小儿血尿诊断思路-课件

小儿血尿诊断思路

1ppt课件发生率:血尿是儿科泌尿系统疾病常见表现

美国报道：1.2万学龄儿童，2~3次尿检RBC均>5个/hpf，男孩0.5%，女孩1.0%

每年新病例数男女均为0.4%日本报道：9.3万学龄儿童，发病率0.15%国内报道：0.42%2ppt课件血尿定义：正常：正常人尿液中无红细胞或偶见个别红细胞血尿：10ml清洁新鲜中段尿1500转/分，5分钟，沉渣镜检，尿RBC>3个/hpf,三次以上有病理意义。或尿沉渣（Addi’s）计数12小时尿RBC>50万或1小时>10万镜下血尿：尿色正常，须经显微镜检查方能确定若尿液中含血量＞0.5ml/1000ml则尿液呈红色或呈洗肉水色，称肉眼血尿。3ppt课件病因：

肾小球性血尿非肾小球性血尿4ppt课件肾小球性血尿

血尿来源于肾小球原发性肾小球疾病：急、慢、迁延、急进性肾炎，肾病综合征，IgA肾病继发性肾小球疾病：SLE，紫癜性肾炎，乙型肝炎相关性肾炎遗传性肾小球疾病：遗传性肾炎(Alport综合征),薄基底膜肾病(家族性良性血尿)剧烈运动后一过性血尿5ppt课件非肾小球性血尿血尿来源于肾小球以下泌尿系统：感染、结核、结石、特发性高钙尿症左肾静脉受压或胡桃夹现象先天尿路畸形：肾囊肿、积水、膀胱息室先天或后天肾血管畸形：肾球门血管病、动静脉瘘、 血管瘤药物致肾、膀胱损伤：CTX、磺胺、庆大霉素肿瘤、外伤、异物肾静脉血栓其它疾病引起出血：ITP、血友病等6ppt课件诊断步骤：小儿血尿可按以下步骤进行分析诊断 一、鉴别是否为真性血尿二、判断血尿来源

三、结合病史及体检综合分析

四、其它实验室检查和特殊检查的选择

7ppt课件一、鉴别是否为真性血尿

假血尿：在某些情况下，其他器官出血可混入尿内而呈现假血尿。如子宫、阴道、肛门直肠疾病出血等。红色尿：摄入某些食物或服用某些药物可使尿液变红。食用某些食物：如甜菜根、黑酱果、红色尿呈红色透明不混浊，静置后无红色沉淀，振荡无烟雾状，显微镜检查无红细胞，潜血试验阴性。8ppt课件血红蛋白尿：呈暗红色，含量大时呈酱油色。在发生溶血时或体内的红细胞大量破坏时，使血浆中的游离血红蛋白增多，当浓度超过150——250mg/L时，游离的血红蛋白由肾脏排出，形成血红蛋白尿。常见于严重的大面积烧伤、恶性疟疾、伤寒、各种溶血性疾病、错型输血、CO中毒、体外循环手术后、器官移植后的排异反应、前列腺电切低渗液吸收入血、蛇毒、毒蕈以及磷、砷、苯胺中毒等。血红蛋白尿的特点：均匀透明，静置无沉淀，振荡后无云雾状，显微镜检无红细胞或很少红细胞，潜血试验阳性。9ppt课件肌红蛋白尿：挤压综合症、严重大面积烧伤、大动脉栓塞致２00ｇ以上肌肉严重受损等情况，因大量肌红蛋白自损伤的肌细胞中释放，经肾脏排泄而发生肌红蛋白尿。肌红蛋白尿呈红色,均匀透明,静置后无沉淀,镜检无红细胞,潜血试验阳性。紫质尿：血朴啉病、铅中毒，由于朴啉代谢障碍所致的朴啉尿，尿液放置后或日晒后可呈红色、棕红色、或葡萄酒色。尿液均匀透明，静置后无沉淀，镜检无红细胞，潜血试验阴性，尿紫胆原试验阳性。10ppt课件

表1：尿常规检查

尿潜血镜检RBC红色尿 - -血红蛋白尿 + -非泌尿道出血 + +真性血尿 + +

血尿应以镜检为标准11ppt课件二、判断血尿来源1·肉眼观察

暗红色尿多来自肾实质或肾盂

鲜红色或带有血块常提示非G性疾患血块较大可能来自膀胱出血

尿道口滴血可能来自尿道12ppt课件2·尿三杯试验患儿持续排尿，收集初、中、终各段尿液非全程血尿：提示非肾小球性

初段血尿：尿道疾病

终末血尿：膀胱颈、三角区、后尿道、前列腺疾病全程血尿：提示肾脏、输尿管及膀胱疾病13ppt课件3·尿常规检查

伴蛋白尿>++:病变在肾小球

伴管型(红细胞管型):多为肾实质病变伴大量尿酸、草酸或磷酸盐结晶:要除外高钙尿症、结石14ppt课件4·尿红细胞形态检查

相差显微镜及扫描电镜观察尿RBC形态此法鉴别血尿来源的符合率很高，敏感性93~95%，特异性95~100%15ppt课件

肾小球性：即变形的红细胞为主 变形机理:穿过病变的GBM时被挤压受损和/或通过肾小管时受到管腔内渗透压、PH值及代谢物质(脂肪酸、溶血卵磷脂、胆酸等）作用,引起RBC大小不等、形态各异、血红蛋白丢失非肾小球性:红细胞形态基本正常均一 机理：该均一红细胞血尿是尿路血管破裂出血造成16ppt课件评价标准:严重变形红细胞（环状、芽胞、穿孔）

