肾动脉狭窄诊断及介入治疗

关于肾动脉狭窄诊断及介入治疗第1页，讲稿共44页，2023年5月2日，星期三动脉粥样硬化性疾病（冠状动脉、脑动脉、肾动脉和外周血管）为全球第一位致病和致死原因近年来通过积极控制血压、降低血脂和导管介入治疗已使冠心病、脑血管及外周血管疾病致死、致残率明显下降，然而缺血性肾病导致的肾功能衰竭却呈上升趋势肾动脉狭窄(RAS)可引起继发性高血压、发作性肺水肿、缺血性肾病甚至肾功能不全和尿毒症肾动脉狭窄临床症状不典型、诊断困难概述第2页，讲稿共44页，2023年5月2日，星期三流行病学患者人群发病率(%)总人群0.1高血压1-5<50岁伴高血压(FMD)4-5>50岁伴(ARAS)

高血压15

冠心病10-19

恶性高血压30

高血压+冠心病20-30

终末期肾功能不全15-20

高血压+冠心病+外周血管病40-60

高血压+冠心病+慢性肾功能衰竭40-60肾动脉狭窄发病率第3页，讲稿共44页，2023年5月2日，星期三流行病学冠状动脉造影患者肾动脉狭窄（>50%）检出率(%)例数造影患者冠心病双侧瑞金医院8477.1%12.8%3.9%第4页，讲稿共44页，2023年5月2日，星期三病因常见病因：动脉粥样硬化性(ARAS)70-80%纤维肌性发育不良(FMD)20-30%少见病因：多发性大动脉炎主动脉缩窄/主动脉内斑块可造成肾动脉开口狭窄局部肿瘤压迫第5页，讲稿共44页，2023年5月2日，星期三肌纤维发育不良动脉粥样硬化病因不明粥样硬化发病率低高年龄<50岁>50岁性别女性>>男性女性=男性部位中段、远段1/3开口、近段1/3高血压肾性高血压原发性高血压肾功能障碍少见常见伴发病少见CHD、DM、PVD初始治疗ACE-I等抗高血压药抗粥样硬化治疗血运重建PTA支架术不同病因肾动脉狭窄鉴别病因第6页，讲稿共44页，2023年5月2日，星期三病理粥样硬化性肾动脉狭窄的特点是病变进展性15%患者5年内可发展为完全闭塞10-20%患者5年内肾功能将逐渐恶化每年有5-15%患者可发展为终末期肾脏病变透析治疗终末期肾脏病变３年死亡率高达50%Mailloux观察683例终末肾脏病变血液透析患者，发现病因为肾动脉狭窄者5年、10年存活率分别为18%和5%，较其他病因者明显降低第7页，讲稿共44页，2023年5月2日，星期三病理粥样硬化性肾动脉狭窄的自然病程研究N随访(月)进展(%)闭塞(%)Caps17033519Zierler804811Tollefson4854539Schreiber85524416第8页，讲稿共44页，2023年5月2日，星期三病理ARAS可为双侧性但多由一侧开始发生狭窄导致灌注压降低致使肾脏缺血肾素释放增加导致血压升高灌注压进一步减低时虽然可保持肾脏存活但出现肾脏缩小、滤过减少甚至尿液生成停止持续存在的严重缺血可使肾脏萎缩伴肾小球硬化、灶性坏死和多发性囊肿单侧肾脏病变不会产生严重肾功能不全，两侧均存在持续进展严重肾缺血可逐渐发展发终末肾脏病变第9页，讲稿共44页，2023年5月2日，星期三患者筛选高血压肾功能其他突然发生>50岁原因不明的氮质血症单侧肾脏缩小急剧进展ACE-I引发的氮质血症腹部杂音恶性高血压突发性肺水肿左心功能正常的心力衰竭可疑肾动脉狭窄的临床表现第10页，讲稿共44页，2023年5月2日，星期三患者筛选实验室检查:尿钠减少静脉血肾素水平升高或正常肾功能不全时肌酐、尿素氮升高Captopril试验：Captopril25-50mg

敏感性74%

特异性89%第11页，讲稿共44页，2023年5月2日，星期三患者筛选Captopril核素扫描检查:示踪剂：锝99m标记的二乙酰三胺戊乙酸(DTPA)

碘125马尿酸钠锝99m巯基乙酰三甘酸Captopril25-50mg两侧测定值相差较大提示诊断敏感性和特异性70%--90%第12页，讲稿共44页，2023年5月2日，星期三患者筛选Captopril核素扫描检查:优点：诊断特异性较高缺点：

对于肾功能不全、两侧肾动脉狭窄或单一肾脏 肾动脉狭窄患者效果欠佳

不能提供肾脏及肾动脉形态信息

Captopril可以进一步加重已存在肾功能不全患 者肾脏损伤，对于氮质血症患者慎用第13页，讲稿共44页，2023年5月2日，星期三患者筛选二维和彩色多普勒双重超声:判断60%狭窄：敏感性90-96%特异性93-99%二维超声一侧肾脏明显缩小多普勒正常：肾动脉/主动脉峰速比<3.5肾血流峰速<180cm/s0-59%狭窄：肾动脉/主动脉峰速比<3.5肾血流峰速>=180cm/s60%-95%狭窄：肾动脉/主动脉峰速比3.5肾血流峰速>=180cm/s100%阻塞：肾动脉无血流信号肾实质血流无信号

第14页，讲稿共44页，2023年5月2日，星期三患者筛选螺旋CT:

判断>50%狭窄敏感性94%特异性98%

缺点：需要静脉注射100-150ml造影剂，价格昂贵磁共振：判断>50%狭窄敏感性87-100%特异性92-97%

优点：不需要造影剂缺点：价格昂贵，高估病变第15页，讲稿共44页，2023年5月2日，星期三患者筛选血管造影:

金标准清楚观察狭窄确切部位、程度和形态缺点：需要造影剂，

为有创性穿刺点血肿、出血斑块脱落栓塞第16页，讲稿共44页，2023年5月2日，星期三患者筛选心导管检查时伴有下列情况须行肾动脉造影：恶性高血压3种抗高血压药物不能控制的高血压不能解释的心衰和一过性肺水肿两侧肾脏大小不等不能解释的血清肌酐>1.5mmg/dlACEI诱发的肾功能不全伴有冠状动脉、外周血管病变第17页，讲稿共44页，2023年5月2日，星期三患者筛选血管造影:非选择性：猪尾巴导管选择性：JudkinsRight、IMA第18页，讲稿共44页，2023年5月2日，星期三治疗---药物预防和药物治疗:慎用血管紧张素转换酶抑制剂和损伤肾功能药物他汀类调脂药进一步检查确诊

第19页，讲稿共44页，2023年5月2日，星期三治疗---外科外科手术:腹主动脉—肾动脉旁路术肾动脉内膜切除术肾动脉狭窄段切除对端吻合术自体肾移植术等腹膜后，位置深，手术创伤大，术后并发症发生率和死亡率较高

第20页，讲稿共44页，2023年5月2日，星期三治疗---介入介入治疗目的：治疗高血压治疗肾功能不全防止肾功能恶化改善心绞痛、急性肺水肿症状

第21页，讲稿共44页，2023年5月2日，星期三治疗---介入经皮腔内血管成形术和支架置入术:

单纯球囊成形术非开口部位狭窄肌纤维发育不良支架植入术粥样硬化性病变开口病变单纯球囊扩张后夹层撕裂或严重回缩

第22页，讲稿共44页，2023年5月2日，星期三治疗---介入经皮腔内血管成形术和支架置入术:

适应证狭窄程度≥70%(1)肾动脉狭窄导致的药物难以控制的高血压和进行性肾功能损害(2)多发性大动脉炎肾动脉狭窄且慢性炎症期和瘢痕狭窄固定期(3)肾动脉肌纤维发育不良(4)动脉粥样硬化性肾动脉狭窄(5)各种其他原因引起的肾动脉狭窄，包括肾动脉损伤、肿瘤压迫

第23页，讲稿共44页，2023年5月2日，星期三治疗---介入经皮腔内血管成形术和支架置入术

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禁忌证狭窄程度<70%(1)严重腹主动脉瘤累及肾动脉(2)多发性大动脉炎急性活动期(3)肾功能丧失、肾萎缩，超声或CT检查肾脏直径小于6cm(4)肾动脉段血管以下分支狭窄(5)合并全身性出血及凝血障碍性疾病(6)其他全身性严重疾病不适合介入治疗者

第24页，讲稿共44页，2023年5月2日，星期三治疗---介入穿刺部位选择髂动脉：同侧插管第25页，讲稿共44页，2023年5月2日，星期三治疗---介入穿刺部位选择：双侧肱动脉：髂动脉严重病变肾动脉开口起始角度较大第26页，讲稿共44页，2023年5月2日，星期三治疗---介入单钢丝技术第27页，讲稿共44页，2023年5月2日，星期三治疗---介入指引导管：7F/8FRDCRDC(Ⅰ)(Cordis)RDC(S)(Cook)直接导引导管技术第28页，讲稿共44页，2023年5月2日，星期三治疗---介入直头导引钢丝：0.035″×260cm0.018″×260cm0.018″×190cm（Roadrunner,Cook）0.014

″冠脉钢丝第29页，讲稿共44页，2023年5月2日，星期三治疗---介入球囊预扩张：小于参照血管直径球囊5x20mm6x20mm严重狭窄病变冠脉球囊预扩张第30页，讲稿共44页，2023年5月2日，星期三治疗---介入指引导管跨越病变：导引导管沿球囊推进并跨过病变固定导引钢丝和导引导管撤出球囊导管优点：支架易于通过病变到位缺点：斑块脱落导致远端栓塞第31页，讲稿共44页，2023年5月2日，星期三治疗---介入支架定位：支架到位后退出指引导管使支架近端1-2mm伸入主动脉第32页，讲稿共44页，2023年5月2日，星期三治疗---介入支架释放：指引导管沿球囊进入支架球囊回撤定位于开口处回撤指引导管高压球囊扩张“喇叭口”形状第33页，讲稿共44页，2023年5月2日，星期三治疗---介入导管交换技术严重开口狭窄伴不稳定斑块肾动脉开口角度较大，导引导管不易固定5F/6F诊断导管JR3.5、IMA0.018”x260cm、0.035”x260cm长钢丝通过病变固定钢丝、换入RDC导引导管第34页，讲稿共44页，2023年5月2日，星期三治疗---介入两侧肾动脉狭窄导管交换技术右侧：RenalbridgeX37x15mm2枚左侧：RenalbridgeX37x15mm第35页，讲稿共44页，2023年5月2日，星期三治疗---介入肱动脉穿刺插管：多功能导引导管第36页，讲稿共44页，2023年5月2日，星期三治疗---介入肱动脉穿刺插管：多功能导引导管第37页，讲稿共44页，2023年5月2日，星期三治疗---介入8x20mmwallstent缺点：定位困难第38页，讲稿共44页，2023年5月2日，星期三治疗---介入经皮腔内血管成形术和支架置入术

:并发症和处理血管撕裂出血、肾坏死肾功能恶化再狭窄：9-17%第39页，讲稿共44页，