点的教师大都处于被中心学校“遗忘”的角落，很少有外出培训的机会，其教学技能水平多年停滞不前。农村教学点留守儿童的德行、安全、学习和健康问题也很突出。我国中西部偏远地区农村教学点学生中留守儿童比例超过70%，有些农村教学点已经接近100%。这些留守儿童功课辅导上出现困难，上学迟到现象普遍，学习成绩大都低于非留守儿童；留守儿童家庭德育环节断裂，隔代监护的老人“重养不重教”的监管方式，导致部分留守儿童德行失范。信息化助推农村教学点复兴中面临的主要问题（一）农村信息化教学投入问题目前全国有近7万个农村教学点，基础设施总投入需要140亿元。另，平时的设备维修和网络费用需2万余元，这对于学生少、经费不足的教学点来说也是一笔不少的钱。农村教学点教师以及中心学校主讲教师的信息技术能力培训也需要一笔不菲的费用。可见，要保证农村教学点数字学校正常运转，其信息化投入是一个相当棘手的难题。就中西部广大农村贫困地区而言，尽管有不少教师可以利用智能手机、笔记本电脑等移动设备上网，但还是有不少教师和学生难以购置智能手机和笔记本电脑等先进的移动设备，要让贫困的农村教师和教学点学生同城镇学校师生一样便利地使用先进的移动设备进行教学，仍需不少投入。所以，利用信息化手段助推农村教学点复兴，首要的问题是能否有足够的经费来保障农村教学点数字学校运转，以及农村教学点教师和学生正常教学。（二）农村教学点学生信息技术能力不足或信息滥用问题在我国中西部地区一些农村教学点，学生的信息技术能力出现了两极分化的局面：一方面，很多农村教学点学生因为家庭贫穷，居住环境闭塞，根本没有经济能力去购买先进的移动设备，也没有任何条件去接触移动互联网等，他们的信息技术能力较弱，难以利用家校通、智能手机等移动设备进行学习和交流；另一方面，部分农村教学点学生由于父母长期在外打工，虽有一定的经济能力去购买先进移动设备，但因外出打工的父母管教少，学生接触移动互联网的机会多，致使部分学生过度迷恋网络游戏、沉迷于网络聊天和视频对话、浏览色情网站……由于信息技术滥用导致部分农村教学点学生的学习和身心健康受到严重影响，进而直接影响他们的全面发展。此外，还存在其他的信息技术滥用问题。例如，有些农村中小学，由于缺少专职信息技术教师，卫星教学系统和多媒体等设备常年没有使用；部分农村中小学缺乏足够的宽带，多媒体设备使用非常困难；不少农村中小学因网络费用高导致学校网络很少使用；不少农村教学点由于缺少电力导致教学光盘设备常年闲置。还有些地方为了追求时髦，要求所有农村中小学安装超大流量的宽带，使用电子双板、投影仪等先进的设备。由于前期教育硬件投入很大，软件准备却不充分，后续的维护费用也难以承受，导致这些农村中小学的豪华设备完全是“作秀”，没有任何适用之处。小儿暴发性心肌炎的临床诊断与治疗南京医科大学附属南京儿童医院秦玉明暴发性心肌炎的概念1991年Lieberman首次将心肌炎分为暴发型、急性型、慢性活动型和慢性持续型四种类型。并归纳出暴发型心肌炎的共性为:起病均为非特异性流感样表现病情迅速恶化,短时间内出现严重血流动力学改变,表现出重度心功能不全等征象心肌活检显示广泛的急性炎细胞浸润和多发性心肌坏死灶01个月内完全康复或(少数)死亡。免疫抑制剂治疗只能减轻症状而不能改变疾病的自然病程达拉斯标准DallasCriteria活动性心肌炎:大量炎性细胞浸润心肌细胞死。临性心肌炎:炎性细胞相对较少,光镜下PanelA:NormalMyocardiumPanelA:NormalMyocardiumPanelBandC:BorderlineMyocarditisPanelDandE:ActiveMyocarditis暴发性心肌炎的分类急性泵衰竭引起心力衰竭型多突然发生充血性心力衰竭和(或)心源性休克,并可以发展为肝脏、胰腺、肾脏等多脏器衰竭。本型在急性期超声检查有时可见以室间隔为主的心室肥厚,随心功能改善心室肥厚亦平行减轻。