心境障碍的概念、主要临床特征及诊治原则课件

第八章心境障碍1谢谢观赏2019-8-17

课时安排：2节教学课型：理论课教学目的要求：

掌握:心境障碍的概念、主要临床特征及诊治原则。

熟悉:心境障碍的病因及发病机制

了解:心境障碍的种类

2谢谢观赏2019-8-17

教学重点与教学难点

重点:掌握躁狂发作及抑郁发作的临床表现、诊断和鉴别诊断、治疗原则。

难点:要求学生在今后的临床工作中能及时发现和识别心境障碍，并能提供正确的治疗措施，尤其要对抑郁症的消极观念及消极行为有充分的认识教学方法：课堂讲授、结合临床病案讨论教学手段：多媒体教学3谢谢观赏2019-8-17学习心境障碍的重要性1、隐匿性抑郁症（maskeddepression)情绪的抑郁表达不良情绪的躯体表达加重常见主观有慢性疼痛心慌、胸闷、痛及憋气等4谢谢观赏2019-8-172、躯体疾病伴发抑郁内科住院患者中约有1/3伴抑郁症糖尿病——14～18％晚期肾病——22％癌症——20～45％中风者——33％帕金森——1/3（约33％）5谢谢观赏2019-8-17综合性医院内科区417例躯体疾病患者

中度以上的抑郁患者约为23.7%

重度抑郁症患病率3.4%内科医生的识别力仅为10.5%6谢谢观赏2019-8-17情绪（Emotion）受一定意识影响的一种心理状态。与有机体的生理和心理需要是否满足有关。情感（Affection）对事物的好恶态度、道德性。受社会关系的影响。爱国（情感）----怒火（情绪）心境（Mood）是一种持续、微弱、不受意识控制较广泛地影响人的心理和行为的状态。基本概念7谢谢观赏2019-8-17正常情绪七情六欲：喜、怒、忧、思、悲、恐、惊愉快--高兴--欣快--欢喜--狂喜--消魂状态愤怒--暴怒沮丧--伤感--忧愁--悲哀--悲痛紧张--惊慌害怕--恐惧--恐怖8谢谢观赏2019-8-17

心境障碍（mooddisorder）又称情感性精神障碍，是以显著而持久的情感或心境改变为主要特征的一组疾病.临床表现为情感高涨或低落，伴有相应的认知和行为改变，可有精神性症状,如幻觉、妄想。有反复发作倾向，缓解期精神状态基本正常，预后一般较好。9谢谢观赏2019-8-17一、流行病学1、心境障碍的终身患病率0.083％。2、抑郁障碍：成年女性与男性比例为2:13、双相障碍男女之比1:1.24、双相障碍的起病平均年龄为30岁，抑郁症平均年龄为40岁，躁狂发病早在16-30岁之间，女性更早。5、起病：躁狂-急、亚急，抑郁-缓慢（秋、冬）6、病程：躁狂3个月，抑郁6个月，发作性7、预后：15～20%慢性10谢谢观赏2019-8-17二、病因和发病机制

（一）遗传因素1、家系研究2、双生子研究与寄养子研究3、分子遗传学的研究11谢谢观赏2019-8-17（二）神经生化改变1、5-羟色胺假说降低导致抑郁2、去甲肾上腺素假说躁狂时NE代谢物升高；抑郁时降低3、多巴胺假说抑郁症脑内DA功能降低，躁狂症DA功能增高。4、γ-氨基丁酸假说双相障碍患者血浆和脑脊液中GABA水平下降。12谢谢观赏2019-8-17（三）神经内分泌紊乱：1）下丘脑-垂体-肾上腺轴（HPA）：地塞米松抑制实验（DST）脱抑制。HPA轴活动过度，皮质醇分泌过多，昼夜节律改变。2）下丘脑-垂体-甲状腺轴（HPT轴）：甲状腺疾病可出现情感性症状，近年应用甲状腺激素加强抗抑郁药效应，更激发了对HPT轴的研究兴趣。促甲状腺激素释放激素兴奋试验（TRH-ST）是检验HPT轴功能的方法。抑郁病人多呈迟钝反应。3）下丘脑-垂体-生长素轴13谢谢观赏2019-8-17（四）电生理学研究：抑郁症睡眠脑电图有以下改变：总睡眠时间减少、觉醒次数增多、眼快动睡眠（REM）潜伏期缩短等。（五）神经影象变化：CT发现患者脑室增大。

