妊娠剧吐管理课件

妊娠剧吐妊娠剧吐临床病例分析定义病因临床表现辅助检查特殊并发症治疗定义妊娠期恶心呕吐 nauseaandvomitingof

pregnancy（NVP）仅在妊娠期前

3

个月内出现且排除其他原因引起的恶心和呕吐才应该诊断为

NVP妊娠早期约50%的孕妇会出现恶心呕吐，25%仅有恶心而无呕吐，25%无症状症状多始于孕4周，孕9周时最为严重定义妊娠期恶心呕吐 nauseaandvomitingof

pregnancy（NVP）60%的孕妇孕12周后症状自行缓解，91%的孕妇孕20周后缓解，约10%的孕妇在整个妊娠期持续恶心呕吐再次妊娠恶心呕吐复发率为15.2%～81.0%妊娠剧吐是妊娠呕吐最严重的阶段，往往因医患对早孕期用药安全性的顾虑而延误就诊或治疗不足导致孕妇严重并发症甚至危及母亲生命，被迫终止妊娠定义妊娠剧吐

hyperemesis

gravidarum(HG)NVP

延长且伴有三联症（体重减轻超过妊娠前5%、脱水、电解质失衡）即可诊断为

HG有恶心呕吐的孕妇中通常只有0.3%～1.0%发展为HG是否需要住院治疗常作为临床上判断HG的重要依据之一病因与HCG水平升高有关与雌激素相关心理倾向适应进化需求高危因素病因---与HCG水平升高有关HCG峰值浓度与怀孕期间恶心和呕吐的高峰症状之间存在密切的时间关系，因此

HCG

一直被认为是致吐刺激物的可能因素妊娠期甲状腺激素的研究显示，妊娠期间的甲状腺功能亢进症与恶心呕吐之间存在关联，而已经证实

HCG

是一种妊娠期甲状腺刺激剂HCG

刺激的程度可以通过胎盘状况（例如多次妊娠）和通过改变激素作用的激素——受体相互作用来修饰病因---与雌激素相关当雌二醇水平升高时，妊娠期恶心、呕吐更为常见，而雌二醇水平下降则少见吸烟与较低水平的

HCG

和雌二醇相关，许多研究表明，吸烟者不太可能有妊娠剧吐病因---心理倾向心理疾病是否是妊娠剧吐的诱发因素或并发症，目前仍有争议某些人格类型或特定的心理疾病是否使某人容易出现妊娠剧吐问题在文献中已经提出了很多年小的病例对照试验指出，与没有恶心和呕吐的怀孕女性相比，妊娠和复发性妊娠剧吐不与任何潜在的精神疾病相关为了解释怀孕的恶心和呕吐的病因而提出的心理学理论综述得出的结论显示：妊娠期恶心、呕吐是由转化障碍或异常的压力反应引起的病因---适应进化需求据推测，妊娠期间的恶心、呕吐是一种进化的适应过程，旨在保护女性和她的胎儿免受潜在危险这个理论可以解释孕妇临时厌恶某些口味和气味支持者认为妊娠期恶心、呕吐是一种健康的保护性反应病因---高危因素胎盘质量增加的女性（如妊娠晚期或多胎妊娠）发生妊娠剧吐的风险增加其他危险因素包括晕车病史，偏头痛，家族史（遗传学）或妊娠剧吐史一项研究发现，在一次妊娠中呕吐严重的女性中，约三分之二在下次怀孕时有相似的症状有妊娠剧吐女性的女儿和姐妹更可能有同样的问题临床表现停经4～9周频繁剧烈呕吐体重较妊娠前减轻≥5%失水、电解质紊乱、代谢性酸中毒促甲状腺激素抑制状态临床表现目前对妊娠期恶心、呕吐的评判标准不一，建议使用孕早期恶心、呕吐对生活质量影响的量表评分（PUQE）来评估妊娠恶心呕吐的严重程度，以此为依据进行早期干预和相关治疗。临床表现典型表现：孕6周左右出现恶心、呕吐并随妊娠进展逐渐加重，至孕8周左右发展为持续性呕吐，不能进食，极为严重者出现嗜睡、意识模糊、谵妄甚至昏迷、死亡体征：孕妇体质量下降，下降幅度超过5%，明显消瘦、极度疲乏、口唇干裂、皮肤干燥、眼球凹陷及尿量减少等症状临床表现恶心和呕吐发作的时间很重要——几乎所有受影响的女性在怀孕

