麻醉专业培训- 肝素抗凝与拮抗

体外循环抗凝与拮抗凝血与抗凝1体外循环（CPB）肝素抗凝2CPB鱼精蛋白拮抗3内容止血机制三个过程初期止血凝 血纤 溶初 期 止 血：发生在血管损伤数秒内1.血管收缩2.血小板激活一次血栓形成粘附：血友病因子(vWF)+糖蛋白受体将血小板与内皮层下胶原粘合分泌：释放ADP、5-HT、FV、FⅧ

、纤维蛋白原，合成血栓素A2(TXA2)聚集：ADP使血小板激活聚集产生血小板栓3.血小板因子(PF3)：血小板暴露出磷脂表面PF3，凝血因子在PF3上相互作用形成纤维蛋白，加固血小板栓内皮细胞分泌前列腺环素（PGI2

），抑制血小板聚积，扩张血管，TXA2/PGI2失衡导致初期止血缺陷或凝血异常凝 血血小板/凝血因子凝血瀑布效应内外共同促进，凝血过程加快因為Xa是內外途径最早的交会起始点，在凝血放大过程中起到核心作用，一分子的Xa可以催化產生將近1000分子Ⅱa两个凝血因子相互作用需要磷脂表面：组织因子(TF)、PF3凝血的控制机制凝血因子一旦激活，即被稀释洗出损伤部位激活的凝血因子被肝和网状内皮系统清除凝血因子相互作用，使凝块局限于磷脂表面纤维蛋白溶解抗凝血酶的作用纤维蛋白溶解纤溶酶原与纤维蛋白凝块相遇迅速结合组织纤溶酶激活物(tPA)将纤溶酶原激活为纤溶酶，将纤维蛋白从内向外溶开纤溶酶一旦与纤维蛋白分开入血，立即被α2抗纤溶酶中和，防止广泛纤溶纤维蛋白凝块降解为

FDPs 清除，半衰期9hFSPs是抗凝剂纤维蛋白降解产物(FDPs)纤维蛋白分离产物(FSPs)肝、肾、网状内皮抗凝血酶Ⅲ(ATⅢ)ATⅢ220~290mg/L，功能活性大于90%。ATⅢ是血浆蛋白酶抑制剂和天然的抗凝剂，在血液循环中有助于调节正常的凝血过程。ATⅢ与凝血酶结合将其灭活，阻止它将纤维蛋白原转化为纤维蛋白ATⅢ与内源性和共同通路上有活性的分裂酶，灭活Ⅸa，Ⅹa，Ⅺa，Ⅻa结合，抑制他们的活性。体外循环-肝素抗凝CPB肝素抗凝目的：防止CPB中明显的血栓形成，使CPB中的止血系统的激活降至最低限度肝素与ATⅢ结合（ATⅢ－肝素复合物），强化ATⅢ对凝血酶和Ⅹa的抑制作用，并且还加快ATⅢ与Ⅸa、Ⅺa和Ⅻa的结合，标准肝素可加快抗凝血酶反应1000倍CPB中保持较高肝素浓度可保护ATⅢ、Ⅰ、Ⅴ和Ⅷ因子，抑制凝血酶，可减少65%纤维蛋白肽A，减少50%D-二聚体但是肝素抑制Ⅹa弱且会激活血小板和中性白细胞也不能抑制体外循环中凝血酶的形成CPB肝素抗凝方法1.肝素：300～400U/kg，可使CPB维持充分抗凝60～90min2.患者对肝素抗凝的敏感性差异很大，CPB中应监测抗凝是否充分，否则会引起凝血因子的亚临床耗竭，导致CPB后凝血病长期口服抗凝药或者使用黄体酮类药，及患血友病A及血友病B的病人，可导致ATⅢ水平升高；而华法林、双香豆素抑制ⅡⅦⅨⅩ的合成这类患者对肝素较敏感，首次剂量可减少到200U/Kg抗 凝 监 测ACT：激活全血凝固时间,正常60-130s，CPB中要求大于480s；但ACT受低温、血小板量与质异常、抑肽酶和血液稀释等多种因素影响鱼精蛋白自动滴定法肝素浓度监测技术：HMS系统

肝 素 耐 药1.定义:需要较大剂量肝素才达到ACT监测所需的抗凝水平2.原因：ATⅢ

缺乏或耗竭或活性不足，如败血症、DIC、左房粘液瘤、细菌性心内膜炎血小板计数偏高(＞220×109/L)，PF4是肝素拮抗剂药物影响(如地塞米松、氟美松使ACT缩短)术前使用过肝素肝素耐药的治疗如肝素用量＞600U/kg，ACT＜400S给予FFP输新鲜全血输浓缩ATⅢ肝素的拮抗---鱼精蛋白肝素是强有机酸，在生理pH下带强负电荷。鱼精蛋白呈强碱性(多阳离子)，能与强酸性(多阴离子)肝素密切结合，使肝素与ATⅢ分离CPB后最好根据血中肝素浓度决定鱼精蛋白用量，目前国内只根据肝素总用量和ACTCPB后肝素浓度约下降50%，鱼精蛋白与肝素之比0.5：1即可，目前用到1：1，当＞2.6：1时ACT延长鱼精蛋白延长ACT原因鱼精蛋白是多阳离子结构，一个部位中和肝素，其它部位与血液成分产生非特异酸、碱作用，降低凝血酶浓度大剂量鱼精蛋白正电荷与纤维蛋白原上阴电荷作用，降低纤维蛋白(原)水平凝血酶与沉淀聚集的纤维蛋白原结合，降低凝血酶浓度过量鱼精蛋白导致血小板功能不全，使ACT延长鱼精蛋白的不利反应低血压过敏反应/类过敏反应灾难性肺动脉高压爆发性/延迟性非心源性肺水肿鱼精蛋白拮抗肝素的指导思想从小量开始，缓慢推注，避免过量对过敏性体质(对鱼、海生动物及碘)、肺动脉高压、糖尿病及二次手术者要警惕鱼精蛋白过敏反应；先给H1或H2