>30%为肾小球性血尿

<15%为非肾小球性血尿注意:选择有经验人员避免技术误差尿中红细胞<8000个/ml及尿比重<1.016(婴幼儿、利尿剂应用)结果不可靠肉眼血尿发作时或某些肾小球疾病急期可呈假阴性17ppt课件尿中G-1细胞意义:

红细胞呈面包圈伴1或更多个芽孢>5%为肾小球性血尿敏感性、特异性均达100%如:一组100例已知病因小儿血尿研究报道 肾小球性组G-1细胞19.4%

非肾小球性组G-1细胞0.6%18ppt课件5、尿红细胞平均体积(MCV)肾小球性血尿低于75fl

正常血红细胞MCV80~94fl

例数 RBC体积 尿 血肾性血尿 44 47.03-9.34 86.40-3.87 非肾性血尿 33 88.32-3.92 86.44-4.37

检验医学2004,19,172肾性血尿: 血尿MCV相差>16fl非肾性血尿:血尿MCV相差<16fl19ppt课件三、结合病史及体检综合分析1·年龄特点

新生儿期：新生儿自然出血症、严重缺氧、窒息、肾静脉血栓、膀胱插管等婴幼儿期：泌尿系感染和先天尿路畸形，其次肾脏肿瘤、溶血尿毒综合征、重症遗传性肾炎及部分家族性良性血尿等儿童期：急性肾炎、各类原发及继发性肾炎，其次为泌尿系感染、家族性良性血尿、遗传性肾炎、高钙尿症及左肾静脉受压等20ppt课件2·有关的病史有无前驱感染及时间关系 急链后：感染后10~14天出现血尿

IgA肾病：感染与血尿几乎同时，一般<3天近期有无用药物史有无外伤史(有畸形,轻微外伤可致肉眼血尿)血尿前剧烈运动，24~48小时后血尿消失，为运动后一过性血尿21ppt课件有无与鼠类接触史，对流行性出血热诊断及为重要有紫癜、肝炎病史支持紫癜肾/肝炎相关性肾炎家族有无血尿、肾衰、耳聋、眼疾者为遗传性肾炎、家族性良性血尿提供线索家族结石史要除外高钙尿及结石家族中出血史对血友病诊断有帮助22ppt课件3·伴随症状尿路刺激症状：感染(但小婴儿可仅有发热、拒食、哭闹及体重不增等)、肾结核累及下泌尿道、高钙尿症肾区绞痛：结石左侧腹痛和腰痛、瘦长体型：胡桃夹肾区肿块：肿瘤、多囊肾、肾积水等肝脾肿大、K-F环：肝豆状核变性23ppt课件有全身多系统损害：考虑SLE伴不明原因发热、消瘦、贫血及咯血：疑为肺出血肾炎综合征发热伴面、颈、上胸部潮红，并逐渐出现皮肤出血点、低血压、休克、少尿：考虑流行性出血热有胃肠炎表现，随后出现溶贫、血小板减少：考虑溶血尿毒综合征伴蛋白尿、水肿、高血压：考虑肾小球疾病24ppt课件四、其它实验室检查和

特殊检查的选择1·确定为非肾小球血尿常规检查B超：肾脏形态，有无结石、畸形、肿物、左肾静脉受压及肾静脉血栓等中断尿培养：寻找感染证据尿钙/肌酐比值：>0.21，测定24小时尿钙疑为全身出血性疾病:做相关血液检查,如血小板、凝血酶原时间等疑为结核:做血沉、PPD及X线检查 结明试验(抗结核菌抗体)25ppt课件腹平片:观察不透X光结石和钙化灶IVP、排尿性膀胱造影及逆行尿路造影:根据需要选用CT:占位病变敏感性强，但小儿血尿因肿瘤引起者极少，费用高，故较少应用数字减影肾动静脉造影:可明确有无动静脉瘘、血管瘤及血栓等膀胱镜:可直接观察血尿来自肾脏哪一侧或膀胱的出血部位、范围和病变性质,取组织作病检.创伤性，有严格指征26ppt课件2·确定为肾小球血尿者24小时尿蛋白定量:是否蛋白尿存在血白蛋白/球蛋白及血脂血ASO、C3、ANA、乙肝相关抗原：鉴别性质血BUN、Cr及Ccr：肾损