尿毒症继发甲状旁腺功能亢进的手术治疗课件整理

尿毒症继发甲状旁腺功能亢进的手术治疗尿毒症继发甲状旁腺功能亢进的手术治疗尿毒症继发甲状旁腺功能亢进的手术治疗继发性甲状旁腺功能亢进围手术期管理内容提要继发性甲状旁應功能亢进定义●继发性甲状旁腺功能亢进冶疗继发性甲状旁腺功能亢进图手术管理手术指征及禁忌症手术方式术前准备术中注意事项术后管理“初中科学学业考试命题按照课程标准的要求，重视对学生发展所需要的知识与技能的考查，重视知识之间的相互联系，做到在结合具体情境中较灵活地考查学生对基本概念和原理的理解，以及运用这些概念和原理分析和解决实际问题的能力.”从中考命题要求中不难看出，学业考试越来越注重考查知识的迁移能力和思维能力.复习是教学过程中一个重要的教学环节，是一个全面达成教学目标提高教学质量的重要组成部分.学生们都希望能够在复习过程中提升自己的知识水平，从而在学业考试中收获成功.然而在复习时多数学生只注重知识的积累，忽视思维能力的培养，结果往往导致复习的效果并不理想.科学复习的特点是知识面广，涉及内容多，也导致学生在复习过程中顾此失彼，手忙脚乱.因此，在复习过程中老师的指导作用就显得尤为重要.笔者所任教的两个班级学生基础比较薄弱，对科学学习产生恐惧心理，传统的复习方式只会制约他们思维能力的发展，笔者开始思索如何才能有效地解决这一问题.有幸在县初中科学“三多四层”有效复习设计的研讨会上得到专家的指点，再通过网络查阅大量有关资料，笔者认为复习过程中结合“知识结构图”来帮助学生复习是提高学生知识迁移能力和思维能力的有效方法.“知识结构图”是把所学内容进行整理并制成比较系统完整的知识结构图示（图1）.其制作主要围绕“知识结构”、“三维目标”、“导学思路”三个方面展开，它将课程的主题放于图的中央，以中心发散的形式添加内容，第一分支为主干知识，再进行二级、三级分支，为主干知识增加细节.知识结构图能够构造一个清晰的知识网络，便于学习者对整个知识架构的掌握，有利于直觉思维的形成，促进知识的迁移.本文介绍笔者在利用“知识结构图”进行复习的几点心得体会和大家分享.1不用扬鞭自奋蹄――知识结构图在预习过程中的应用预习是学习过程中一个非常重要的环节，其重要性不言而喻.然而毕业班的学生学习负担相对较重，基本上没有预习的时间和习惯，这往往也是导致他们复习低效的原因之一.利用知识结构图预习能有效地提高学生预习的兴趣，真正从学生内心驱动学生，收到“不用扬鞭自奋蹄”的效果，并且能节省预习的时间，让预习更高效.1.1认识知识结构图由于学生以前对知识结构图认识不够系统，所以在施行初期，复习课上笔者先展示通过Inspiration软件制作的“知识结构图”（如例1、图2），并对其进行分析拆解，让学生了解它的制作过程，并介绍知识结构图能把零碎的知识层次化、系统化，让学生了解其优点，乐于使用知识结构图进行预习，为将来进一步使用打下基础.例1图2是复习“构成物质的微粒”一节内容时第一次展示给学生的“知识结构图”中的一部分.1.2制作知识结构图教师绘制知识结构图时可以借助Inspiration等相关软件，而学生则不具备这样的条件，只能在纸上绘制.通过前期几次知识结构图的制作过程讲解，学生都有了初步的了解，然后布置他们在预习时以小组合作的形式自制知识结构图.基本步骤如下：先通读将要复习的内容，确定主题，写在纸的中央位置；然后对知识点进行总结和归纳并分类，分出一级知识点，二级知识点，并以发散的形式分布在主题的周围；最后逐级补充知识点，以及在连线上标出各知识点之间的联系，完善知识结构图.