抗肿瘤药物不良反应处置预案终版

抗肿瘤药物不良反应处置预案终版

抗肿瘤药物不良反应处理预案指导思想：抗肿瘤药物的治疗效果是显著的，但同时也对机体的正常器官和组织细胞产生毒害作用。为了合理应用抗肿瘤药物，提高治疗效果，预防或减少不良反应的产生，本预案特制定。人员职责：护士职责：1.主动发现患者化疗中和化疗后的不良反应。2.认真倾听患者的不适主诉。3.对患者进行安慰和解释。4.及时向医生汇报患者的不适主诉。5.记录患者不良反应及医生处理情况。医生职责：1.主动发现患者不良反应。2.对护士汇报的情况认真核实。3.记录不良反应的发生和处理情况。4.死亡或严重不良反应在24小时内向药学部作出书面汇报，并按医院不良反应处理程序处置。临床药师职责：1.主动发现患者化疗中和化疗后的不良反应。2.仔细询问患者不适，对汇报情况认真核实。3.耐心向患者做好解释说明工作。4.协助医生和护士做好不良反应的处置。5.在规定时限内将收集的不良反应报表上报至日照市药品不良反应监测中心，并定期进行分析、汇总，协助临床医师采取有效措施减少和防止药品不良反应的重复发生。抗肿瘤药物的主要不良反应：骨髓抑制是化疗药物最常见、最严重的毒性反应，其外周血白细胞、血小板的明显下降，可引发致死性感染和出血，并限制了化疗的进程，直接影响预后。骨髓抑制毒性较明显的药物有氮芥、甲氨蝶呤、丝裂霉素、替尼泊苷、长春瑞滨、拓扑替康、多西他赛、紫杉醇、吉西他滨、顺铂、卡铂、环磷酰胺、异环磷酰胺、诺维本、开普拓等。骨髓抑制程序按WHO毒性评定标准确定，根据白细胞、中性粒细胞、血红蛋白、血小板分级如下：表1化疗后骨髓抑制的分度项目分级度Ⅰ度Ⅱ度Ⅲ度Ⅳ度白细胞（×10/L）＞4.04.0～3.03.0～2.02.0～1.0≤1.0中性粒细胞（×10/L）＞2.02.0～1.51.5～1.01.0～0.5≤0.5血小板（×10/L）＞10099～7574～5549～25＜25血红蛋白（g/l）＞110化疗药物常见的毒性反应之一是消化道反应。患者可能会出现恶心、呕吐、厌食、急性胃炎、腹泻、便秘等症状。在严重的情况下，还可能会出现胃肠道出血、肠梗阻、肠坏死以及不同程度的肝损伤。消化道反应被分为五个级别，从无症状到难以控制的呕吐和不能进食的溃疡。神经系统反应是另一个常见的毒性反应。患者可能会出现外周神经病变，包括肢体麻木和感觉异常、可逆性末梢神经炎、深腱反应消失和下肢无力。中枢神经病变包括短暂语言障碍、意识混乱、昏睡、罕见的惊厥和意识丧失。植物神经病变可能会引起便秘和腹胀，而听神经病变可能会导致耳鸣、耳聋、头晕以及高频听力丧失。紫杉醇、异环磷酰胺、丙卡巴肼、长春新碱和奥沙利铂等药物可能引起神经系统毒性，而神经毒性通常与药物剂量有关。心血管系统反应是化疗药物的另一个常见毒性反应。患者可能出现心电图改变、心律失常、非特异性ST-T段异常以及少数患者可能出现延迟性进行性心肌病变。蒽环类药物的心脏毒性反应较为突出，呈剂量累积性。阿霉素积累量超过600㎎/㎡时，心肌病发生率可达15%以上。因此，推荐阿霉素的累积剂量不得超过500㎎/㎡。呼吸系统反应是化疗药物的另一个常见毒性反应。患者可能出现肺毒性，包括间质性肺炎、肺水肿、肺纤维化和急性呼吸衰竭等。急性肺毒性反应可能在治疗期间的任何剂量之间发生，初期出现干咳，X线检查阴性。几天到几周后，X线片显示快速进行性改变，血氧值降低，需要给氧。