9

周之前都会出现恶心、呕吐的症状。当患者在妊娠

9

周后第一次出现恶心和呕吐时，应在鉴别诊断时仔细考虑其他情况。临床表现排除其他疾病：胃肠道感染、胆囊炎、胰腺炎、尿路感染、病毒性肝炎或孕前疾病严重的腹部或上腹部疼痛在

HG与

NVP

中不常见，进一步血清淀粉酶水平和腹部超声检查是可取的，可能还会用到食管胃十二指肠镜检查，在妊娠期进行此项检查是安全的NVP

和

HG

均可引起慢性幽门螺杆菌感染，感染患者可考虑检测抗幽门螺杆菌抗体的水平辅助检查尿液检查：尿酮体检测阳性血常规：血红蛋白水平升高，可达150

g/L

以上，红细胞比容达45%以上生化指标：血清钾、钠、氯水平降低，呈代谢性低氯性碱中毒67%的妊娠剧吐孕妇肝酶水平升高血清胆红素水平升高血浆淀粉酶和脂肪酶水平升高可达正常值5倍肾功能不全则出现尿素氮、肌酐水平升高动脉血气分析：二氧化碳结合力下降至<22

mmol/L眼底检查：妊娠剧吐严重者可出现视神经炎及视网膜出血特殊并发症甲状腺功能亢进：60%~70%的妊娠剧吐孕妇可出现短暂的甲状腺功能亢进表现为促甲状腺激素（TSH）水平下降或游离T4水平升高一般无需使用抗甲状腺药物无甲亢的临床表现（如甲状腺肿大）或甲状腺抗体孕20周复查甲状腺功能，甲状腺激素水平通常会恢复正常特殊并发症Wernicke

脑病：一般在妊娠剧吐持续3周后发病为严重呕吐引起维生素B1严重缺乏所致约10%的妊娠剧吐患者并发该病主要特征：眼肌麻痹、躯干共济失调和遗忘性精神症状临床表现：眼球震颤、视力障碍、步态和站立姿势受影响，木僵或昏迷经治疗后死亡率仍为10%，未治疗者的死亡率高达50%特殊并发症Wernicke

