慢性骨髓增殖性肿瘤诊疗常规

慢性骨髓增殖性肿瘤诊疗常规病史采集及体检要点注意皮肤改变（潮红，多汗，瘙痒等）测量血压，心脏听诊查体中注意血栓情况（肢端水肿，动脉搏动触诊）仔细触诊肝脾检查项目：三大常规、肝肾功能（肝功1，必要时查肝功2）、心肌酶谱（LDH）、血沉、凝血四项、铁蛋白、动脉血气分析、其他肿瘤标记、贫血三项。术前八项（乙肝两对半、丙肝、梅毒、HIV），必要时乙肝病毒定量骨髓细胞学及骨髓活检检查(不同部位，活组织检查必须做)留取骨髓标本用FISH法或PCR法做bcr/abl融合基因，JAK2V617F突变、FP1L1/PDGFRα融合基因等。染色体核型分析。心电图和超声心动图检查（必要时如高龄，心脏基础疾病，重度贫血等）。腹部超声检查及相关影像学检查。2008WHO诊断标准1、真性红细胞增多症主要标准：红蛋白男性>185g／L，女性>165g／L或任何红细胞容量增多的证据如；血红蛋白较基线进行性升高≥20g／L或男性>170g／L，女性>150g／L，排除铁缺乏纠正的情况；红细胞量较正常平均预测值增加>25％。存在JAK2V617F或其他类似突变。次要标准：骨髓三系增生。血清EPO水平低于正常。内源性红系集落(EEC)生长。PV的诊断需要符合所有两项主要标准及一项次要标准或符合第一项主要标准及两项次要标准。2、原发性血小板增多症主要标准：①血小板计数≥450×109／L。②成熟及大体积的巨核细胞增生。红系及粒系不增生或轻度增生。③不符合CML，PV，PMF，MDS，或其他髓系肿瘤的WHO诊断标准。④JAK2V617F阳性或其他克隆性标记异常或没有反应性血小板增多症的证据。ET的诊断需要符合所有四项主要标准。3、原发性骨髓纤维化主要标准：①巨核细胞增生及非典型性改变（小或大体积巨核细胞伴有核／浆比例异常及高染色质、不规则折叠核及染色质浓集）伴网硬蛋白、胶原纤维增生；若没有网硬纤维蛋白增生，巨核细胞的改变必须伴随骨髓细胞增生，粒细胞增生及红系增生减低(如纤维变前PMF)。②不符合CML，PV，MDS，或其他髓系肿瘤的WHO诊断标准。③JAK2V617F阳性或其他克隆性标记异常或没有反应性骨髓纤维化的证据。次要标准：①粒红系原始细胞增多症。②血清LDH增高。③贫血。④可触及的脾脏肿大。PMF的诊断需要符合所有三项主要标准及两项次要标准。附：2008年WHO骨髓增殖性肿瘤(MPN)分类1慢性粒细胞白血病，BCR/ABL阳性(CML)2真性红细胞增多症(PV)3原发性血小板增多症(ET)4原发性骨髓纤维化(PMF)5慢性中性粒细胞性白血病(CNL)6慢性嗜酸性粒细胞性白血病，排除其他疾病(CEL-NOS)7高嗜酸细胞综合征8肥大细胞疾病(MCD)9MPN，未分类三、治疗真性红细胞增多症静脉放血根据患者耐受程度可隔日放血200ml，同时补充丢失血容量直至红细胞压积(HCT)降至0.45（男性），0.42（女性），0.37（孕妇）。放血频率可逐渐减至2-3月1次以维持目标HCT。血细胞分离及去除红细胞。阿司匹林：小剂量阿司匹林(≤100mg/d)用于所有无严重出血史或无胃肠禁忌症的患者。羟基脲：用于中高危患者，起始剂量为每天15～20mg／kg，直至HCT低于O．45。此后，应给予维持剂量以保持目标HCT，白细胞数不低于3．0×109／L。干扰素α：剂量为300-500万单位，隔日一次或每周2-3次或患者耐受剂量，需要监测血象调整干扰素剂量（对年轻患者、孕妇、顽固性瘙痒及不能耐受羟基脲的患者尤其推荐使用干扰素）。分层治疗标准建议参考LandolfiR,DiGennaroL(2008)Preventionofthrombosisinpolycythemiaveraandessentialthrombocythemia.Haematologica93:331335（二）原发性血小板增多症治疗目标是防治出血及血栓并发症，降低转化MF及AML风险低、中危病人（年龄<60岁,无血栓或出血史，无脑血管病高危因素，血小板<1000-1500×109/L，给予小剂量阿司匹林(≤100mg/d)高危病人（年龄>60岁，有血栓形成病史，既往有需要药物控制的高血压或糖尿病史，血小板>1500×109/L，给予小剂量阿司匹林联合羟基脲治疗。必要时可考虑血小板去除（血细胞分离机血小板单采）。干扰素同PV患者。（三）原发性骨髓纤维化1、姑息治疗：增殖期（血小板增多，白细胞增多，脾大，全身症状）：羟基脲，干扰素（同PV患者）。衰竭期（全血细胞减少）：输血及血小板；雄激素；G-CSF、EPO；罗钙全；沙立度胺±强的松。2、异基因造血干细胞移植可以慎重选择异基因造血干细胞移植，适用于年轻患