虽然在绘制知识结构图的过程中存在诸多困难，最终制作出来的作品也不尽如人意，但是通过知识结构图的制作，学生可以初步理清教材的知识网络，明确自己的困惑，为下一步认真听课做好准备，提高学生的学习效率和学习主动性，对培养学生的发散思维和集中思维也大有帮助.2向青草更深处漫溯――知识结构图在课堂教学中的应用课堂45分钟是利用“知识结构图”提高复习效率的关键环节，具体体现如下：2.1知识结构图让学生成为学习的主体预习环节中学生已经初步完成知识结构图，然后交上来由老师进行批阅，对他们作品中出现的不足或错误进行一定的提示或修改，再选择几份比较有代表性的好作品让他们在课堂进行展示，并对自己的知识结构图进行分析讲解，其他小组的同学可以进行补充完善；另外还可以选择较好的几组张贴在班级学习园地中，这样能激发学生预习和渴求新知识的欲望.通过知识结构图的展示过程，多数知识点的复习都是由学生自己负责讲解，教师只需要适时地加以补充，学生成了学习真正的主人.2.2知识结构图帮学生提高记笔记的效率例2在复习电学相关知识时，通过不断完善我们可以得到如下“知识结构图”（图3），此图也可以成为学生笔记的内容.3绝知此事要躬行――知识结构图在巩固练习中的应用“宁可不讲，不可不练”，这句话精辟地概括了理科复习的关键点就是练.那么怎样练才能真正高效呢？以往老师们总是喜欢搞“题海战术”，觉得多做一些总会好一些.“题海战术”固然有不错的效果，但是在当前减负增效的大背景下这种方法是不可取的.通过笔者的观察发现，学生复习过程中常呈现这样一个特点，即“知识能懂，不会解题”，其实就是缺乏知识迁移能力的一种表现.通过“知识结构图”能有效地帮助他们提高逻辑思维能力，提高解题的效率.在知识复习结束后，已经形成完整的知识结构图，在做练习的过程中，我们可以要求学生在读完题目后把这道题考查的知识点在结构图上标出，这样就能很好地把知识和题目相结合，提高学生知识迁移的能力.例3上完复习研讨课，听了专家和同行们的建议后，笔者再次修改了《质量守恒定律》复习的教学设计，归纳出以下知识结构图（图4）.在巩固环节给出如下练习：（1）某有机物X在氧气中燃烧生成了二氧化碳和水，则X中一定含有的元素是A.C、H、OB.C、HC.C、OD.H、O（2）某有机物X在氧气中完全燃烧生成的化学方程式为：X+5O23CO2+4H2O，则X的化学式为；（3）密闭容器内有A、B、C、D四种物质，在一定条件下充分反应，测得反应前后各物质的质量如表1所示.表1物质ABCD反应前质量（g）3.02.06.80.8反应后质量（g）X2.004.0反应后，待测值X应为；变式（1）该化学反应的类型为；变式（2）该反应中各物质的质量比C∶A∶D=；变式（3）若物质A和D的相对分子质量比为9∶16，则反应中A和D的分子个数比为；做题前首先由学生对给出的练习进行分析，概括出各题考查的知识点.如第一题考查“元素种类不变”；第二题考查“原子数量不变”；第三题考查“物质质量不变”、“物质质量比一定”等，并将题号标在知识结构图的对应位置，然后应用相关知识进行解题.通过这样的训练，做一道题其实就相当于做了许多相同知识点的题，而且相关理解是属于学生自己的理解，即它已经纳入到了学生的经验系统中，成为已有经验的一部分，下次要再利用的时候会变得十分容易提取，达到以一抵多的效果.形成习惯以后，学生对于大量的习题还可以进行自主选择，涉及重要知识点、自己掌握不理想的知识点相关习题要做，重复率较高、已经很熟练的知识点相关题可以不做，这样既节省了练习的时间，又提高了练习巩固的效果.综上所述，“知识结构图”能很好地体现各相关知识的内在联系，把知识连成体，穿成串，结成网.应用知识结构图进行科学复习，从绘制知识结构图入手，改变学生主要依靠机械记忆等传统复习方式来学习科学的现状，能有效呈现思考的过程及知识的关联，培养学生的学习兴趣，发展学生的创新思维能力.通过笔者一段时间的实践，有许多收获：（1）复习过程中，老师讲得少了，学生动手动脑多了.以前，总担心知识点遗漏，从而把可能会考的相关知识进行一一罗列，并结合练习进行讲解，最终导致大多数时间都是老师在讲，学生在听，长此以往，学生就会觉得反正老师要讲，自己不管不问，大大降低了复习效果.而现在，通过知识结构图进行复习，学生必须动手动脑积极参与，老师成了组织者、引领者，这样也出现了更多的同学乐意上科学复习课的现象；（2）试卷、练习讲解时教师包办的现象少了，学生自主分析的机会多了.