常用护理风险评估量表

专业资料一． 风估1．巴塞尔评表目 全立1．进食 102．洗澡 53．修饰 54．穿衣 105便106．控小便107．入厕 108．床转移159．平行走151梯10

需分帮助 需大帮助 全赖5 0 -0 - -0 - -5 0 -5 0 -5 0 -5 0 -10 5 010 5 05 0 -2．自理能力分围能级重度赖 度赖 度赖 需赖ahl范小于或等于0 1-9 0-9 10围护度完全不能自理，全部需他人照护

部分不能自极少部分不能完全能自理，理，大部分需自理，部分需需护人护 人护3．Barthel指表则1．进、）2．洗澡（含进出浴室、洗澡，淋浴/盆浴均可）3．修饰（包括洗脸/刷牙、梳头、刮脸、化妆等）4穿、穿/脱）5．控1）6.控制大便次天7.出整理衣等）8.床）

10=可独=需部分帮（菜等0人5=准备好洗澡水后可自己独立完成；0=在洗澡过程他助5=己0助10=可独=需部分帮（鞋；）10=可;5=0全禁10=可控制小5=完导尿患者能完全独立管理尿管也给10）10=可独=需部分帮（理衣等0极全）15=可独立完10部分帮（1人助；5极2人；=完全不）D式 下辑专业资料9.走 15=平地上行走＞45米（用或不用无轮子的辅助工具；10=需部分帮助（他人搀扶或口头教导下行走＞45米；5=需极大帮助（不能行=完全赖他人10下）4.床/分险子最近1年历识碍视力障碍（单盲、双盲、弱视、白内障、青光眼、眼底病、复视）障肢瘫年龄65岁）体能虚弱（生活能部分自理，白天过半时间卧或倚）压服用影响意识和活动的药物，散瞳剂、镇静安眠药、降压利尿剂、阵挛抗颠药、麻醉止痛药无人伴5.床/类

10=可独下1具；5=0助完依他人分数111313211别 征严重度1度 不需要或只需稍微治疗与观察害程度严重度2级 需冰敷板

例擦肤撕伤伤撕皮疗理置察肤撕裂、小挫伤等害度严重度3级n评简表

需要医疗处置及会诊的伤害程度

骨折体状改变等项目 1分 2分感觉 全限 常限潮湿 续湿 潮湿动力 床起 限倚动力 无动 重限营养 常差 能足擦和切力已成为问题 有在问题

3分 4分度限 受限时湿 少湿尔走 常走度限 受限足够 常好无显问题D式 下辑专业资料7n）素1分 2分 3分 4分 分分1..感觉 全限 常限 度限 受限机体对压力对疼痛刺激只对疼痛刺所引起的不有（没能适感的反应呻退缩通过呻吟和能力或紧握者烦躁的方式绝大部分机表达机体不体对疼痛的适或体觉限一半以上的部位对疼痛或不适感感障碍2.湿 续湿 常湿皮肤处于潮由于出小皮肤经常但

对其讲话有对其对话有是反对所有时间都疼痛或者不能用言语表适的感觉未或缺失机的2个机体对疼痛或不适感觉碍尔湿 少湿每天大概需通常皮肤是湿状态的程便等原因皮不是总处于要额外换2干的按度肤一直处于床次单常规换床单每单位每班至 可当移动患者少换1次翻身时就可发现患者的皮是湿的3.力 床起 限倚 尔走 常走躯体活动的限在床上行走能力严白天子啊帮每天至少2力 重受限或没助或无需帮次外，走；助的情况下白天醒着的不能承受自偶尔可以走时候至少每2身的重量和一天小时行走2助大部分时间次下坐倚或轮在床上或倚椅 上过4.力 完全无法移严受限 度限 受限动改变/控制躯在没有帮助偶尔能轻微体位置的能的情况下不地移动躯体力能完成轻微或肢不的躯体或四能独立完成肢的位置变经常的或显动著的躯体位变动

