内镜粘膜下剥离术(ESD)-护理查房课件

十一区ESD术患者的护理查房什么是ESD手术？内镜黏膜下剥离术(ESD)是在内镜下黏膜切除术(EMR)基础上发展而来的新技术,治疗主要针对早期消化道癌和癌前病变。方法是在内镜粘膜下注射基础上利用几种特殊的高频电刀将病变所在黏膜剥离而达到治疗目的的内镜下操作技术。通过ESD可完整地切除病变，达到根治消化道肿瘤的效果。ESD历史及现状为了更有效地治疗早期癌，1994年日本学者Takekoshi等发明IT刀，首先对直肠病变进行粘膜下剥离1999年，日本专家Gotoda等对直径>2.0cm的消化道早期癌进行ESD治疗并一次性切除成功。随着内镜器械的不断发展，ESD技术不断完善。国内近几年开始有学者开展ESD，技术越来越成熟目前能否进行ESD手术已成为衡量一家医院内镜水平高低的标志适应症食管病变：1）Barrett食管：食管下段的鳞状上皮被柱状上皮覆盖2）早期食管癌：局限在粘膜层和没有淋巴结转移的粘膜下层早期食管癌3）食管癌前病变：直径﹤2cm的病灶采用EMR，直径﹥2cm的病灶推荐ESD治疗4）食管良性肿瘤：包括息肉、平滑肌瘤、食管乳头状瘤等适应症胃病变：1）早期胃癌①肿瘤直径≤2cm，无合并存在溃疡的未分化型粘膜内癌；②不论病灶大小，无合并存在溃疡的分化型粘膜内癌；③肿瘤直径≤3cm，合并存在溃疡的分化型粘膜内癌；④肿瘤直径≤3cm，无合并溃疡的分化型粘膜下层¹癌。2）癌前病变直径﹤2cm的病灶采用EMR，直径﹥2cm的病灶推荐ESD治疗3）良性肿瘤如胃息肉、胃间质瘤、异位胰腺、脂肪瘤等，包括部分来源于固有肌层的肿瘤。适应症大肠病变：1）巨大平坦息肉直径﹤2cm的息肉采用EMR，直径﹥2cm的平坦息肉建议采用ESD治疗，可一次性完整切除病灶，降低复发率。2）粘膜下肿瘤来源于粘膜肌层或位于粘膜下层的肿瘤，通过ESD可以完整剥离;来源于固有肌层的肿瘤，不主张勉强剥离。3）类癌尚未累及肌层的直径<2cm类癌可以通过ESD完整切除，位于直肠的类癌一般可以切除。ESD禁忌症严重的心肺疾病、血液病、凝血功能障碍病变抬举症阴性不具备无痛内镜条件的医疗单位，对于一般状态差的患者，不主张ESD治疗

ESD手术过程边界清楚--电凝刀标记边界不清--先染色，再标记边缘切开（出血穿孔常在此过程发生）剥离创面处理粘膜下注射病变与肌层分离标记促使病灶抬起电凝标记抬举征粘膜切开剥离ESD术中并发症（出血）胃ESD引起出血的概率高达7%，结肠ESD引起出血的概率为1.4%--2%。操作者内镜工作经验少于5年为出血发生的高危因素。施行ESD的医生必须充分熟悉各种医疗器械的特性，根据实际情况选用合适的止血器械，采用适当的手法，安全、确切止血。ESD术中并发症（穿孔）主要并发症之一，穿孔一般较小，术中能及时发现，只要具有良好的内镜治疗基础和经验，应用钛夹往往能夹闭穿孔。Ikehara等报道，日本国立癌症中心行ESD治疗胃癌及癌前病变1629例，其中90例（5.5%）发生穿孔，83例应用止血夹封闭创面获得成功，1例外科手术，6例于外院手术。穿孔后的管理首先采取保守治疗，予卧床休息、禁食水、胃肠减压、静脉营养、应用抗菌素治疗等。密切观察生命体征，如病情没有进一步加重，则保守治疗的成功的可能性很大。对于保守治疗无效者首选腹腔镜手术修补，减少患者心理和生理上的创伤。病例直肠早期癌ESD治疗胃底平滑肌瘤ESD治疗直肠绒毛管状腺瘤ESD治疗ESD优点ESD扩大了普通内镜下切除的适应症，成为治疗胃肠道早期癌及癌前期病变的有效手段。通过ESD可完整地切除病变，达到根治消化道肿瘤的效果。与外科手术相比，ESD创伤小，患者易耐受，可以根据病变的部位、大小、形状和组织类型制定合理的个体化治疗方案，既能保证肿瘤的彻底切除，又能最大限度地保留正常组织及其功能，同一患者可接受多次ESD治疗，同时一次也可以进行多部位治疗。

