贫血诊疗指南

PAGEPAGE11缺铁性贫血巨幼细胞性贫血再生障碍性贫血（包括纯红细胞再生障碍性贫血）PNHMDS贫血（anemia）贫血不是独立的疾病诊断，仅仅是一个临床表现。一．贫血的病史采集一般表现：乏力、易倦、头晕、头痛、耳鸣、心悸、气促、纳差等病史采集要点：家族史、饮食营养、皮肤巩膜颜色、大小便颜色、月经生育史、服药史、化学物质及放射性物质接触史、其他患病史尤其消化系统慢性病史二．实验室检查1血常规及网织红细胞、红细胞形态、血型。2尿常规、大便潜血、虫卵。3肝功、肾功，必要时查各种自身抗体、溶血全套等。4必要时胃、肠镜检查。三．国内诊断标准1沿海地区，以血红蛋白为标准，成年男性﹤120g/L，成年女性﹤110g/L，孕妇<100g/L。2严重程度标准：Hb<30g/L为极重度，30~60g/L为重度，60~90g/L为中度，90~正常值低限为轻度。缺铁性贫血(IDA)一．病史采集除外贫血的常规病史采集（见上），还应注意：1、缺铁的特殊表现：口角炎、舌炎、吞咽困难（Plummer-Vinson综合征）、匙状甲、异嗜癖、儿童发育迟缓或行为异常等；2、缺铁原发病表现：腹泻、消化性溃疡、痔疮、血便、肠道寄生虫感染的表现、消耗性疾病等。3、女性患者月经史及是否孕期或哺乳期。二．实验室检查1血常规及网织红细胞；2大便常规+潜血、虫卵；尿常规；3贫血五项（可溶性转铁蛋白受体，铁蛋白，血清铁，转铁蛋白，运铁蛋白饱和度，总铁结合力，不饱和铁结合力）或铁蛋白；4骨髓涂片及铁染色(必要时)；5胃肠镜检查(必要时)；6妇科检查(月经过多患者)；7肝、肾功能。三．诊断标准1小细胞低色素性贫血：MCV﹤80fl，MCH﹤26pg，MCHC﹤0.31g/L2血清铁﹤50ug/dl，总铁结合力﹥350ug/dl，运铁蛋白饱和度%﹤15%。3骨髓铁染色示细胞外铁减少或消失，铁粒幼细胞﹤15%。4血清铁蛋白低于正常值。5有明确的导致缺铁病因，用铁剂治疗有效。符合上述1～5条中任2条以上者可诊断。四．鉴别诊断与其他小细胞低色素贫血：地中海贫血（家族史、慢性溶血、脾大）、铁粒幼细胞性贫血、慢性病性贫血、慢性感染性贫血五．治疗1去除或治疗病因。2铁剂补充治疗：元素铁150～200mg/天（速力菲……）；口服不吸收者，肌注铁剂3疗程：病因去除后，血常规恢复正常后，继续治疗3—6个月。六．疗效标准1治愈：Hb恢复正常，MCV﹥80fl血清铁及铁蛋白，FEP均恢复正常。贫血病因消除。2有效：Hb增高﹥20g/L，或铁剂治疗7-10天网织红细胞明显增高，其他指标部分恢复。3无效：4周治疗Hb较治疗前无改变或反下降。巨幼细胞性贫血(MA)一．病史采集除外贫血的常规病史采集（见上），还应注意：1、消化系统症状：反复发作的舌炎、口腔黏膜及舌乳头萎缩、舌面光滑、味觉减退，胃肠道黏膜萎缩可引起食欲不振，偶见腹胀、腹泻、便秘；2、神经精神异常：VitB12缺乏尤其是恶性贫血患者常见神经系统异常，主要由脊髓后、侧索及周围神经受损所致，表现手足对称性麻木、共济失调、肌张力增加、腱反射亢进等。部分病人可见精神异常。二．实验室检查1血常规及网织红细胞。2异常白细胞形态分类（中性粒细胞分叶计数）。3骨髓穿刺涂片检查。4贫血三项：叶酸、维生素B12、EPO;5胃、肠镜检查（必要时）。三．诊断标准1巨幼细胞贫血(1)临床表现：贫血、常伴有消化道症状及舌痛，舌色红、表面光滑(牛肉舌)。(2)实验室检查：外周血：大细胞性贫血(MCV﹥100fl)；中性粒细胞分叶过多，5叶者﹥5%或6叶者﹥1%;骨髓：红系呈典型的巨幼红细胞生成，巨幼红细胞﹥10%，粒细胞系统及巨核细胞系统亦有巨形改变，血小板生成障碍。