能经常独立能独立完成地改变躯体经常性的大或四肢的位幅度的体位动幅改变不大D式 下辑专业资料5.养 常差 能足 足够 非常好从来不能吃很少吃完一可摄入供给每餐能摄入很只量的一半以绝大部分食平常的食物少能摄入所能摄入所给上天4份物拒入式给食物量的食物量的肉者绝食常3天摄2每蛋白乳制品；偶吃4份或更入2或2份摄入量是3 尔会拒绝食多的肉类和以下的蛋白份肉或者乳物如供给乳品餐乳制品能食物通常会尔，制品；很少摄入规定食管不需要其他没可饲或全胃肠补充物有摄入流质摄入略低于道外营养禁理想量的流清者管流质或静脉饲输入＞5天6.摩擦力和已成为问题有在问题剪切力移动时需要躯体移动乏中等量到大力或要不在可能做到完移中，全抬空而不皮肤在一定在程度上会碰床上或者椅到单子子上时经常约束带或其在他施床大力帮助下上或椅子上摆；可保持相对或偶躁动不安通尔会滑落下常会导致摩来擦

（TPN）能达到绝大部分的养所需无显问题能独立在床上或椅子上足够的肌肉力动时能完全抬空上或椅子上总能保持良好位备注：1数23~6：181~1410~292.(1)2分压患。D式 下辑专业资料7美国压疮顾问（P）期的组伤

床现1. 局部皮肤完整但可出色紫或红致的水疱；与周围组织比较受软组织可能有疼痛、硬潮冰；2. 厚壁水疱覆盖的黑色伤口床进展可能更快；3. 足跟部是常见的发生部位4. 给可下组织暴露。Ⅰ级 1. 在骨隆突出的皮肤完整但伴有压之不褪色的局部红；2. 与周围相邻组比，疼、表变、发热或冰；3. 此期表示处于“危险状态”Ⅱ级D式

1.开伤下辑专业资料口床的或破裂的血清性水疱。2. 肉伤级 骨组织缺失度确级 1. 全层皮肤组织缺有肌或肌肉外口床的某些部位有腐肉或潜行窦道；2. 有可能造成骨髓以直接看见或触及骨头/肌腱可期 1. 全层皮肤组织缺失，但是溃疡底部有腐肉；2. 只有去除足够多的腐肉或焦痂，暴露出伤口床，才能准确评估压疮的真正深度、确分；3. 足跟处稳定的焦痂（干的、黏附紧密的、完整但没有发红或者波动感）可以作为人学除9.疮施1.理2.动

(1)性/温和的清洁(2)使用乳液维持皮肤滋润（3）使用皮肤保护保、平整（5）使用吸收垫或干燥垫控制潮湿，及时更换（6）正确摆放管道，预防管道压迫(1)少qh)建立翻身3每15-30一3.品4.料D式

30°（0°；（6导/动运动（1）骨突部位予防护（2）足部避免受压；（3（）使用辅助器具（移者（1）使用水胶敷料，如溃疡贴、安普贴等；下辑专业资料（2（品5.患者及家属健育 （1翻意养入10警分3呼吸频率≥36次）2(﹪)＜85体（℃）

2 11-5 1-05-9 2≥9 38-8.9

00≥939

135-5.9

2 334-34.9 ≤339收缩压 20 10-199 8-9 9 ≤9（mmHg）心率(次/ ≥130 10-29 10-09 5-9 4-9 3-9 ≤9分)识应（） 常 对声音对疼痛应应应：A＝；音；对疼痛有反应；U应创估1.CS法目环吸胸腹部动言D式

度 分压2＞1mg缩1压力为85-100mg血再压0＜85mmg常呼费力＞35次分无主呼吸无痛 2腹痛 1痂穿0伤常 2痛有大1直痛无脑0直切）2错语次1下辑专业资料发音听不懂或不能发音 05个项目的得分相0）区别创伤轻7分为≥7分为轻伤。2.（）吸（次计分 收缩压计分 昏迷评分)计分/分R） (mHg)SP) （GC）0-9 4 ＞9 4 1-5 4＞9 3 9 3 9-2 39 2