妊娠合并糖尿病的治疗与护理课件

妊娠合并糖尿病

的治疗和护理2023/7/4内容

1

妊娠合并糖尿病的定义

2

GDM的危害

3

GDM的临床表现和诊断GDM的治疗和护理45

GDM产妇及新生儿观察护理2023/7/41.妊娠合并糖尿病的定义-两种情况

原有糖尿病（diabetes

mellitus,DM

）的基础上合并妊娠，又称糖尿病合并妊娠。

妊娠前糖代谢正常，妊娠期才出现的糖尿病，称为妊娠期糖尿病（gestational

diabetes

mellitus,

GDM）

>90%

GDM，

<10%

糖尿病合并妊娠GDM:

发病率：世界各国报道1-14%，国内1-5%2023/7/4

2.GDM的危害-妊娠期糖代谢的特点妊娠早中期孕妇血浆葡萄糖水平

随着孕周增加，胎儿需求量

胎儿能量的主要来源-葡萄糖

部分孕妇尿中排糖量-妊娠期肾血浆流量及肾小球滤过率

均增加，但肾小管对糖再吸收率不能相应增加。

雌激素和孕激素增加母体对葡萄糖的利用。空腹时孕妇清除葡

萄糖能力较非妊娠期增强，孕妇空腹血糖较非孕妇低。—血糖

控制比非孕妇严格的原因。

长时间空腹易发生低血糖及酮症。2023/7/42.GDM的危害-妊娠期糖代谢的特点妊娠中晚期

孕妇体内拮抗胰岛素样物质（雌激素、胎盘生乳素…）使孕妇对胰岛素的敏感性下降—胰岛素抵抗

为维持正常糖代谢，胰岛素相应增加。

胰岛素分泌受限的孕妇，无法代偿这一生理变化，血糖升高--妊娠24周后开始进行GDM的筛查诊断的原因。2023/7/42.GDM的危害-对孕妇的影响

妊娠期高血压疾病或子痫前期：比非

GDM高2~4倍。一旦并发高血压，血糖和血压都较难控制

感染：主要并发症。未能很好控制血糖时易发生。多见于泌尿系感染、产褥感染等

羊水过多：比非GDM高10倍。胎儿高血糖、高渗性利尿致胎尿增多。

糖尿病酮症酸中毒

巨大胎儿发生率的增高导致难产、产道损伤、手术产几率增高，产程延长易发生产后出血。

再次妊娠时GDM高复发率2023/7/4巨大儿、胎儿生长受限、2.GDM的危害-对胎儿、新生儿的影响

孕前/早孕

畸形、流产等

中、晚孕高胰岛素血症、早产

子代代谢异常、肥胖远期新生儿呼吸窘迫综合征、低血糖、高胆红素血症合并羊水过多，并发胎儿窘迫等2023/7/43.GDM的临床表现与诊断

大多数GDM患者无明显的临床表现。

糖尿病合并妊娠的临床表现：

三多症状、反复发作的外阴阴道真菌感染、孕妇体重>90kg、并发羊水过多或巨大胎儿。2023/7/4

3.GDM的临床表现与诊断

妊娠合并糖尿病的诊断流程

首次产前检查

FPG(mmol/L)<5.1

5.1≤

FPG

<7.0孕24~28周行OGTT

GDM

≥

7.0糖尿病合并妊娠2023/7/43.GDM的临床表现与诊断

如何进行OGTT？1）前三天正常体力活动、正常饮食（碳水化合物≥150g）2）前一天晚餐后禁食≥8H至次日晨（最迟不超过上午9时）3）5min内口服含75g葡萄糖液体300ml，分别抽取服糖前、服糖后1H、2H的静脉血，测定该三点血浆葡萄糖水平。4）检查期间静坐、禁烟。2023/7/4服糖前服糖后1H服糖后2H5.1mmol/L10.0mmol/L8.5mmol/L3.GDM的临床表现与诊断

任何一点血糖值达到或超过以下标准即诊断为GDM2023/7/4血糖监测

适时终止妊娠药物治疗运动疗法

4.GDM的治疗和护理

治疗和护理=管理：规范化的管理

医学

营养治疗

GDM的规范化管理2023/7/4时间血糖mmol/LGDM糖尿病合并妊娠糖尿病人空腹3.3~5.33.3~5.44.4~6.1餐后1H4.4~7.85.4~7.14.4~8餐后2H4.4~6.7夜间4.4~6.74.GDM的管理-血糖监测

饮食调整3~5天后

测24小时血糖轮廓

大轮廓：七段（三餐前半小时/晨起空腹、三餐后2小时，睡前）

小轮廓：四段（空腹、三餐后2小时）血糖控制目标2023/7/44.GDM的管理-血糖监测

监测早起空腹血糖

：代表基础胰岛素分泌的情况，及头一天晚间用药是否可以控制血糖到次日晨。

监测午餐、晚餐前血糖：可指导患者调整要摄入食物的量和餐前注射胰岛素的量。

监测三餐后血糖：代表进食刺激后胰岛素的分泌情况，以及药物与饮食治疗的情况。

睡前血糖：指导夜间用药或注射胰岛素特别是注射中长效胰岛素的依据。

剧烈运动前后宜监测血糖。2023/7/44.GDM的管理-医学营养治疗

目的：a.维持孕妇体重的合理增长b.保证母体的营养需要，胎儿的生长发育营养需要c.用一切手段使血糖控制在理想的范围之内d.减少GDM并发症的发生2023/7/44.GDM的管理-医学营养治疗