脑病：在

HG

的患者中，表现为偶发性和缓慢起病Wernicke

脑病是一个潜在的致命性疾病，但却是可逆的在患有

HG

的情况之下，它是完全可以预防的，研究强调

，Wernicke脑病与静脉输注葡萄糖和肠外营养有关其中一个研究显示

仅有

29%的患者完全缓解，永久性损害十分常见，总体妊娠失败率（胎死和终止妊娠）为

48%推荐所有持续呕吐的患者补充

VB1特殊并发症血栓栓塞：一个回顾性的研究

发现，

HG

伴有血栓栓塞的

OR

是

2.5（95%CI是

2-3.2）加拿大的一项研究

，利用医院的出院数据发现患有

HG

的患者发生深部血栓栓塞的校正

OR

是

4.4（95%CI

是2.4-8.4）患有

HG

的患者仅在持续呕吐时风险显著增加，在出院或HG

消退的情况之下，可不继续预防血栓形成治疗轻度

NVP

的患者应在社区医院中接受治疗，同时给予止吐药应该为合适的患者提供不卧床的日间住院治疗，即：当患者接受社区/基础医疗服务失败且

PUQE评分小于

13分时治疗若出现下列情况之一，则应考虑住院管理：持续的恶心呕吐，且口服止吐药无效尽管接受了口服止吐药，仍出现持续的恶心呕吐伴有酮尿和/或体重减轻（大于体重的

5%）确诊或疑似同患多病（如尿路感染和不能耐受口服抗生素）由于绝大多数的

NVP

患者仅需口服止吐药，因此社区/基础医疗服务可有效避免患者住院治疗并减少对患者生活的影响治疗包括静脉补液补充多种维生素纠正脱水及电解质紊乱合理使用止吐药物防治并发症治疗一般处理及心理支持治疗：应尽量避免接触容易诱发呕吐的气味、食品或添加剂。避免早晨空腹，鼓励少量多餐，两餐之间饮水、进食清淡干燥及高蛋白的食物。纠正脱水及电解质紊乱：每天静脉滴注葡萄糖液、葡萄糖盐水、生理盐水及平衡液共3

000

ml左右，其中加入维生素B6

100

mg、维生素B1

100

mg、维生素C

2～3

g，连续输液至少3

d，维持每天尿量≥1

000ml。补钾3～4

g/d，严重低钾血症时可补钾至6～8

g/d。治疗止吐治疗：当

NVP

和

HG

有治疗需要时，我们应该给予一些具备安全数据的一线止吐药，如抗组胺药（H1

受体阻断剂）和酚噻嗪类的药物单独给药无效时，应联合不同的药物对于持续或严重的

HG，非口服给药或直肠给药或许比口服用药更加有效应该询问患者对止吐药的既往不良反应治疗止吐治疗：使用吩噻嗪类和甲氧氯普胺时，可能出现药物诱导的锥体外系的症状和动眼神经危象，一旦出现该症状，应立即停药临床医生应该选择自己熟悉的止吐药，当一类药物无效时，应该选择不同类别的药物甲氧氯普胺是安全有效的，但是因其锥体外系的不良反应，应将其作为二线治疗药物也有证据说明昂丹司琼是安全有效的，但是因其数据有限，应将其作为二线治疗药物治疗一篇基于

Cochrane

的综述、其他系统性的综述和

meta

分析

以及出生登记数据进行的报道显示了在

NVP

与

HG

中使用的多种止吐药具有安全性和有效性，它们不会增加致畸率或其他不良的妊娠结果这些药物包括：抗组胺（组胺

H1

受体拮抗剂）如异丙嗪、赛克利嗪、桂利嗪、多西拉敏

37和茶苯海明吩噻嗪类药物包括丙氯拉嗪、氯丙嗪、奋乃静；多巴胺拮抗剂包括甲氧氯普胺

、多潘立酮治疗甲氧氯普胺由于甲氧氯普胺的锥体外系的不良反应，应该将其作为二线治疗一篇由欧洲药品管理局人用药品委员会发布的关于甲氧氯普胺的综述

，已经证实短期锥体外系不良反应的风险和迟发性运动障碍，尤其是在年轻患者中该综述建议应在短期内使用甲氧氯普胺（24h最大剂量

30mg或

24h给药量按体重计

0.5mg/kg，且最长疗程

5

天），静脉注射时应该缓慢推注，至少

3

分钟以上以此减少风险治疗皮质甾醇类药物应对标准治疗失败的患者保守治疗皮质甾醇类药物能够迅速有效的改善顽固性

HG

患者的症状随机试验的结果

是不一致的一个包含

40

例确诊严重

HG的前瞻性双盲研究

，说明在减少恶心呕吐的复发方面，每日注射氢化可的松

300mg的药效优于静脉注射甲氧氯普胺治疗皮质甾醇类药物仅当传统的静脉液体补充、常规止吐药治疗失败，才可应用皮质甾醇类药物推荐剂量为氢化可的松

100mg

每天两次，一旦临床症状改善立即改用口服泼尼松龙

40-50mg每天一次，并逐渐减少剂量，直到最低维持剂量便可控制症状为止在大多数情况之下，泼尼松龙需要持续使用到

HG

完全缓解，在某些极端情况之下，甚至持续到分娩治疗治疗止吐治疗：维生素B6或维生素B6-多西拉敏复合制剂：研究证实，早孕期妊娠剧吐应用安全、有效甲氧氯普胺（其他名称：胃复安）：大样本研究不增加致畸风险昂丹司琼、异丙嗪:

止吐效果与胃复安相似，权衡利弊使用糖皮质激素：早孕期应用与胎儿唇裂相关，10周前不做一线用药治疗补充治疗措施：姜轻中度

NVP

且希望避免服用止吐药的患者可服用姜三个系统性综述

已经证实姜可有效缓解

NVP其中一个综述表示

4

个

RCT

均发现在减少恶心和呕吐方面口服姜比安慰剂有效第二个包含

10

个

RCT，分别与安慰剂（5个研究），维他命

B6（4

个研究），以及茶苯海明（1

个研究）在改善恶心呕吐方面进行比较第三个分析了

6

个研究，包含

508

名随机受试者，与安慰剂比较，姜更加有效已报道姜的应用并没有增加严重畸形的风险，然而，一篇综述强调了潜在的母系副作用，包括抗凝血效应、刺激肠胃道、和β-受体阻滞剂与苯二氮卓类药物潜在的相互作用治疗补充治疗措施：针-指压学位刺激和针灸疗法妊娠期应用针灸治疗是安全的一篇系统性的综述

，表示针刺激（即针灸，按摩和电刺激），

内关穴位于腕横纹上前臂内侧，掌长肌腱与桡侧腕屈肌腱之间

2.5

指宽该综述包含

14个研究，

meta

分析说明用手指压、腕带及电刺激可减少

NVP，但是针灸的方法却未能减少

NVP

发生。当和对照组进行比较时，观察到在改善恶心（3

个研究）和呕吐（5

个研究）时，有安慰剂效应后来的系统性综述包含

6

个RCT

共

399

名患者测试指压穴位的效应，有

5

个研究报道称有积极的效果，其中有两个研究（102

名患者）的受试者患有

HG治疗5.监护与不良反应在需要静脉液体的患者中，每天都应检查血尿电解质水平组胺

H2受体阻断剂或

PPI

抑制剂可用于胃-食管返流性疾病，食管炎或胃炎患者应给予确诊延长性呕吐的患者补充维生素

B1（不管口服或静脉）确诊

HG

的患者应接受低分子肝素预防血栓形成，除非有特别的禁忌，如活动性出血NVP、HG治疗路径NVP、HG推荐的止吐药及剂量治疗流程治疗终止妊娠指征：体温持续高于38

℃卧床休息时心率>120次/min持续黄疸或蛋白尿出现多发性神经炎及神经性体征有颅内或眼底出血经治疗不好转者出现Wernicke脑病预后和预防患者出院后管理NVP

和

HG

患者出院后，应制定个人管理计划出院时，建议患者在恰当时候继续服用止吐药，并且使他们了解若症状复发和/或有复发标志（如持续呕吐、脱水或酮尿）时如何进行进一步处理早期处理或可减少住院治疗的必要在非卧床的日间护理点进行输液和给予止吐药是最理想的结果关于止吐药的安全性的交流和建议或可使临床医生对