心功能和心室肥厚恢复到正常时间为数周或数年。急性期心室肥厚可能由心肌细胞肿胀和间质水肿所致,肥厚持续时间长者,推测与炎细胞浸漫润等因素有关。阿一斯综合征发作型:突然、迅速起病。临床表现为晕厥,意识障碍,面色苍白,可伴抽搐及大小便失禁。听诊心动过缓(完全房室传导阻滞)或过速(室性心动过速),以前者多见。心电图可明确心律失常类型。本型多有呼吸道感染或胃肠道感染等前驱症状,至出现心脏症状的时间较短(平均15d)。急性期(经临时起搏或终止室速发作)后,多可恢复正常。如治疗正确、及时,预后较好。暴发性心肌炎的分类●心动过速型:可表现室上性心动过速及室性心动过速。前者前驱症状至出现心脏症状的时间较长平均10d,即心房心肌炎型),多为一过性,预后一般良好。亦可发生心房扑动、心房颤动或移行为慢性房性心动过速。室性心动过速尤其是血流动力学障碍)多属病情危重,亦可发生猝死,但多为一过性,急性期过后心动过速消失,预后较好。遗留室性早搏者应密切观察。新生儿心肌炎型:新生儿病毒性心肌炎病初可先有腹泻、少食,突然起病。临床表现多为非特异症状,且累及多个脏器或类似重症败血症表现。暴发性心肌炎的临床特点●起病急骤,病情发展迅速,可表现为猝死。本院仅在今年1~3月份就收治6例其中5例抢救成功,1例于入院36小时死亡●起病症状多样,且多以心外症状为突出表现,如精神萎靡、乏力为主要症状,或腹痛、食欲不振、恶心、呕吐等消化系统症状,或烦躁不安、意识障碍抽搐等神经系统症状,或呼吸急促、发绀等呼吸系统症状等,易被临床医师误诊病情进展迅速,短时间内即出现心源性休克、严重心功能不全、阿一斯综合征等心脏受累表现。6例患儿中4例心源性休克,3例有阿一斯综合征发作心电图敏感性高而特异性不高。6例患儿均有心电图异常,但表现多样,且在治疗过程中复查结果多变。可以有严重心律失常的表现,如完全或严重的房室传导阻滞,多源性室性早搏以及室性心动过速、室颤等大部分病例有心肌酶谱升高、心肌钙蛋白阳性、心脏扩大、及心功能不全表现。胸片以及超声心动图提示心影增大,室壁增厚,左心功能下降。暴发性心肌炎的实验室及辅助检查由于暴发性心肌炎临床表现多样,且多以心外症状为首发表现。因此,在诊断暴发性心肌炎时,强调要综合分析,心电图、超声心动图、心肌酶谱,尤其是心肌钙蛋白等检查有助于诊断。只要病情发展迅速,数小时或1~2d出现急性心功能不全或心源性休克患儿,排除其它原因引起的继发改变,均应考虑到暴发性心肌炎的可能,并进行积极抢救。暴发性心肌炎的误诊暴发性心肌炎的心外表现●消化系统:胃肠道症状多见,考虑与其对缺氧较敏感有关。表现为腹痛、呕吐、腹泻,腹部压痛,有的肝脾肿大,常被误诊为急性胃肠炎、急腹症、腹型过敏性紫癜、糖尿病酮症酸中毒等0神经系统:脑供血不足可表现为头痛、呕吐、惊厥、昏迷,如同时有上感史,极易误诊为中枢神经系统感染●呼吸系统:有发热、咽痛、咳嗽、气促以及全身不适、关节酸痛,常把患儿的精神萎靡、心率、心音等变化误认为系呼吸道感染所致鉴于暴发性心肌炎首发症状不确定的特点,我们的体会是:凡是首发症状不能解释患儿的精神萎靡、面色苍白、四肢无力、末梢循环不良,或查体与症状明显不符时,要拓宽思路,想到该疾病的可能,进行相关检查。特别是夜间有些辅助检査不能做时,要留院密切观察,监体温、脉搏、心率、血压、心电图,及时取血送检或备检。做心电图如有病理性ST-T改变,完全性房室传导阻滞,早搏呈多源性成对或并行,异位性心动过速,低电压,异常Q波等,同时能除外心外系统的原发病变,即可高度怀疑为暴发性严培玲等人报导“心外首发表现急危重症的暴发性心肌炎”5例表15例患者入院后诊断情况序号性别年龄诊断情况例1男34岁按急性胆囊炎抗炎按急性心肌梗死溶栓均无效,心肌活检结果确诊为暴发性心肌炎例2男38岁按重症急性细菌性肺炎治疗,难以纠正的急性泵衰竭,尸检结果确诊为暴发性心肌炎例3女32岁按重