急性非淋巴细胞性白血病M3诊疗常规

急性非淋巴细胞性白血病M3诊疗常规注意：周末或节假日值班，以出血为主要临床表现，白细胞常常不高或低、血小板少，凝血象异常，M3不能除外需积极做骨穿立即请形态学老师阅片除外M3。初治M3的患者必须急诊处理，且需上级医生指导！一、病史采集及查体：除按照AML进行常规病史采集和查体外突出以下方面：1、出血表现：全身皮肤粘膜广泛出血，常有深部组织器官出血、阴道出血、消化道出血、呼吸道出血、肉眼血尿等。关注颅内出血早期相关表现：头痛、喷射性呕吐、视物模糊等，如有腹痛需除外有无腹腔脏器出血2、查体：皮肤瘀斑、口腔血泡、球结膜出血、鼻衄、肌肉血肿、血尿、血便、黑便、月经情况、如怀疑有颅内出血，仔细行神经系统查体，眼底检查二、接诊当日急诊实验室检查1、可疑诊断M3的患者，立即行骨穿，涂片、留染色体标本、FISH查PML/RARa（如阴性，查RARa基因断裂探针）、免疫分型、荧光定量PCR等标本，立即阅形态片看结果。（节假日也要电话通知形态室值班人员急诊阅片）。大常规、血型凝血四项、D-二聚体、纤溶指标、3P试验生化：肝肾功能、离子六项术前八项心电图胸片如有脑出血，行头颅CT检查（生命体征平稳）三、诊断1、骨髓形态：具有典型的早幼粒白血病细胞形态学表现组化：POX强阳性，阿利新兰染色强阳性20%非特异性酯酶可为弱阳性分粗颗粒型（常见）和细颗粒型（少见，需与M5鉴别）2、遗传学与分子生物学：最常见：t（15；17）（q22；q12）PML-RARa（+）（阴性时注意排除少见类型M3）3、免疫表型：常表达CD33、CD13、CD2、CD9，部分CD15、HLA-DR和CD34阳性CD33常为均一性强阳性；CD13荧光强度呈异质性；CD2、CD9常阳性；CD15常阴性或弱阳性；DR和CD34常阴性，仅少部分有表达；请注意CD56是否表达诊断书写范例：急性非淋巴细胞性白血病M3t（15；17）（q22；q12）[PML/RARa阳性]或急性早幼粒细胞性白血病t（15；17）（q22；q12）[PML/RARa阳性]危险度分层：WBC>50G/L极高危WBC>10G/L高危WBC<10G/LPLT<50G/L中危WBC<10G/LPLT>50G/L低危四、紧急治疗1、报病重/病危，一级护理，记24小时出入量等。2、向家属交代病情：预后良好；但第一疗程治疗过程风险较大，需输大量血制品，费用高，早期死亡率高。3、明确诊断或高度疑诊签治疗同意书（包括维甲酸和化疗），说明治疗相关副作用。立即口服全反式维甲酸(ATRA)。请示上级医生确定是否及何时加用亚砷酸或其他化疗药物。4、加强支持治疗：1）维持HB90g/L，PLT50G/L以上2）维持凝血象基本正常：新鲜血浆200~400ml/次；纤维蛋白原2-4g/次维持纤维蛋白原大致正常；（纤溶亢进者加用止血芳酸或6-氨基乙酸，凝血象指标提示高凝状态是否加用小剂量肝素或低分子肝素，需请示上级医生）﹡注意：APL患者高白细胞时禁忌应用白细胞分离术五、治疗（APL患者需入临床路径）1、诱导治疗1）单独使用全反式维甲酸（ATRA）或联合蒽环类药物（柔红霉素DNR或去甲氧柔红霉素IDA）ATRA：20-45mg·m-2·d×28-40d（我科常用剂量10mgq8h或20mgq12h）DNR或IDA在ATRA治疗后第2~4天，外周血涂片见到有分化趋势可开始应用，同时应用护肝、护心、止吐、水化、碱化尿液治疗DNR最大量135mg·m-2（分3~4天给予）（我科常用剂量60-80mg·d共3-4天）IDA最大量30mg·m-2（分3~4天给予）（我科常用剂量10-15mg·d共3-4天）2）ATRA联