麻醉专业培训-反应性气道病人的麻醉管理2011

反应性气道病人的麻醉管理

AnesthesiaforthePatientwithReactiveAirwayDisease四川大学华西医院麻醉科反应性气道疾病气道高反应性气道病理性异常“敏感性”增高“反应性”增强气道高反应性机制气道口径舒缩状态迷走N传出纤维维持解剖死腔与气道阻力平衡气体交换呼吸功能最佳状态解剖死腔与气道阻力平衡气道反应性不同的原因气道口径减小气道阻力与气道半径4次方成反比粘膜水肿炎症分泌物自主神经功能失调交感神经儿茶酚胺ß2受体气管扩张刺激物副交感神经气管软骨粘膜快速反应受体气管基础张力气管口径快速变化副交感神经通路副交感N释放ACHM2受体抑制（负反馈）胆碱能受体（NC）M3受体平滑肌收缩粘膜分泌病毒感染加重刺激反应抑制（负反馈）外科病人：反应性气道哮喘支气管炎重度吸烟者短期戒烟(48～72h)可能增加气道的反应性和分泌物过敏性鼻炎上呼吸道感染

术前评估

决定严重程度吸烟史咳嗽和咳痰喘鸣住院治疗（急诊入院）用药史最近有无上呼吸道感染（URI）肺功能检查（气道是否可逆）最近有上呼吸道感染引起哮喘急性加重气道反应性增高在URI后持续2-8周URI后2周内发生喉痉挛和/或支气管痉挛的几率显著增高（尤其是小儿）（即使无临床症状）推迟手术2-3周术前全身应用激素应给予激素替代治疗氢化可的松300mg/d术前一天晚上100mg麻醉诱导前100mg手术中100mg术后100mg/8h×2d，然后逐渐减量皮质类固醇抑制气道炎症反应抑制粘膜分泌抑制活性物质释放降低气管收缩反应程度延长ß2-受体激动药作用时效用于严重支气管痉挛经支气管扩张剂治疗后仍不缓解时术前用药阿托品（抗胆碱能药）苯海拉明（H1受体拮抗剂）氟哌利多（α受体阻断作用）盐酸羟嗪（镇静、抗组胺和支气管扩张作用）禁用：西咪替丁（H2受体拮抗剂）激素（吸入或全身使用）：用于中重度哮喘病人吸入ß2受体激动药麻醉选择：局麻还是全麻？在可行的情况下，局麻是理想的选择避免气管内操作，引发气道反射广泛的交感神经阻滞，焦虑可能诱发支气管痉挛呼吸肌功能减弱或丧失限制呼吸功能麻醉诱导目的：阻断气道反射、松弛气道平滑肌、预防生化介质释放——预防支气管痉挛给予2

激动剂喷雾（2-3喷）确保气管插管时麻醉深度足够给予利多卡因

(静脉或气管内喷雾)使用具有扩张支气管的麻醉药氯胺酮、七氟醚避免使用组胺释放药物和阻滞剂吸入麻醉药对气道作用氟烷<1.0MAC七氟醚1.1MAC最有效安氟醚、异氟醚>1.5MAC才有效地氟醚无效，吸烟者可诱发气管收缩静脉麻醉药硫贲妥钠：不能抑制气道反射氯氨酮：儿茶酚胺释放，抑制毒蕈碱受体，减弱对迷走神经的反应，对气管平滑肌产生扩张作用的剂量远大于临床麻醉剂量异丙酚：对气道功能影响的研究较少，使机械通气病人气道阻力下降，完全抑制气道反射依托咪酯：类似硫贲妥钠利多卡因阻断气道反射？直接抑制ACH反应，有直接扩张支气管的效应。1mg/kg于气管插管前1-2min静脉注射可减轻支气管收缩，促进其扩张。喷雾或气雾剂在浅麻醉状态下可诱发支气管痉挛。麻醉性镇痛药吗啡大剂量吗啡可产生支气管收缩作用：增加中心迷走神经张力和释放组胺芬太尼无组胺释放，对支气管张力无明显影响肌松药某些肌松药可促进组胺释放或作为乙酰胆碱类似物作用于M2受体，产生气管收缩。如：三碘季胺，阿曲库胺，泮库溴胺。罗库溴胺和维库溴胺则无此反应肌松药拮抗药——抗胆碱酯酶剂可增加气道分泌物和诱发支气管痉挛，可用胃长宁（0.5mg）或阿托品（1.0mg）预防术中支气管痉挛处理加深麻醉增加Fio2排除机械刺激：吸引气管内分泌物拔出气管导管1-2cm暂停手术操作的牵拉刺激2

激动剂吸入比氨茶碱静注更有效皮质类固醇激素静注血管加压药具有支气管扩张特性使用ICU呼吸机：产生高吸气压力（120cmH2O）缩短吸气时间、延长呼气时间、减小内源性呼气末正压（autoPEEP）皮质类固醇激素静注地塞米松、甲基强的松龙、氢化可的松的剂量换算是0.75：4：20氢化可的松：负荷剂量4mg/kg，随后3mg/kg每6h

儿童：1-3mg/kg甲强龙：60-125mg，每6h

儿童：1-2mg/kg拟肾上腺素能药物肾上腺素0.1μg/kgbolus0.015μg/kg/mininfusion气管内给予可以减轻粘膜水肿

AutoPEEP如何避免

autoPEEP?延长呼气时间!低

RR“高

E”——I:E比

(1:3或

1:4)注意:低

RR可引起高

CO2氨茶碱很少用于急性支气管痉挛负荷剂量6mg/kg，缓推持续输注吸烟病人：