ESD技术的迅速发展使早期胃肠道肿瘤的内镜治疗成为可能。虽然不断有新的器械推出，使ESD操作更为简便、安全，但这一技术仍需由高水平、训练有素的内镜医师完成。由于ESD在早期胃肠道肿瘤的治疗上具有很多优点，值得有条件医院的内镜医师予以重视并开展这一技术。ESD缺点ESD较EMR操作时间长、风险大、难操作。EMR术中很少出血,但在ESD操作过程中,稍不留意,视野就会被血液覆盖,要不断地止血和冲洗视野。ESD较外科手术容易剥离不干净。病例，5月15日入院情况：

患者XXX，因“上腹部隐痛不适半月”收住入院。入院时：患者诉上腹部胀痛不适，无泛酸嗳气，无呕血、无黑便，纳差，睡眠可，二便如常心肺听诊未及明显异常。腹部平坦，右下腹可见斜形长约6cm的陈旧性手术疤痕，未见腹壁静脉曲张，无局限型隆起，未见胃肠型、蠕动波，腹壁柔软，上腹部剑突下轻微压痛，余腹未及明显压痛及反跳痛，未扪及明显包块，肝脾肋下未及，莫非征（-），移动性浊音（-），肠鸣音存在，3-5次/分，无明显亢进。双肾区无叩痛。入院完善相关检查，查血、尿、便常规、大生化、凝血功能、全胸片、消化道肿瘤标记物均未见明显异常。后因胃窦部病变考虑病灶较小，请消化内科会诊后建议行胃镜下治疗，5月16日由外科转入我科。入科情况：患者一般情况好，无剧烈腹痛，无腹胀腹泻，无心慌胸闷，无畏寒发热，食纳可，二便如常。神志清，精神可，心肺听诊未及明显异常。腹平软，未及肠型及蠕动波，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，肝肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音增强，双下肢不肿。入科诊断：中医：胃脘痛（脾胃虚寒）西医：1.慢性胃炎，2.胃窦部隆起性病变性质待定诊疗计划：拟行镜下治疗。辅助检查

胸片心肺膈未见明显异常

心电图窦性心动过缓

胃镜（17-05-03南京建邺医院）示：1.慢性胃炎2.胃窦大弯后壁隆起

病理示（幽门前区）轻度慢性浅表性胃炎，（胃大弯）轻度慢性

浅表性胃炎

超声胃镜（17-05-12本院）胃窦隆起病变性质待定（异位胰腺？）入科体检神志清楚T36.4℃P

73bpmR16bpmBP126/64mmHgBraden评分22分自理能力评分100分防跌倒评分0分疼痛评分2分既往史：既往无特殊病史，否认药物过敏史术前护理2017年5月16日1P：疼痛—与疾病本身有关1I：1、卧床休息，避免劳累

2、保证充足睡眠

3、指导患者分散注意力

4、减少食用对胃黏膜刺激性强的食物2017年5月17日1O：患者时有隐痛，夜寐可术前护理2017年5月16日2P：知识缺乏：缺乏对病情及手术相关知识2I：1、术前用通俗易懂的语言向患者讲解ESD的全过程及手术目的、意义、方法，该手术优点及治疗后可取得的效果，可能出现的不适及如何配合，使患者了解手术的必要性、安全性及注意事项。2、告知患者预后，做好健康教育。2017年5月17日2O：

患者安心接受手术

术前护理2017年5月16日3P：焦虑：患者自知心动过缓，担心术中风险3I：遵医嘱予阿托品试验3O：阿托品试验阴性，向患者解释其意义，患者能理解ESD术前注意事项1、术前禁食、禁水至少6h。2、留置导尿由于是在麻醉状态下接受治疗，如果预计手术操作时间超过3h应留置导尿管。3、禁烟

术1天禁止吸烟，以免检查时因咳嗽影响插管;禁烟还可减少胃酸分泌，便于医生观察。4、检查前患者排空膀胱，有义齿的患者应将义齿取出。为了消除患者的紧张情绪，减少胃液分泌及胃蠕动，医生在检查前20～30min要给患者使用镇静剂、解痉剂。对此，患者应有所了解，并给予配合。诊疗过程17-05-1716:10患者在全麻下行经电子内镜食管胃十二指肠粘膜剥离术（ESD），

17时20分结束，全程时间：1时10分。术后于心电监护、氧气吸入观察生命体征遵医嘱予禁食、监测血糖、记录出入量。治疗给予抗感染，抑酸护胃、止血，补液等治疗。（回室时Braden评分18分，自理能力评分30分，防跌倒评分4分，疼痛评分2分）05-21遵医嘱可进食流质饮食，并逐渐过度到半流，患者未诉不适，食欲可