合三氧化二砷（ATO）ATRA：20-45mg·m-2分3次口服×28-40dATO：5%葡萄糖500ml+ATO10mg1/d×28-35d特殊情况下可考虑复方黄黛片治疗3）初诊时白细胞大于10G/L时：ATRA+ATO+蒽环类药物（经济条件不支持者选用其他）﹡在诱导治疗期间APL不推荐应用G-CSF（NCCN2010年指南细读指南参考文献），如需应用，行外周血涂片和骨髓检查明确情况后请示上级医生应用﹡检查：血常规、凝血四项及纤溶指标1/日或1/隔日；电解质、肝肾功能1-2次/周；予亚砷酸治疗者有肝肾疾病基础者加密肝肾功能检测、每周检查心电图1次；外周血涂片了解细胞分化情况；骨髓评价一般在第4-6周时进行。2、缓解后巩固治疗可行3疗程分别为DA，MA，HA，同时应用护肝、护心、止吐、水化、碱化尿液治疗1）DA/IA方案：DNR我科常用剂量60-80mg·d×3dIDA我科常用剂量10-15mg·d×3dAra-c100-200mg·m-2·d×7d2）MA方案：MIT6-10mg·m-2·d×3dAra-c100-200mg·m-2·d×7d3）HA方案：HHT2-2.5mg·m-2·d×7dAra-c100-200mg·m-2·d×7d﹡如为高危患者（初诊时WBC>10G/L），可将DA/IA或MA方案中的Ara-c1-2g·m-2·d×3-5d3、中枢神经系统白血病(CNSL)的预防：适应症：诊断时WBC>10G/L、复发者；腰穿及鞘注至少4次。鞘注：0.9%氯化钠8ml+MTX10-15mg+地塞米松5mg0.9%氯化钠8ml+Ara-c40-50mg+地塞米松5mg0.9%氯化钠8ml+MTX10-15mg+Ara-c40-50mg+地塞米松5mg如诊断CNSL，除鞘注外，也可考虑放疗、CCNU等治疗。4、APL初始诱导失败者的治疗（需再确定是否为M3）1）ATRA+蒽环类药物诱导失败者可选择：a：砷剂再诱导治疗；b：异基因造血干细胞移植2）ATRA+砷剂诱导失败者可选择：a：加入临床试验；b：异基因造血干细胞移植5、APL完全缓解者的巩固后治疗﹡RQ-PCR检测骨髓PML-RARa融合基因是否达分子学缓解1）达分子学缓解者：ATRA、6-MP+MTX三方案、ATO或复方黄黛片，每方案一月，3月为一周期，共5周期；2年内每3个月监测融合基因。ATRA：20-45mg·m-2·d-1×28d口服6-MP+MTX：6-MP50mg2/d第1-7天，第15-21天；MTX20mg第9,12,23,26天ATO：10mg·d-1×21-28dVD（或复方黄黛片5片3/日逐渐加量到7片3/日×21d口服）2）未达分子学缓解者：4周内复查核实。复杳阴性者，进入维持治疗；确实阳性者，按复发患者处理。六、常见并发症及处理1、维甲酸相关副作用及维甲酸综合征副作用：皮肤及口唇干燥：最常见，个别发生阴囊溃疡，用甘油或生理盐水湿润头痛：20%轻者用镇痛剂，重者可用甘露醇脱水处理骨痛：常发生在白细胞升高阶段，给予镇痛处理，一般5-7天后消失恶心、呕吐：少见肝功能损害：少见维甲酸综合征：在ATRA治疗M3过程中，当外周血白细胞明显升高的同时，出现高热、呼吸困难、肺部浸润征象、胸膜和/或心包积液及低血压等表现，酷似ARDS，严重者可出现心衰、呼衰、肾衰等，且能除外肺部感染可诊为维甲酸综合征。一般发生在开始治疗后2-21天，也有迟发的。处理：停用维甲酸，地塞米松10-20mg/d，连用3天，可加用化疗，可迅速改善症状。2、高白细胞综合征：ATRA治疗后有80%以上患者出现白细胞升高，白细胞过高可出现白细胞滞留综合征，表现为呼吸困难、发绀、低氧血症、神志改