原则：合理控制总热能：30~38kcal/Kg/d蛋白质每日摄入约80~100g，1/3以上为优质蛋白脂肪应尽可能适量摄入，占总热能30%以下增加膳食纤维摄入可降低过高的餐后血糖少量多餐，定时定量进食可有效控制血糖必须配合一定量的体育锻炼饮食控制失败，尽早采用胰岛素治疗2023/7/4体重低体重正常体重超重肥胖BMI<18.518.5-24.925.0-29.9≥30.04.医学营养治疗-

维持体重的合理增长体重的相关知识：*标准体重（Kg）：身高（cm）-105理想体重：标准体重：±10%肥胖：

>20%消瘦：

<20%适用于身高>150cm*体质指数（BMI）：目前国际上常用的衡量人体胖瘦程度以及是否健康的一个标准BMI=体重（kg）/身高（m）22023/7/4BMI分类2BMI:kg/m孕期总增重范围（kg）（双胎）中晚孕期增重速度（平均增重kg/周）低体重<18.512.5-180.51（0.44-0.58）正常体重18.5-24.911.5-16（17-25）0.42（0.35-0.50）超重25-29.97-11.5（14-23）0.28（0.23-0.33）肥胖≥30.05-9（11-19）0.22（0.17-0.27）4.医学营养治疗-

维持体重的合理增长孕期合理增重范围孕早期增重0.5-2kg之间2023/7/4BMI能量系数Kcal/kg平均能量Kcal/d<18.533~382000~230018.5-24.930~351800~2100>2525~301500~18004.医学营养治疗-保证能量需要不同孕前BMI及孕期的能量系数妊娠中晚期，在此基础上增加200Kcal2023/7/44.医学营养治疗-保证能量需要

孕期能量需要量的计算孕早期每天能量需要量：=标准体重×每公斤标准体重所需热量孕中晚期每天能量需要量：=标准体重×每公斤标准体重所需热量+200孕双胎中晚期每天能量需要量：=标准体重×每公斤标准体重所需热量+200+2002023/7/44.医学营养治疗-饮食计算举例

范**，33岁，孕27周，身高160cm，孕前体重49kg，

现在60kg。OGTT血糖值为：空腹5.34mmol/L，1h

：12.11mmol/L，2h：10.05mmol/L。请计算她每天所需的总热量

step1：计算标准体重：160-105=55Kg

step2：计算BMI：49/1.62=19.1Kg/m2step3：查表，该BMI的能量系数：30~35

Kcal/kg取低值？Step4：每天所需总热量：55×30+200=1850Kcal2023/7/44.医学营养治疗-保证营养需要

营养的相关知识：营养素：人体必需营养素有碳水化合物、蛋白质、脂类、维生素、水和矿物质6类

来源：碳水化合物：谷类及其产品，水果和蔬菜。宜占总能量的50~60%（膳食纤维：非淀粉性多糖。有助于控制餐后血糖、改善葡萄糖耐量和降低血胆固醇的作用。推荐每人每天25~30g）蛋白质：蛋、奶、肉类和豆类。宜占总能量的15~20%，动物蛋白至少占1/3脂类：食用油（橄榄油、山茶油、玉米油……）、坚果。宜占总能量的25~30%（GDM患者应适当限制饱和脂肪酸的摄入，尽量减少反式脂肪酸的摄入）2023/7/44.医学营养治疗-保证营养需要

来源：维生素和矿物质：维生素D-食物添加，晒太阳叶酸-比非孕期增加2倍，绿叶蔬菜、豆类、动物肝脏B族维生素和维生素C-轻微增加，食物中含量大，不需特别供应铁-造血物质，母胎都需要，以及肝脏内储存。需多补充，动物肝脏，补铁胶囊钙-对骨骼发育非常重要，中晚孕1200mg/d。牛奶，钙片。2023/7/44.医学营养治疗-保证营养需要

食物交换份法的相关知识

*根据食物的来源、性质、及其所含营养成分比例进行分类（四大类、八小类）*同类的食物在一定重量内所含的蛋白质、脂肪、碳水化合物相似*虽然每份食物重量不同，但都提供90Kcal的热量*同类食物可以互换食用孕妇每天需要的食物份数=每天总能量÷90Kcal2023/7/44.医学营养治疗-饮食设计举例（续）