14谢谢观赏2019-8-17（六）心理社会因素：抑郁症发病前92%有生活事件；而精神分裂症有53%生活事件：负性生活事件，即不愉快、有“丧失感”，令人失望的生活事件。亲人亡故、自然灾害和重大经济损失等往往构成抑郁障碍的致病因素。生物因素构成了发病素质或倾向，心理因素往往起到“触发媒介”的作用。15谢谢观赏2019-8-17心境障碍的分类躁狂发作（躁狂障碍）抑郁发作（抑郁障碍）双相障碍环性心境障碍恶劣心境16谢谢观赏2019-8-17躁狂表现（三高）情绪高涨（一周以上）思维奔逸加快----奔逸----“破裂”

活动增多精力旺盛活动增多躯体症状睡眠需求下降、食量增加其他症状二、临床表现17谢谢观赏2019-8-1718谢谢观赏2019-8-17躁狂发作的分型①轻躁狂②急性躁狂

③谵妄性躁狂

④慢性躁狂

19谢谢观赏2019-8-17抑郁发作（抑郁综合征）抑郁的基本心情：情绪低落（2周以上）

内心体验：压抑、沮丧、悲伤隐匿性抑郁症：只述躯体症状不谈及心情20谢谢观赏2019-8-172.抑郁的主要症状三低症状：情绪低落思维迟缓活动减少三无症状：无助、无望、无价值三自症状：自责、自罪、自杀积极性和动机丧失自我评价显著下降严重而深刻的失落感（feelingofloss）兴趣显著下降和减退21谢谢观赏2019-8-17小崔，听说你抑郁了！？22谢谢观赏2019-8-1723谢谢观赏2019-8-173.抑郁的伴随症状——生物学症状精神运动性抑制——木僵（stupor）睡眠障碍——早醒性欲减退或丧失体重下降内脏功能下降：胸闷气短、消化道症状、疼痛植物神经功能紊乱24谢谢观赏2019-8-1725谢谢观赏2019-8-1726谢谢观赏2019-8-1727谢谢观赏2019-8-174.抑郁的伴随症状——精神症状思维迟缓和行为抑制幻觉妄想——内容与心情协调焦虑注意不集中、记忆下降犹豫不决、强迫观念——约25%-30%疑病症状人格解体——典型的情感解体28谢谢观赏2019-8-17抑郁障碍的流行病学据WHO统计，全球约1.2～2.0亿抑郁症患者美国1984年终生患病率4.9％1994年共终生患病率17.1％1996年（WHO）在中国调查有20％的人有抑郁症状（7％的重型抑郁）29谢谢观赏2019-8-17双相障碍躁狂和抑郁交替发作，也可以混合存在精神病性症状分型（DSM-IV）：

I型躁狂和抑郁循环发作

II型重型抑郁和轻躁狂反复发作快速循环每年>4次（10%-15%）30谢谢观赏2019-8-17单相和双相图示单相双相躁狂相抑郁相情感高涨欣快低落忧伤思维联想快联想慢动作语言增多减少

31谢谢观赏2019-8-17双相I型和双相II型BPDIBPDII躁狂症轻躁狂（至少一次）可以无抑郁发作多次抑郁发作近轻躁狂（过去有躁狂）无近抑郁症（过去有躁狂）无可有精神症状无32谢谢观赏2019-8-17环型心境障碍心境高涨与低落反复交替出现，但程度较轻，不符合躁狂或抑郁发作的诊断标准持续性心境不稳定，这种心境波动与应激无关，与患者的人格特征有关恶劣心境可有明显的抑郁症状，“位于正常和异常的边缘”心境恶劣障碍33谢谢观赏2019-8-17心境恶劣与重性抑郁的区别轻（心境恶劣）重性抑郁a有心因有或无b病程>2年2周c不影响工作影响社会功能d无生物学症状有生物学症状e无自杀10～25％自杀f预后良好预后差（反复发作）34谢谢观赏2019-8-17病程和预后躁狂发作急性或亚急性起病，平均病程3个月最终50%完全恢复，每次发作缓解率为70%-80%抑郁发作急性或亚急性起病，平均病程6-8个月一次发作者50%会复发、二次发作者70%、三次发作者100%会复发35谢谢观赏2019-8-17预后急性情感障碍的预后较好，但不是全部症状消失。约有15-20%的病人处于慢性、轻性精神病状态，社会功能不能恢复到病前水平。长期追踪自杀死亡者约15%左右，构成所有自杀的1/2-2/3。36谢谢观赏2019-8-17诊断、鉴别诊断正确掌握诊断标准（症状标准、严重程度、病程标准及排除标准）幻觉、妄想、思维形式障碍，甚至紧张症状等并非为精神分裂症所特有欣快不是躁狂症必备症状情感低落并非情感淡漠首先重视纵向病程，其次是横断面症状勿将器质性精神障碍误诊为心境障碍37谢谢观赏2019-8-17诊断要点临床诊断特征：躁狂或抑郁发作表现病程特点：发作-缓解病程，抑郁与躁狂交替发作则更有利于诊断家族史：阳性家族史38谢谢观赏2019-8-17五、诊断标准(一)躁狂发作1、症状标准。以情感高涨或易激惹为主，并至少有下列3项（若仅为易激惹，至少需4项）（1）注意力不集中或随境转移（2）语量增多（3）思维奔逸，联想加快或意念飘忽的体验（4）自我评价过高或夸大39谢谢观赏2019-8-17（5）精力充沛、不感疲乏、活动增多、难以安静，或不断改变计划和活动（6）行为鲁莽（7）睡眠需要减少（8）性欲亢进2、严重标准严重损害社会功能，或给别人造成危险或不良后果。40谢谢观赏2019-8-173、病程标准（1）符合症状标准和严重标准至少持续1周。（2）可存在某些分裂症性症状，但不符合分裂症的诊断标准。若同时符合分裂症的症状标准，在分裂症缓解后，满足躁狂发作至少1周。4、排除标准排除器质性、精神活性物质和非成瘾物质所致的精神障碍。41谢谢观赏2019-8-17（二）抑郁发作