2叶酸缺乏性巨幼细胞贫血临床表现：同上。有偏食(少食蔬菜、水果)或空肠疾患或手术切除史。实验室检查：除上述血象及骨髓象外，血清叶酸低于正常值。3维生素B12缺乏性巨幼细胞贫血临床表现：同上。素食或回肠疾患或胃手术切除史。实验室检查：血清维生素B12低于正常值。4恶性贫血临床表现：同上且有神经系统症状。可能有家族史或伴免疫性疾患。(2)实验室检查：血象、骨髓象、血清叶酸、维生素B12同维生素B12缺乏性巨幼细胞贫血，有条件可做：a.内因子阻断抗体(+);b.转用泌素﹥100pg/ml;c.应考虑进一步做维生素B12吸收试验(Schilling试验)四．鉴别诊断MDS、 AML-M6五．治疗治疗原则：去除病因叶酸5～10mgtidPO(单纯缺乏维生素B12恶性贫血患者禁单用)维生素B12100ugqdIM，或弥可保500ugtid口服(恶性贫血患者需终生注射B12100ug，每月1次)六．疗效标准1治愈临床：贫血及消化道症状消失。血象及骨髓象恢复正常。(3)血清叶酸、维生素B12水平恢复正常。2好转临床症状明显改善。血红蛋白增高﹥30g/L，白细胞及血小板基本恢复正常。(3)骨髓象恢复正常。3无效：经上述补充治疗6～8周后，临床症状、血象及骨髓象无改变。再生障碍性贫血（AA）一．病史采集病因问诊：氯霉素、解热镇痛药、去痛片等药物及苯、放射线接触史、病毒性肝炎史（尤其乙肝及丙肝）。主要表现：贫血、出血、感染。临床表现的轻重与粒、红、巨核细胞减少程度及临床类型有关。二．实验室检查1血常规及网织红细胞。2骨髓穿刺涂片及活检病理检查（必要时查染色体核型分析、CFU-GM）。多部位3肝、肾功能。4酸溶血试验、糖水试验、流式细胞仪测CD59、CD55细胞（最好有健康人对照）三．诊断标准(一)轻型再生障碍性贫血1临床表现：发病慢，以贫血为主，感染及出血倾向较轻。2实验室检查:(1)全血细胞减少、网织红细胞绝对值<20×109/L。(2)骨髓涂片及病理检查示增生减低或重度减低，骨髓小粒中非造血细胞增多。(3)能除外其他引起全血细胞减少的疾患，如PNH、急性白血病、骨髓增生异常综合征等。(二)重型再生障碍性贫血1临床表现：发病急，贫血进行性加重，常伴有严重感染或出血倾向。2实验室检查:(1)血红蛋白下降速度快。(2)网织红细胞<1%，绝对值<20×109/L。(3)中性粒细胞绝对值<0.5×109/L。(4)血小板<20×109/L。(5)骨髓增生呈重度减低。附：纯红细胞再生障碍性贫血(PRCA)1临床上仅有贫血症状，无出血倾向或感染。2血象：血红蛋白低于正常，而白细胞及血小板在正常范围，红细胞指数正常，网织红细胞低于正常。3骨髓象：红细胞系各阶段明显减少，甚或缺如；粒细胞及巨核细胞系统正常，无病态造血表现。4病因：部分患者胸部影像学检查示胸腺瘤，或感染(以微小病毒B19为主)、用药史。四．鉴别诊断1全血细胞减少的其他疾病：PNH、MDS、急性造血功能停滞、自身抗体介导的全血细胞减少2其他类型再障：遗传性AA、继发性再障（射线、药物、化学毒物等为诱因）五．治疗（见AA治疗路径图）重型AA的标准疗法是对年龄>40岁或年龄虽<40岁，但无HLA相合同胞供者的患者首选ATG／ALG和环孢素(CsA)的免疫抑制治疗（IST）加促造血治疗；对年龄<40岁且有HLA相合同胞供者的重型AA患者，如无活动性感染和出血，可首选HLA相合同胞供者骨髓移植。