HG

的患者进行更好的管理症状持续到妊娠中期或晚期的严重

NVP

和

HG

患者，应该进行一系列扫描检查胎儿的成长状况预后和预防妊娠恶心呕吐对母体的影响尽管目前罕有报道恶心呕吐死亡的报道，但有报道显示有可能发生

Wernicke

脑病，脾撕脱，食管破裂，气胸和急性肾小管坏死等严重并发症与妊娠剧吐相关的

Wernicke

脑病（由维生素

B1

缺乏引起）或引起孕产妇死亡或永久性神经残疾与妊娠剧吐相关的心理疾病发病率的系统性回顾确实显示，患有这种疾病的女性的抑郁和焦虑评分显著高于对照组预后和预防妊娠恶心呕吐对胎儿的影响恶心呕吐的严重程度决定了对胚胎和胎儿的影响，轻度或中度呕吐对妊娠结局影响不大有研究表明，与对照组相比，怀孕恶心和呕吐以及妊娠剧吐的女性流产率较低，这个结果被认为与健康的妊娠胎盘合成有关，而不是呕吐的保护作用在大型回顾性队列中，没有发现妊娠剧吐与围产期或新生儿死亡率的关系尽管对怀孕并发妊娠剧吐后的儿童或女性的长期健康知之甚少，但应向患者保证妊娠期恶心、呕吐甚至妊娠剧吐通常预示妊娠结果是良好的预后和预防妊娠剧吐孕妇的子代低出生体质量的风险并未增加，且围产儿结局与无妊娠剧吐者相比也无显著差异。大样本量研究报道，早孕期发生妊娠剧吐的孕妇发生子痫前期的风险轻微升高，妊娠中期仍然持续剧吐可能与胎盘功能异常有关大多数妊娠剧吐患者临床经过多为良性，经过积极正确的治疗，病情会很快得以改善并随着妊娠进展而自然消退，总体母儿预后良好妊娠剧吐的治疗始于预防，推荐孕前3个月服用复合维生素方案，可能降低妊娠剧吐的发生率及其严重程度预后和预防对NVP

和

HG未来妊娠的建议应该告知既往

HG

的患者，在未来妊娠中有HG

重现的风险在妊娠期仍然有效的早期应用生活方式/饮食方式的修正和止吐药，可用其减少目前妊娠期

NVP

和HG

的风险患者26岁，孕1产0因“停经14+1周，呕吐1月余，不能进食10天”就诊，门诊以“中妊，妊娠剧吐”于2013于7月22日收入院入院前3天病人已有错穿鞋、烦躁不安、乱语等精神症状。既往体健，月经规律入院查体：T36.8℃，P84次/分，R

21次/分，BP

100/60mmHg。一般情况差，消瘦，神志尚清，被动体位，查体不配合。妇科检查：子宫孕3月妊娠大小，余(-)辅助检查：尿酮体3+，血K+3.22mmol/L，血Na+137mmol/L，血Cl-107mmol／L，C02-CP

18.4mmoI/L临床病例（一）入院后1h病人出现烦躁不安、谵语、意识不清等表现。查体：眼球震颤，四肢肌张力下降，腱反射++考虑妊娠剧吐合并VitB1缺乏病情进行性加重，于7月23日06:30出现昏迷，急转入神经内科治疗。颅脑CT：大致正常。腰穿：脑脊液外观无色、透明，实验室检查正常。考虑病人系妊娠剧吐合并wemicke脑病，急查血丙酮酸浓度：335umo/L。当日23：50病人出现呼吸、心跳骤停，急转Icu抢救治疗于7月24日09：20抢救无效死亡临床病例（一）临床病例（一）Wernicke脑病系以中枢神经系统为主的VitB1缺乏综合征目前人们生活水平提高，更加注重了合理营养，临床Wernicke脑病少见一旦出现无法解释的神经精神症状、眼球运动障碍或共济运动失调，应考虑本病的可能Wernicke脑病不经治疗的病死率高达50％，经治疗仍有10％~20％死亡率。尽早长期补充大剂量VitB1是本病治疗的关键临床病例（二）因停经33+6周，恶心、呕吐6个月，

于2017年6月1日11∶40入院患者停经50天左右出现恶心、呕吐，呕吐每天约3-4次，

呕吐物为胃内容物，逐渐加重