（Braden评分20分，自理能力评分70分，防跌倒评分1分，疼痛评分0分）05-25患者生命体征平稳，无呕吐，无腹痛，无呕血黑便，遵医嘱予出院（Braden评分23分，自理能力评分100分，防跌倒评分0分，疼痛评分0分）术后护理2017年5月17日1P：疼痛：与手术有关1I：1、术后应绝对卧床休息至少48h，保证充足睡眠

2、指导患者分散注意力

3、遵医嘱予禁食

4、对于手术痛，必要时镇痛药2017年5月19日1O：患者偶有胃脘部不适，无胀满感1I：5、遵医嘱予艾条灸（取穴关元、足三里）治以温胃止痛2017年5月21日1O：患者无明显胃脘部不适，无胀满感，夜寐可，

术后护理2017年5月17日2P：活动无耐力：与手术及术中麻醉有关2I：1、卧床休息2、要求患者家属24h陪护3、发放便盆及尿壶，指导患者床上大小便4、东西放在患者易取处2017年5月21日2O：患者可自由下床活动术后护理2017年5月17日3P：舒适度的改变1、与保留导尿有关2、与术中操作导致咽部不适有关3、与输液时间加长、浓度增高有关4、与长时间卧床有关3I：1、1）妥善固定导尿管，防止牵拉2）定时清洁皮肤，更换尿袋2、向患者解释咽部不适及咽喉部异物感是正常现象，无需处理，1～2天此症状可消失3I：3、经常巡视病房查看输液情况，患者如有输液处红肿、热、不滴等情况，及时重新穿刺4、应保持床褥清洁，加强口腔护理，护士应协助患者翻身和鼓励患者活动四肢，及时处理大小便。3O：1、5月18日患者拔出导流管，小便畅，未有不适2、5月19日患者咽部不适感消失3、5月21日患者停止输注营养液，未发生静脉炎4、5月20日患者可下床活动术后护理2017年5月17日4P：营养失调：与术后禁食有关4I：1、5月17日：遵医嘱予补液治疗2、5月21日：指导高热量、高蛋白、高维生素易消化流质饮食3、5月23日：依据患者喜好，制定饮食计划，刺激患者食欲4O：5月24日：患者营养状况良好。床术后护理2017年5月17日4P：营养失调：与术后禁食有关4I：1、5月17日：遵医嘱予补液治疗2、5月21日：指导高热量、高蛋白、高维生素易消化流质饮食3、5月23日：依据患者喜好，制定饮食计划，刺激患者食欲4O：5月24日：患者营养状况良好。术后护理2017年5月17日5P：潜在并发症：出血、穿孔5I：1、准确及时地观察、记录各种生命体征、出入量，

2、便秘时切勿用力排便，可使用清洁灌肠、开塞露等，避免排便用力引起术后创面出血;并注意观察大便的颜色及性质。5O：5月24日：患者未出现并发症术后护理2017年5月17日6P：有跌扑的可能6I：1、予床头放置防跌倒标识，拉起双侧床栏2、穿防滑鞋，下床活动时有人搀扶6O：5月25日：患者住院期间未发生跌扑术后护理2017年5月17日7P：焦虑：与担心预后、病理结果有关7I：1、对患者热情、真诚、关心、体贴，建立良好的护

患关系，提高主动配合能力。2、沟通与交流，倾听患者主诉。

3、家庭社会支持系统。

4、讲解成功治愈的先例，树立信心。5、告知患者病理结果7O：5月21日：患者情绪放松，焦虑解除。出院指导出院后应指导患者1个月内禁止重体力劳动，规律饮食，饮食宜清淡并少食多餐，保持大便通畅。必要时口服缓泻通便药物，1个月内避免剧烈活动，保持心情舒畅，避免紧张情绪，根据病情遵医嘱择期复查。

谢谢

护理教学查房什么是护理教学查房需要注意什么如何开展一、护理教学查房的概念是以临床护理教学为目的、以病例为引导（casebasedstudyCBS)、、以问题为基础(problembasedlearningPBL)、以护理程序为框架,PBL与病程相结合的护理查房。旨在培养学生理论与实践相结合的能力，并提高其综合能力。解决临床实际工作的疑难问题，评价护理计划、护理措施的落实与效果，确保护理工作质量提高教学质量及护理实习生及带教老师的综合素质。目的意义教学查房的方法