HLA相合无关供者骨髓移植仅用于ATG／ALG和CsA治疗无效的年轻重型AA患者。依赖于输血的非重型AA可采用CsA+促造血(雄激素、造血生长因子)治疗，如治疗6个月无效则按重型AA治疗。不依赖输血的非重型，可应用CsA和(或)促造血治疗。其他免疫抑制剂：①大剂量环磷酰胺：由于大剂量环磷酰胺(45mg/kg/d×4d)，不推荐其用于不进行骨髓移植的初诊患者或ATG联合CsA治疗失败的AA患者。②霉酚酸酯(MMF)：治疗难治性AA。③普乐可复(FK506)：可用来替换CsA。④雷帕霉素：联合CsA治疗难治、复发AA。⑤抗CD52单抗：正在临床试验中。测血药浓度！剂量…1．轻型再生障碍性贫血(1)康力龙2mg每天3次口服，共3-6个月；安特尔…或达那唑40mg每天3次，共3-6个月。疗效好时还可延长疗程。(2)抗人胸腺细胞(或淋巴细胞)球蛋白(ATG、ALG)5～10mg/Kg/天，i.v.5天为一疗程。或口服环孢素A5～10mg/Kg/D3～6个月，一般目标血药浓度为成人150～250ng／L儿童100～150ng／L,疗效好，可延长疗程。(3)视血象情况及时对症治疗，包括小量多次输血或成分输血。(4)监测血清铁蛋白及肝功能。2．重型再生障碍性贫血:(1)抗人胸腺细胞(或淋巴细胞)球蛋白+CsA，同上。(2)ATG+脐血（患者行低分辨HLA配型，脐血库找HLA相合脐血）。(3)有条件时考虑异基因骨髓移植治疗。3纯红细胞再生障碍性贫血:(1)去除病因，如胸腺瘤行胸腺切除术。(2)强地松30～40mg/天，口服。有效后逐渐减药维持治疗。(3)对症治疗(输血等)。(4)免疫抑制剂(如环磷酰胺100mg/天或环孢菌素A5-10mg/Kg/天，根据血药浓度调整剂量；亦有学者用ATG治疗，用法同AA)。(5)必要时试脾切除术。染色体注意5q-。疗效不佳者可试用雷利度胺4、去铁？六．疗效标准1．基本治愈：贫血和出血症状消失，Hb男性达120g／L、女性达110g／L，VCBC达4×109／L，BPC达100×109／L，随访1年以上未复发。2．缓解：贫血和出血症状消失，Hb男性达120g／L、女性达100g／L，WBC达3．5X109／L左右，BPC也有一定程度增加，随访3个月病情稳定或继续进步。3．明显进步：贫血和出血症状明显好转，不输血，Hb较治疗前1个月内常见值增长30g／L以上，并能维持3个月。判定以上三项疗效标准者，均应3个月内不输血。4．无效：经充分治疗后，症状、血常规未达明显进步。阵发性睡眠性血红蛋白尿症(PNH)一．病史采集1、发生贫血的时间及演变，是否伴中性粒细胞减少及血小板减少的情况；；2、小便的颜色（典型为酱油色或浓茶色）与贫血的关系，时间关系3、尿色加深、贫血加重的诱因如感染、输血、服用铁剂、阿司匹林、维生素C、劳累等，发作时有无发冷、发热、腹痛。3、血栓形成：尤其注意肝静脉血栓；4、约20%患者PNH与AA相互转化，也可同时存在。二．实验室检查1．确定是否存在溶血的检查2Ham试验(酸溶血试验)、糖水试验、蛇毒因子溶血试验(抗凝血4ml)3尿潜血或尿Rous(尿含铁血黄素)试验(晨留尿10ml)4流式细胞仪检测CD55/CD59细胞数量(骨髓肝素抗凝0.5ml或外周血肝素抗凝3ml)，有条件同时家属抽血检查作为阴性对照5．骨髓穿刺涂片、骨髓活检、染色体核型分析（必要时）三．诊断标准1临床表现符合PNH的特征2实验室检查：具备溶血性贫血诊断条件；Ham试验、糖水试验、蛇毒因子溶血试验、尿潜血(或尿含铁血黄素，需尿中无红细胞)中二项以上阳性；或同一项检查二次以上阳性；或一次阳性，即使重复，仍为阳性，并有阴性对照。