急性肺毒性反应是不可逆的。慢性肺毒性反应主要与剂量有关，开始时患者出现干咳但不发热，当X线片显示进行弥漫性浸润改变时，应进行肺活检并停止治疗。博来霉素、卡莫司汀、丝裂霉素、甲氨蝶呤和吉非替尼等药物可能引起呼吸系统反应。泌尿系统反应是化疗药物的另一个常见毒性反应。患者可能出现肾损害，包括肾功能异常、血清肌酐升高或蛋白尿，甚至少尿、无尿和急性肾功能衰竭。化学性膀胱炎包括尿频、尿急、尿痛以及血尿和膀胱纤维化。代表药物为顺铂。变态反应是化疗药物的另一个常见毒性反应。患者可能出现皮疹、血管性水肿、呼吸困难、低血压和过敏性休克等症状。左旋门冬酰胺酶、平阳霉素、博来霉素、紫杉醇、蒽环类药物和鬼臼毒类药物等常见药物可能引起变态反应。最后，局部组织刺激反应也是化疗药物的一个常见毒性反应。药物外渗是抗肿瘤药物输注过程中常见的不良反应之一。药物外渗会导致局部组织反应或坏死，严重时甚至会引起栓塞性静脉炎。这种不良反应与抗肿瘤药物的刺激性有关。常见的引起强刺激性的药物包括更生霉素、多柔比星、柔红霉素、丝裂霉素、氮芥、光辉霉素、长春新碱、长春花碱、长春瑞宾等。如果发生药液外渗或栓塞性静脉炎，应及时处理。（二）消化道反应抗肿瘤药物的消化道反应包括恶心、呕吐、腹泻等，严重时可引起肠出血、穿孔和坏死性肠炎等。预防和治疗消化道反应的措施包括：饮食宜清淡、小而频、少量多餐；避免食用过于刺激性的食物；口服抗恶心药物，如多巴胺受体拮抗剂、5-羟色胺拮抗剂等；口服或静脉注射补液和电解质；口服或静脉注射肠道黏膜保护剂等。（三）骨髓抑制抗肿瘤药物的主要不良反应之一是骨髓抑制，表现为白细胞、红细胞和血小板减少。骨髓抑制是抗肿瘤药物治疗的主要限制因素之一。预防和治疗骨髓抑制的措施包括：定期监测血常规；给予足够的支持治疗，如输注白细胞生长因子、红细胞生成素和血小板等；调整治疗方案和剂量；避免其他可能引起骨髓抑制的因素，如感染、放疗等。（四）过敏反应抗肿瘤药物的过敏反应包括轻微的皮疹、荨麻疹、呼吸困难、休克等。预防和治疗过敏反应的措施包括：在治疗前进行皮肤过敏试验；对有过敏史的患者应慎重使用；在治疗过程中密切观察患者的反应；在发生过敏反应时立即停药，并给予必要的抗过敏治疗。（五）其他不良反应抗肿瘤药物还可能引起其他不良反应，如脱发、低钠（镁、钾）血症、高钙血症、刺激性结膜炎、视神经病、视网膜色素沉着、致盲、性腺功能失常、白血病、肾癌、膀胱癌等。预防和治疗这些不良反应的措施包括：在治疗前评估患者的身体状况；在治疗过程中密切观察患者的反应；在发生不良反应时及时采取必要的措施。1.如果药物外渗发生，应立即停止输液，保留针头并回抽皮下漏出的药物。2.对于局部肿胀严重的皮下注射解毒剂，可以使用氢化考的松外敷，也可以使用50%硫酸镁局部湿敷。根据情况进行药物封闭，例如使用0.4%普鲁卡因局部封闭，可以稀释外漏的药液并减轻疼痛。如果疼痛仍然存在，可以使用氯乙烷表面麻醉止痛。3.局部冰块冷敷12～24小时，可以使血管收缩，减少药物吸收。冷敷时应注意观察局部是否出现红斑、苍白等情况，以防止冻伤的发生。4.如果发生药物外渗，应该抬高患肢并避免局部受压。外渗部位禁止热敷，以免加重组织吸收并导致局部水肿坏死。选择深静脉或中央静脉置管可以有效预防栓塞性静脉炎的发生。一般而言，预防静脉炎比治疗静脉炎更为重要。