通过知识结构图进行习题讲解，学生首先要讲出解题所需的知识，然后讲解解题思路.这样的转变有助于学生知识的内化，对于知识迁移能力、解题能力也会得到较大提升；（3）课前收集习题现象少了，课后布置作业少了，学生自主支配的时间多了，减负增效的效果也达到了.但是在过程中仍然存在不少困惑：一是知识结构图虽然能清晰地反映出各知识点之间的联系，但是知识点的具体概念细节无法展示出来，对于中下水平的学生应用起来存在一定难度；二是农村初中学生总体差异较大，基础薄弱的同学不能很好地理解各知识之间的联系，再加上初次接触，部分同学也出现无从下手的现象，全面推行难度较大.也许这些正是我们完善“知识结构图”复习法要努力的方向吧.长期以来，初中学生在学习化学时比较容易，而进入高中学习化学时，出现了高中学生化学学习难、教师教学难的困局。一些学生学习化学的自信心受到了打击，学习目标不明确，在学习中逐渐迷茫、不知所措。而高中化学教师在教学过程中会感到学生的学习能力不足，不会学习和听讲，在初中学习化学时没有打下良好的学习基础。因此，初高中化学的衔接非常重要，化学教师应注意对初中化学和高中化学的接轨问题，在教学过程中应灵活教学，提高学生学习的积极性，使学生的化学知识得到增长。1、新课改后初高中化学教学状况分析在新课改后，初中化学和高中化学成为两个学习阶段，从教学内容上分析，初中化学和高中化学都是基础性教学，但是在具体的教学方法和教学内容上却有很大的不同。初中化学教材的教学难度较小，且有较高的趣味性，在教学过程中能够和学生的日常生活紧密相连，最重要的是初中化学教学没有太复杂的规律性，且定型分析比较多，学生容易理解和接受。而高中化学教学比较重视定量研究，从学生角度来说，接受比较困难，教师在教学过程中常常感到较大的教学压力。在新课改后，初中化学教材内容的难度有所下降，而高中化学教材的难度总体上还没有下降。学生对高中化学知识点还没有充分消化，加上高中化学知识点总体难度加大，从初中化学的教学内容可知，初中化学第一单元内容是化学实验室的介绍，而高中化学第一单元知识点是化学实验的基本方法，在初高中两个阶段的知识点都对药品的取用和加热进行分析和讲解。在初中化学和高中化学知识点之间，有一定的结合，初高中化学教材都会涉及到，例如，初中化学溶液的教学和高中化学会讲解到水溶液中的离子平衡，而初高中化学会涉及到共同的知识点，即溶液的形成和溶解度。化学教师在教学过程中，要注意初高中化学知识结合，帮助学生温习初中化学知识，消化新内容，采用循序渐进的方式完成教学目标。2、初高中化学的接轨中教学方式优化初中化学由于是在初三才安排的一门新学科，因此，教材知识点中大多属于浅显的课本知识，在考试前期，学生可以通过突击复习，从而能有效提升学习成绩。大部分学生都是通过教师课堂讲解，课下做一些练习题，来巩固所学知识。初中化学知识没有太多的复杂计算和创新，不需要太多的独立思考和推理归纳。而在高中化学学习的时候，通常需要加强学生的创新思考，灵活掌握知识点，对复杂多变的化学题型，要认真对待，独立钻研、避免机械学习。化学教师在教学的过程中，应着重培养学生的科学探究精神，对初中和高中的化学知识结合点工作要做好接轨教学。在初高中化学接轨教学方法中，教师应针对初中学生对死记硬背和脑子机械学习和模仿的缺点，进行接轨教学转变，让学生学会综合性运用新知识和旧内容，培养学生自身分析和科学判断的能力。针对初中学生不懂不问的学习情况，教师应多花一些时间，进行课前预习教学，要改变学生的这种不健康学习方式，养成勤奋好学的习惯，使学生和教师进行良好沟通和交流，探讨化学问题。在优化初高中化学接轨教学方法上，教师要改进教学方法，不仅要重视化学理论，而且要强调化学应用教学，教师应注意在教学过程中，联系学生的生活实际，重视化学实验分析，对学生讲解化学发展历史，培养学生的科学动手能力，从而弥补初中化学学习中的不足，以及学习中遇到的问题。