范**，33岁，孕27周，身高160cm，孕前体重49kg，现在60kg。OGTT血糖值为：空腹5.34mmol/L，1h：12.11mmol/L，2h：10.05mmol/L。请计算她每天所需的总热量：1850Kcal请对她的饮食进行安排。Step1：计算食品交换份份数：1850/90=20.5份step2：计算三大营养素需要份数：蛋白质10~20%，5份脂肪25~30%，5份碳水化合物50~60%，11份参考食物交换，根据自己习惯和嗜好选择食物step3：将食物安排各餐次中，制定平衡饮食2023/7/4

4.医学营养治疗-其他相关知识

血糖生成指数（GI）：是指食物能引起人体血糖升

高的能力。

含有50克碳水化合物的食物的餐后血糖应答GI=

50克葡萄糖（或白面包）的餐后血糖应答GI越高，人体胃肠道吸收越高，血糖应答越快。高GI：>50

血糖负荷（GL）：是指食物中含碳水化合物的总量

GL=GI×碳水化合物含量（g）/100

GI高的食物，如果碳水化合物含量少，尽管其容易转化为血糖

，但对血糖总体水平影响不大。例如：南瓜的GI为75，但

100g的南瓜仅含5g碳水化合物，故日常食用不影响血糖升高

食物加工对血糖的影响：淀粉糊化程度、食物颗粒大小×100%2023/7/44.GDM的管理-运动疗法

孕期运动的作用促进葡萄糖的利用改善胰岛素的敏感性

不适宜做运动疗法的孕妇（绝对禁忌症）胎膜早破、先兆早产、先兆流产、宫颈机能不全、胎儿宫内发育迟缓、多胎妊娠、前置胎盘、高血压疾病、心血管疾病、呼吸系统疾病、1型糖尿病（相对禁忌症）前次流产、早产史，心律不齐、慢性支气管炎、贫血、极度营养不良、极度病理肥胖、极度静止生活方式2023/7/44.GDM的管理-运动疗法

运动的原则：循序渐进量力而行持之以恒坚持运动2~4周后，才会对血糖产生影响2023/7/44.GDM的管理-运动疗法

运动类型时间较长，保持中、低强度运动，可消耗能量

运动强度有氧运动低强度：购物、散步、做操中强度：快走、慢跑、爬楼梯2023/7/44.GDM的管理-运动疗法

孕期的运动量评估评定运动强度的指标—运动中的心率获得较好运动效果，并能确保运动安全的心率简单计算方式：1）靶心率=170-年龄2）靶心率=（220-年龄）×70%靶心率2023/7/44.GDM的管理-运动疗法

运动注意事项运动时间：餐后30~60min，运动30~60min运动前后注意胎动情况安全问题：注意运动的周围环境是否安全，预防低血糖运动过程中的危险信号：阴道出血、流水，下腹痛、头晕眼花、严重胸痛气促、肌无力……立即停止运动2023/7/44.GDM的管理-运动疗法

应用胰岛素的GDM患者特别注意避开胰岛素作用的高峰期胰岛素注射部位避开运动避免清晨未注射胰岛素前进行运动运动前测血糖<5.5mmol/L进食

>13.9mmol/L停止，查尿酮体运动时随身携带饼干或者糖果2023/7/44.GDM的管理-药物治疗

饮食调节/运动疗法进行1周后，血糖居高不下

首选应用胰岛素胰岛素的种类和应用2023/7/44.GDM的管理-应用胰岛素

胰岛素是大分子蛋白，不通过胎盘，是药物控制GDM的最佳选择。

妊娠不同时期机体对胰岛素需求不同，常常需要调整

胰岛素的量，注意避免低血糖。

定期监测血糖、胎儿发育情况。

妊娠32周以后应每周产前检查一次，注意血压、水肿、蛋白尿情况。2023/7/44.GDM的管理-适时终止妊娠

分娩时机1）不需要胰岛素治疗的GDM孕妇，无母儿并发症的情况下，严密监测到预产期，未自然临产者采取措施终止妊娠2）妊娠前糖尿病及需要胰岛素治疗的GDM这，如血糖控制良好，严密监测下，妊娠38~39周终止妊娠；血糖控制不满意者及时收入院3）提前终止妊娠的指征：血糖控制不满意，伴血管病变、合并重度妊娠高血压疾病、严重感染、胎儿生长受限、胎儿窘迫。2023/7/44.GDM的管理-适时终止妊娠

分娩方式糖尿病本身并不是剖宫产的绝对指征

剖宫产的指征：

巨大胎儿、胎盘功能不良、胎位异常或其他产科指征者，应行剖宫产

对于糖尿病病程大于10年，伴有视网膜病变及肾功能损害、重度子痫前期、有死胎、死产史的孕妇，应放宽剖宫产指征2023/7/44.GDM的管理-适时终止妊娠

剖宫产患者术前的胰岛素使用注意事项1）在手术前一天停止应用晚餐前长效胰岛素，手术日停止皮下注射胰岛素，改为小剂量胰岛素持续静脉滴注。2）一般按3~4g葡萄糖：1U胰岛素比例配制葡萄糖溶液，并按每小时静脉输入2~3U胰岛素的速度持续静脉滴注，每3~4h