1、症状标准。以心境低落为主，并至少有下列4项（1）兴趣丧失，无愉快感（2）精力减退或疲乏感（3）精神运动性迟滞或激越（4）自我评价过低、自责、或有内疚感（5）联想困难或自觉思考能力下降（6）反复出现想死的念头、或有自杀自伤行为（7）睡眠障碍如失眠、早醒、或睡眠过多（8）食欲降低或体重明显减轻（9）性欲减退42谢谢观赏2019-8-172、严重标准社会功能受损，给本人造成痛苦或不良后果。

3、病程标准（1）符合症状标准和严重标准至少持续2周。（2）可存在某些分裂症性症状，但不符合分裂症的诊断标准。若同时符合分裂症的症状标准，在分裂症缓解后，满足抑郁发作至少2周。

4、排除标准排除器质性、精神活性物质和非成瘾物质所致的精神障碍。43谢谢观赏2019-8-17（三）双相障碍目前发作符合某一型抑郁或躁狂标准，以前有相反的临床相或混合性发作，如在躁狂发作后又有抑郁发作或混合发作。（四）环性心境障碍1、症状标准反复出现的心境高涨或低落，但不符合躁狂或抑郁发作的诊断标准2、严重标准社会功能受损较轻3、病程标准符合症状标准和严重标准至少2年，在2年中可有数月的间歇期。4、排除标准44谢谢观赏2019-8-17（五）恶劣心境1、症状标准持续脆存在的心境低落，但不符合任何一型的症状标准，同时无躁狂症状。2、严重标准社会功能受损较轻，自知力完整或较完整。3、病程标准符合症状标准和严重标准至少2年，在2年中至少有2个月的间歇期4、排除标准45谢谢观赏2019-8-17

六、鉴别诊断

1继发性心境障前者有器质性疾病或服药史，体检和实验室检查有阳性发现前者可有意识障碍、遗忘综合征及智能障碍前者心境障碍的症状与原发躯体疾病呈平行消长关系前者既往无心境障碍发作史46谢谢观赏2019-8-172精神分裂症3心因性精神障碍4抑郁症与恶劣心境障碍5躁狂症和抑郁症与环性心境障碍47谢谢观赏2019-8-17

七、治疗与预防（一）躁狂发作的治疗：1.药物治疗：（1）碳酸锂（2）抗癫痫药（3）抗精神病药。2.电抽搐治疗：对严重躁狂有一定疗效。48谢谢观赏2019-8-17（二）抑郁症的治疗1抗抑郁药（1）三环类及四环类抗抑郁药（2）单胺氧化酶抑制剂（3）选择性5-HT再摄取抑制剂（4）其他新抗抑郁药2电抽搐治疗和改良电抽搐治疗3心理治疗49谢谢观赏2019-8-17（三）双相障碍的治疗药物治疗（需长期治疗，以心境稳定剂为主，也可合用抗精神病药物）（1）锂盐（2）抗癫痫药物（3）抗精神病药