在使用强刺激性药物时，应将药物稀释到适当浓度，并调节滴速，不宜过快。（二）过敏反应容易引起过敏反应的细胞毒药物包括紫杉醇、多西他赛、依托泊苷、替尼泊苷、博来霉素、多柔比星、左旋门冬酰胺酶、顺铂、奥沙利铂等。分子靶向药物中，带有非全人源成分的单克隆抗体，如利妥昔单抗、西妥昔单抗等也可能导致过敏反应。过敏反应可分为局部和全身：局部过敏反应表现为沿静脉出现的风团、荨麻疹或红斑，常见于多柔比星和表柔比星；在用药开始后15分钟内出现的症状或体征应视为全身性过敏反应，可表现为颜面发红、荨麻疹、低血压、紫绀等。患者可能会感到瘙痒、胸闷、言语困难、恶心、失听、眩晕、寒战、腹痛、排便感及焦虑等。在使用易发生过敏的抗肿瘤药物前，可以预防性使用地塞米松等药物，并在输液期间进行严密观察。根据过敏反应的严重程度，可以对症使用肾上腺素、沙丁胺醇、甲强龙等药物。处理措施：1.立即停止使用引起过敏的药物，进行现场抢救，并迅速报告医生。2.平躺，皮下注射肾上腺素1mg，小儿酌减。如果症状不缓解，每隔30分钟再皮下注射或静脉注射0.5mg，直至脱离危险期，并注意保暖。3.改善缺氧症状，给予氧气吸入。如果呼吸受到抑制，应进行人工呼吸。如果喉头水肿影响呼吸，应迅速准备气管插管，并在必要时进行气管切开。4.迅速建立静脉通路，补充血容量。如果必要，可以建立两条静脉通路。应用晶体液、升压药维持血压，使用氨茶碱解除支气管痉挛，给予呼吸兴奋剂。此外，还可以使用抗组胺和皮质激素类药物。5.如果发生心跳呼吸骤停，应立即进行胸外心脏按压、人工呼吸等心肺复苏的抢救措施。观察患者的意识、体温、脉搏、呼吸、血压、尿量及其他临床变化，并在患者未脱离危险前不宜搬动。发热反应是细胞毒性药物常见的副作用之一。一些药物如博来霉素、更生霉素、多柔比星、吉西他滨、氮芥、光辉霉素、氮烯咪胺、左旋门冬酰胺酶、高剂量甲氨蝶呤和阿糖胞苷等能引起发热。大多数细胞因子和单克隆抗体也可引起发热反应。博来霉素引起的过高热是一种罕见敏感反应，也有与疾病相关的发热。在淋巴瘤患者中使用博来霉素，应在用药前以低剂量（1mg）做皮肤试验，严密观察体温、血压。如果有过敏反应发生，应及时补液，使用退热剂和激素处理，以避免严重后果。几乎所有的细胞毒药物都有骨髓抑制反应。除了博来霉素、门冬酰胺酶和长春新碱等少数药物有轻微的骨髓抑制作用外，干扰素和三苯氧胺也可引起白细胞减少，但多不严重。皮质激素在某种程度上有骨髓保护作用。现在也发现少数靶向药物，如索拉菲尼也可有轻至中度的骨髓抑制作用。抗肿瘤药物引起骨髓抑制的程度与患者个体骨髓贮备能力关系密切。针对不同程度的骨髓抑制，处理措施如下：1.骨髓抑制度：不需任何处理。2.骨髓抑制Ⅰ度者：可使用利可君20mgpotid、地榆生白片0.4gpotid和复方阿胶浆20mlpotid等药物治疗。对于血小板减少者，可使用氨肽素1.0gtid。3.骨髓抑制Ⅱ度者：可使用利可君20mgpotid、地榆生白片0.4gpotid和复方阿胶浆20mlpotid等药物治疗。同时，使用GM-CSF100μgihqd升至10.0×109/l停药，每周查血常规两次，床边隔离、消毒、预防外伤，对于血小板减少者，可使用氨肽素1.0gtid和白介素-111.5mgihqd×7—14，使用青霉素类或头孢类抗菌药物进行抗菌治疗。4.骨髓抑制Ⅲ度者：可使用利可君20mgpotid、地榆生白片0.4gpotid和复方阿胶浆20mlpotid等药物治疗。