(3)流式细胞仪检测：CD55/CD59阴性细胞≥10%(＞5%但＜10%者应重复)3能除外其他原因引起的溶血，同时有肯定的血红蛋白尿发作。凡有溶血性贫血、流式细胞仪检测阳性者，可诊断为本病。无条件做流式细胞仪检测者，可依据Ham试验、糖水试验、蛇毒因子溶血试验、尿潜血、尿Rous试验等结果诊断。再障-PNH综合征：有以下类型：1再障→PNH：即从再障转为PNH；2PNH→再障：即从PNH转为再障；3PNH伴再障特征：指PNH为主伴有骨髓不增生、巨核细胞减少、网织红细胞不增高等表现。4再障伴PNH特征：指再障为主伴有PNH有关化验检查阳性结果。用流式细胞仪检测异常细胞有助早期诊断AA-PNH综合征。四．鉴别诊断再生、MDS、自身免疫性溶血性贫血、行军性血红蛋白尿、阵发性冷性血红蛋白尿、肌肉溶解综合症。五．治疗1．避免诱发因素2．肾上腺皮质激素：强的松20～30mg/天。3．抗氧化物质：维生素E4．促进骨髓造血药物，如康力龙6-12mg/天或安特尔40mg3次/天、G-CSF100-300mg/天或EPO3000-10000u/天，皮下注射，可依据血象情况选择。5．支持治疗：酌情输注经生理盐水洗涤的红细胞。处理感染、血栓、胆石症等并发症，预防肾功能衰竭；碱化6、六．病情分级标准1贫血：轻型Hb≥90g/L；中型Hb≥6089g/L；重型Hb≥3059g/L；极重型Hb≥30g/L。2血红蛋白尿：频发：2月以内发作一次；偶发：2月以上发作一次；不发：观察2年不发作。3骨髓增生度：极度活跃，粒/红<1；明显活跃，粒/红≈1；活跃，粒/红≈2～3；多部位或一部位增生低下。七．疗效标准考虑到PNH的个体差异较大，判断疗效只能在患者原有基础上进行；由于病情缓和，病情可有自然变化，因此，观察期不应少于一年，才能进行前后比较，建议标准如下：1近期痊愈：一年无血红蛋白尿发作，不需输血，血象、网织红细胞均恢复正常；2近期缓解：一年无血红蛋白尿，不需输血，血红蛋白恢复正常；3近期明显进步：病情分级中任何一种进步2级，如血红蛋白升2级，血红蛋白尿发作减少2级；4近期进步：病情分级中任何一种进步1级，或者其他客观检查有进步；5无效：无变化或有恶化。(观察期达5年以上可除去近期二字；判断治疗效果时必须排除病情的自然波动)骨髓增生异常综合征(MDS)一．病史采集注意了解血细胞减少发生的时间及演变过程和所从事的职业的关系，注意引起类似表现的其它疾病特征。查体同白血病。二．实验室检查1血常规、网织红细胞2骨髓细胞学+铁染色及病理组织检查（申请单标注查免疫组化CD34）3染色体核型分析。4骨髓细胞FISH检查（-7，+8，5q-,PML/RARα，AML1/ETO,CBF/MYH11,MLL,P53）5贫血三项（FA，VitB12,EPO）+血清铁蛋白6溶血象全套三．诊断标准及临床分型1982年FAB分型标准：难治性贫血(RA)：血象：贫血，偶有患者仅有白细胞和血小板减少而无贫血。红细胞和白细胞有病态造血现象，原始粒细胞无或<1%。骨髓：增生活跃或明显活跃。红系增生长有病态造血现象。粒系及巨核细胞系病态造血较少见。原始细胞<5%。环形铁粒幼细胞性难治性贫血(RAS)：骨髓中环形铁粒幼细胞数、有核红细胞总数的15%，其余同RA。难治性贫血伴有原始细胞增多(RAEB)：血象：2系或3系细胞减少，多见粒系病态造血现象，原始细胞<5%。骨髓：增生明显活跃，粒系及红系都增生。2系或3系有病态造血现象。