预告式方法随机式方法事先告知查房的内容，积极准备（看病例、查体、查阅资料、提问题）是临床最常采用的教学查房方法。临时的、随机的晨交班后的床旁查房急重症病人查房

三、护理教学查房的类型按教学查房的护理能级分类：

1、由护士长或护理部组织的教学查房：方式：以疾病或问题为重点病例选择：疑难、危重、大手术病人、新技术开展项目等2、由带教老师组织的教学查房：方式：以教学大纲、计划、课程要求为重点病例选择：以典型病例为主根据教学查房的内容分类：以病人为中心的护理程序查房以护理程序为框架进行分析、讨论及补充，以检查护生解决实际问题的能力。以护理质量为中心的评价性查房床前由责任护生简要汇报例、带教老师补充，护士长在每个责任组抽查2、3名危重、新入院或大手术病人，以检查工作职责落实及工作质量，协助护士解决疑难问题.（护理部查房形式）以护理技术为中心的操作性查房有一定难度的护理技术作为教学查房内容，如：三腔二囊管的应用及压力测定、胸腔闭式引流瓶的更换。重点：操作流程、注意事项及管理方法示教或指导。以护理管理为中心的管理性查房：由护士长主持，查各班工作职责落实、病区管理、查对制度、消毒隔离制度等落实情况目的：增强护生管理意识、全方位承担护士的技术责任与管理责任。（护理部查房形式)1234按教学查房的指导思想分类：传统的护理查房整体护理查房②以护理程序为框架查房以问题为基线展开讨论，带教老师对讨论的问题进行点评与小结.从评估、诊断计划、实施、评价五个步骤进行讨论与评价⑴病人得到了什么样的护理?⑵

护士为病人解决什么问题?⑶病人是否达到健康目标?①+②两种方式的结合①以问题为基础查房从疾病的病因病理、临床表现、治疗护理等作为讨论的重点。缺点：A重知识的传授而轻能力的培养B只见疾病不见人C与业务学习相混该种查房模式现已少用以问题为基础（PBL）三、教学查房的指导思想以护理程序为框架整体护理查房1评估2诊断3计划5评价4实施护理程序为框架病人以问题为基础（PBL）123以问题为基础学生为中心教师为导向整体护理查房护理程序PBL护理教学查房病例的选择1普通病例2疑难危重病例3新业务、新技术四、护理教学查房制度查房次数：1次/月，1小时左右1查房对象：现住院病人2查房者要求：被查者：实习同学、护士查房者：带教老师或护士长3教学查房要求：（1）学生（主查护士）按护理程序汇报病史（2）老师对查房内容进行补充、提问、讨论（3）老师总结和点评，对学生不足提出改进措施（4）老师评价4五、护理教学查房的程序1、查房前准备2、床旁查房3、评价、总结查房1、查房前的准备老师的准备(1)(2)病人的准备(3)查房人的站位4(4)(5)学生的准备物品的准备四、教学查房的实施

（以带教老师教学查房为例）（一）、查房准备与要求：1、查房前准备：提前2-3天确定病人、明确查房目标（根据教学大纲要求，并告知相关人员）、查阅相关资料2、物品准备：车或治疗盘、病历、听诊器、血压计、消毒洗手液、手电筒、专科物品等3、查房人员：要求参加的人员教学查房程序

查房准备与要求

4、查房人员的站位：（可根据实际情况进行调整）

病人右侧病人左侧床尾主查护生(士)责任护生或辅查护其他护生、及指导老师生、护士长护士（带教老师）（护理部人员）护师、护士

教学查房的程序

（查房准备与要求）5、查房时限：一般为1小时左右6、查房内容：要求以病人为中心，以护理程序为框架，以解决护理问题为目的，突出对重点内容的讨论，并制定解决方案，达到护理教学目标7、注重启发式教学方法，激发护生学习积极性2、床旁查房老师说明目的（1）（2）主查人护理评估（3）（4）主查人评价责任护生病情汇报123病人基本情况病人的护理问题、采取的治疗护理措施及效果目前存在的问题与依据教学查房的程序（二）、查房实施程序：1、病例汇报：在办公区完成，先由实习生汇报，然后由指导老师补充，并说明本次查房的目标。教学查房的程序

（查房实施程序）2、床边查房：入病房：（1）、主查护生和指导老师在前，及其他人员随后，按要求站位（2）、注意礼貌、介绍人员及目的、取得病人及家属配合，注意病房其他病人的反应教学查房的程序

（查房实施程序）护理评估：1、护理体检：生命体征、皮肤、管道、肢体功能、专科情况等（结合目标，有重点）2、带教老师指导：指导老师应结合本次查房目标及病人实际情况，进行现场指导、操作示教等教学查房的程序

（查房实施程序）3、评估治疗护理措施效果：检查护理计划、治疗与护理措施落实与效果4、与病人及家属沟通：病人对护理工作的满意度、实施健康教育、解答病人提出的疑问等5、离开病房：病人用物归位，整理床单位向病人致谢3、评价、指导、总结根据护理程序进行评价（1）总结本次查房效果及存在的问题（2）指导重点、难点并提问讨论（3）介绍该疾病护理新进展（4）教学查房的程序

（查房实施程序）