同时，使用GM-CSF100μgihbid升至10.0×109/l停药或粒细胞集落刺激因子150μgihqd升至5.0×109/l，每周复查血常规两次，床边隔离、消毒、预防外伤，对于血小板减少者，可使用氨肽素1.0gtid和白介素-1175μgihqd×7—14。抗菌药物可用青霉素类或头孢类药物。止血药物可用蛇毒血凝酶1mlivqd或氨甲苯酸0.2g+酚磺乙胺2.0givdrip。对于骨髓抑制Ⅳ度者，可使用利可君20mgpotid、地榆生白片0.4gpotid和复方阿胶浆20mlpotid等药物。同时，还需要进行血常规检查和床边隔离、消毒、预防外伤等措施。对于血小板减少者，可使用白介素-1175μgqd×7—14，同时也需要输注血小板悬液和悬浮滤红细胞来纠正贫血。对于发热者，需要进行药敏和血培养。胃肠道反应是常见的化疗不良反应，表现为黏膜炎、食欲不振、恶心、呕吐、腹痛腹泻等。食欲不振为化疗最初反应，出现于化疗后1～2天，一般无需特殊处理。孕酮类药物有助于改善食欲。恶心呕吐常见于使用环己亚硝脲、甲基苄肼等药物或静脉滴注氮芥、顺铂、氮烯咪胺、多柔比星、链脲霉素等。目前用于止吐的药物有5-羟色胺3型（5-HT3）受体拮抗剂、甲氧氯普胺、地塞米松、氯丙嗪等。常单用5-HT3受体拮抗剂或联合地塞米松，可加用镇静药物如地西泮、异丙嗪等。口腔黏膜炎是常见的直接口腔毒性，多发生于化疗后5～7天，可使用复方硼砂液、3%重碳酸钠或3%双氧水漱口进行口腔护理。对于伴有白斑或白膜的霉菌感染，可使用制霉菌素液漱口或用含制霉菌素的口腔涂剂局部涂布。口腔溃疡可使用中成药如冰硼散、珍珠散或锡类散涂布。2.对于化疗后出现的疼痛，应该合理调整饮食，选择高营养流汁或饮食，避免刺激性食物。在急性期疼痛明显时，可以在进食前15～30分钟使用抗组胺药物或表面麻醉剂如普鲁卡因或利多卡因止痛。3.化疗药物引起的腹泻最常见于抗代谢药，如氟尿嘧啶、甲氨蝶呤、阿糖胞苷等。其他也有可能引起腹泻的药物包括更生霉素、羟基脲、柔红霉素、伊立替康、亚硝脲类、紫杉醇、吉非替尼、索拉菲尼等。如果出现化疗后的腹泻，处理原则包括进低纤维素、高蛋白食物，补充足够液体，避免对胃肠道有刺激的药物，多休息，止泻药，必要时静脉补充液体和电解质。腹泻次数1日超过5次以上或有血性腹泻者应停用有关化疗药物。对于伊立替康引起的延迟性腹泻，应该立即给予洛哌丁胺（易蒙停）2片并补充大量液体，继之每2小时1片，直至末次稀便后继续服12小时，最多不超过48小时以免引起麻痹性肠梗阻。不应该预防性使用洛哌丁胺。如按上述治疗腹泻仍持续超过48小时，则应开始预防性口服广谱抗菌药物，并给予胃肠外支持治疗，同时改用其他抗腹泻治疗，如生长抑素八肽。4.使用有神经毒性的化疗药物有可能导致便秘，这些药物包括长春花生物碱（长春新碱、长春花碱、长春酰胺、长春瑞滨）、依托泊苷和顺铂。其他如多西他赛、米托蒽醌等也有报告。长春花生物碱尤以长春新碱最为突出，偶可发生麻痹性肠梗阻。对高龄患者有必要减量使用。处理方法包括膳食富含纤维，多食新鲜水果和蔬菜，充分摄入液体，缓泻剂软化大便，控制使用5-HT3受体拮抗剂的次数，必要时通过腹部X光片了解肠道情况。6.常见的皮肤反应有脱发、荨麻疹、红斑浮肿、色素沉着症、皮疹等。脱发以蒽环类和植物类药物最为明显，一般