原始粒细胞(I+II型)为5%~20%。慢性粒、单核细胞白血病(CMMoL)：血象：单核细胞绝对值﹥1×109/L。粒细胞亦增加并有颗粒减少或Pelgerhuet异常，原始粒细胞<5%。骨髓：同RAEB，原始细胞5%20%。转变中的RAEB(RAEB-T)：血象及骨髓似RAEB但具有下列3种情况之一：(1)血中原始细胞>5%(2)骨髓中原始细胞20%～30%(3)幼细胞有Auer小体。WHO2008修订的MDS分型诊断标准：亚型外周血重要特征骨髓重要特征难治性贫血伴一系发育异常（RCUD）难治性贫血(RA)难治性中性粒细胞减少(RN)难治性血小板减少(RT)难治性贫血伴有环状铁粒幼细胞(RARS)难治性血细胞减少伴有多系发育异常(RCMD)难治性贫血伴有原始细胞增多-1(RAEB-1)难治性贫血伴有原始细胞增多-2(RAEB-2)MDS伴有孤立del(5q)儿童MDS，包括儿童难治性血细胞减少(RCC)MDS不能分类(MDS-U)贫血<1%原始细胞中性粒细胞减少<1%原始细胞血小板减少<1%原始细胞贫血<1%原始细胞血细胞减少<1%原始细胞无Auer小体血细胞减少<5%原始细胞无Auer小体血细胞减少5%～19%原始细胞±Auer小体贫血血小板数正常或增高<1%原始细胞全血细胞减少血细胞减少1%原始细胞仅有红系发育异常（*≥10%*）<5%原始细胞仅粒系发育异常<5%原始细胞仅巨核发育异常<5%原始细胞仅有红系发育异常环状铁粒幼细胞≥15%△<5%原始细胞多系发育异常±环形铁粒幼细胞<5%原始细胞无Auer小体1系或多系发育异常5%～9%原始细胞无Auer小体1系或多系发育异常10%～19%原始细胞±Auer小体孤立5q31染色体缺失贫血，低分叶巨核细胞<5%原始细胞RCC骨髓<5%原始细胞骨髓增生减低不符合其他诊断标准发育异常和<5%原始细胞如果无发育异常，有MDS相关核型注解：如果外周血原始细胞为2%到4%，即使骨髓原始细胞小于5%，也诊断为RAEB-1。如果存在Auer小体，骨髓原始细胞小于20%（即使小于10%），诊断为RAEB-2，如果原始细胞大于20%，诊断为AML。对于所有亚型，外周血单核细胞<l×l09/L。在RCUD中可能观察到两系血细胞减少，但是如果全血细胞减少伴骨髓一系发育异常应诊断为MDS-U。治疗相关MDS(t-MDS)无论是由烷化剂或拓扑异构酶II抑制剂或放疗导致的，在WHO分类中均归为治疗相关急性髓系白血病（t-MDS/t-AML）。本表中没有包括MDS/MPN交叉分类，例如慢性粒单细胞白血病、幼年型粒单细胞白血病，暂定分类RARS伴血小板增多。1997年MDS工作组提出的国际预后积分系统-IPSS积分骨髓原始细胞比例（%）核型1）血细胞减少系数2）0<5好0~10.55~10中2~31差211~20321~303）注：1）核型：好=正常，-Y，5q-，20q-；差=复杂核型（≥3种异常）或7号染色体异常；中=其他异常。2）血细胞减少：Hb<100g/L，NEU<1.5×109/L，PLT<100×109/L。3）WHO将此型归入AML。低危：0分；中危Ⅰ：0.5~1分；中危Ⅱ：1.5~2.0分；高危：≥2.5分WPSS(2005)评分积分WHO分类核型①输血依赖②0RA、RARS、5q-好无1RCMD、RCMD-RS中定期2RAEB-1差—3RAEB-2——注：①与IPSS中相同每8周至少输1u红细胞情况，超过4个月以上极低危0低危1中危2高危3-4极高危5-6.5四．鉴别诊断再障、PNH、巨幼贫、溶贫、急性白血病、