例如，初中化学中虽然学习过HO2气体、O2气体和CO2气体的实验室制法，学生也比较熟悉这些气体的化学反应方程式，能够使用简单的仪器进行实验。但是随着高中化学的学习，教师应重点对这些化学气体从实验的制法进行分析其原理，让学生了解气体的收集方法，熟悉反应装置，同时对气体的化学反应进行分析和总结，有效扩大气体制法的一般方法。教师在接轨这些知识点的同时，要联系实际情况，注意学生的接受程度，做到难易结合，把握好教学进度，在循序渐进的过程中，学好化学知识。3、新课改后初高中化学接轨教学的案例分析本文就化合价教学进行分析，具体探讨如何进行初高中化学接轨教学。在初中教学中，要求学生能够说出一些常见的化学元素和原子团的化合价，并且能够正确进行标注，会科学利用化合价学方程式。而在高中教学中，要求学生能够熟练掌握此项内容，元素化合价的升降和电子转移的关系非常密切，而在初中化学学习过程中，并没有化合价的相关概念。因此，在高中化学学习阶段，学生要了解化合价的概念，并正确理解和掌握化合价的实质，知道化合价是元素形成化合物时，所表现出的一种化学性质。教师在教学过程中，采取了一步一步的引导，向学生讲解离子化合物和共价化合物，并就两者的化合价数值和正价、负价问题进行了详细分析。教师在最后总结元素化合价的规律，指出化合物中，元素正、负化合物的代数和是0，单质中元素化合价规定为零等。通过教师的一步步引导和讲解，使学生逐渐了解化学的魅力，通过课后联系，对各种元素的化合价有了熟练的掌握，达到初高中化学接轨教学的目的，同时使学生在轻松、愉快的氛围下学习到更多的化学知识。4、结语综上所述，新课改后的初中高化学教学，不只是化学知识的增加和学习方法的改进，教师在教学方法上应重视初高中的接轨教学，重视学生的个性，全方位地展开化学教学，使学生全面提高化学成绩。继发性甲状旁腺功能亢进围手术期管理内容提要继发性甲状旁應功能亢进定义●继发性甲状旁腺功能亢进冶疗继发性甲状旁腺功能亢进图手术管理手术指征及禁忌症手术方式术前准备术中注意事项术后管理继发性甲状旁腺功能亢进定义△继发性甲状旁腺功能亢进(secondaryhyperparathyroidism,SHPT)是指各种原因所致的低血钙或高血磷刺激甲状旁腺过度分泌甲状旁腺素(parathygland,PTH)引发的综合征△SHPT是矿物质代谢紊乱的重要表现类型之一,也是CKD-MBD患者中最常见的异常表现之SHPT在CKD建者中大量存在cKD患者血钙、血磷和血iPTH异常的患病率随疾病进展而不断升高1■钙<84mgd·SHPT以PTH水平过度升高■磷>46mgd甲状旁腺增生和钙磷代谢■iTH>65pgml失衡为特征28SHPT严重程度随CKD患者GFR水平的下降而不断加重至病情发展至第5期及开始透析治疗时,几乎所有患8079-7069-6059-50494039-302920<2GFR水平(mmin/173m2n=1,814)cKD:慢性肾病;GFR:肾小球滤过率;iPTH:全段甲状旁腺激素2.WHHorl.NephrolDialTransplant2004;19(Suppl5)v2-v8SHPT未被控制导致的后果:甲状旁腺不可逆性增生圖醯叠正常分泌性早期甲状旁腺甲状旁腺细胞弥漫性增生单个结节可逆性改变阶段继发性甲状旁隙动能亢遊(SHPT)PTH水平的明显增高与患者死亡、住院治疗和骨折的发生率增加昱著相关3。骨骼的严重损害低钙血症贫血高磷血症PTH的合成和分泌增强皮肤瘙痒神经系统损害1,250H)2D水平降低心血管疾病活性维生素D在慢性肾脏病继发性甲旁应用的专家共识,SHPT的治疗>降低血磷>纠正低血钙>药物治疗一活性维生素D的应用>介入治疗一甲状旁腺组织注射酒精或1,25(OH2D3甲状旁腺切除术(次全及全切术加自体移植)>始终贯穿充分透析SHP治疗建议中国专家共识CKD35期的患者,血浆iPTH超过相应目标范