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文档简介
定点医院医疗保险申请书申请人基本信息姓名性别年龄身份证号码张三男35110101198001012345家庭情况名称关系年龄职业工作单位收入妻子妻子33教师XX小学10000儿子儿子8学生XX小学无病历信息病历信息1姓名：张三性别：男年龄：35身份证号码诊时间：2021年4月1日就诊科室：门诊诊断结果：感冒治疗方案：暂无病历信息2姓名：张三性别：男年龄：35身份证号码诊时间：2021年5月1日就诊科室：门诊诊断结果：发热治疗方案：暂无申请理由本人因感冒、发热等原因多次前往医院就诊，目前已经花费了大量的医疗费用。考虑到未来可能还会发生类似的情况，因此希望能够申请定点医院的医疗保险，以减轻经济压力。保险计划根据个人的需求和经济能力，本人希望能够申请以下保险计划：1.基本保险计划保险种类保额保费住院医疗保险20万元1000元/年门诊医疗保险5万元500元/年2.附加保险计划保险种类保额保费重疾病医疗保险50万元2000元/年意外伤害保险50万元500元/年提交材料请核对并提供以下材料：本人身份证复印件一份；家庭成员身份证复印件一份；医院门诊病历复印件。申请人签字本人郑重声明：以上申请材料、证明材料及所提供的信息均属实，如有不实，本人愿意承担由此造成的一切法律责任。同时，本人已经阅读并了解了保险条款和注意事项，同意接受保险公司的管理和监督。申请人（签字）：________
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