内科体格检查

内科体格检查(共23页)-本页仅作为预览文档封面，使用时请删除本页-内科部分体格检查（一般情况），5岁般请1号。目准备工作

分值15

内容及评分标准1站在病人右侧，问候，告之查体注意事项。（口述）2器具齐备：听诊器、血压计、温度计、计时器、近视力表、叩诊锤、电筒、压舌板、棉签、直尺、卷尺、大头针或别针注：缺少一项扣分，直5分扣完。3被检查者体位、姿势正确。1观察发育、营养、面容、表情和意识

满得分分555152测量体(腋温10分)。 10操作85过程

3检查脉(触诊桡动脉至少30秒)。104用双手同时触诊双侧桡动脉，检查其对称性。105计数呼吸频率至少30秒。 106测量右上臂血(测量两次，间歇1分)。 30（按血压测量方法要求）总分100 100理论题：1如果听诊血压时声音减弱与消失的数字较大，该如何记录（报告）答：应记录为14－150/8－90mmH。2肱动脉（测量血压时）的正确位置是什么（坐、卧位）答：坐位时平第4肋软骨，卧位时平腋中线。3为什么听诊器头不能塞入袖下答：听诊器塞在袖带里，使袖带更紧迫，压力加大导致误差，会真正给予肱动脉的压力减小导致测得血压较真实的更高。体格检查（头部检查）男性患者23岁，发现头部包块3天，伴头痛、嗜睡，现需作头部检查。请在医学模拟人上进行操作。请1号选手完成。项目术前准备

分值1585

内容及评分标准1站在病人右侧，问候，告之查体注意事项。（口述）2器具齐备：听诊器、血压计、温度计、计时器、近视力表、叩诊锤、电筒、压舌板、棉签、直尺、卷尺、大头针或别针注：缺少一项扣分，直5分扣完。3被检查者体位、姿势正确。1观察头部外形、毛发分布、异常运动、触诊头颅。

满得分分55552操作2.眼：视诊双眼及眉毛；分别检查左右眼的近视力；检查下睑结过程膜、球结膜和巩膜；检查泪囊；翻转上睑，检查上睑、球结膜和巩膜；检查面神经运动功能（皱额、闭目）；检查眼球运动（“H”型：左-左上-左下；右-右上-右下）；检查瞳孔直接对光反射、间接对光反射；检查集合反射。3.耳：观察双侧外耳及耳后区；触诊双侧外耳及耳后区；触诊颞颌关节及其运动；分别检查双耳听力（摩擦手指）。4.鼻：观察外鼻；触诊外鼻；观察鼻前庭、鼻中隔；分别检查左右鼻道通气状态；检查额窦、筛窦、上颌窦。5.口：观察口唇、牙齿、上腭、舌质和舌苔；借助压舌板检查颊粘膜、牙齿、牙龈、口底、口咽部及扁桃体。6.检查舌下神经（伸舌）。7.检查面神经运动功能（露齿、鼓腮、吹哨）。8.检查三叉神经运动支（触诊双侧咀嚼肌，或以手对抗张口动作）。9.检查三叉神经感觉支（上、中、下三支）。总分100

301010105555100理论题：1两侧瞳孔不等大（一侧缩小）有什么临床意义答：中枢神经和虹膜的神经支配障碍。2两侧瞳孔（针尖瞳）说明什么问题答：见于虹膜炎、有机磷中毒、毛果芸香碱药物反应。3两眼辐辏功能不良（不能聚合）考虑什么答：动眼神经损害。体格检查（颈部检查）女性患者36岁，发现颈部包块1周，现需作颈部检查。请在医学模拟人上进行操作。请完成操作全过程。请2号选手完成。项目术前准备操作过程

分值1585

内容及评分标准1站在病人右侧，问候，告之查体注意事项。（口述）2器具齐备：听诊器、血压计、温度计、计时器、近视力表、叩诊锤、电筒、压舌板、棉签、直尺、卷尺、大头针或别针注：缺少一项扣分，直5分扣完。3被检查者体位、姿势正确。1观察颈部外形和皮肤、颈静脉充盈和颈动脉搏动情况。2检查颈椎屈曲及左右活动情况。3检查副神经（耸肩及对抗头部旋转）。4触诊耳前、耳后、枕后淋巴结。5触诊颌下、淋巴结。

满得分分555555556触诊颈前、颈后及锁骨上淋巴结。 1037.触诊甲状软骨。 58.触诊甲状腺峡部、侧叶（配合吞咽动作）。 309.分别触诊左右颈动脉。510.触诊气管位置。511.听诊颈部（甲状腺、血管）杂音。5总分100 100理论题：1发现淋巴结肿大应如何描答：部位、大小、质地、数量、活动度、有无粘连、压痛、局部皮肤变。2肺癌、乳癌各易转移至何处浅表淋巴答：肺癌：右侧锁骨上窝或腋窝淋巴结群；乳癌：腋窝、锁骨下，胸骨旁淋巴结。3颈下部淋巴结肿大破溃常见于什么疾答：淋巴结核、肿瘤转移、淋巴瘤。4甲状腺两侧对称性肿大。考虑什么问题如果一侧肿大有结节，又考虑什么问题答：双侧肿大考虑单存性甲状腺肿，如有结节考虑结节性甲状腺肿。5甲状腺肿大时，如何从体征上区别甲亢与单纯性甲状腺答：因单纯性甲状腺肿多不伴甲亢体征，所以可从有无眼突、手颤相鉴别。6气管向右偏移，可能是胸部有了什么病答：左侧甲状腺肿大、左侧胸腔积液、气胸。体格检查（前、侧胸肺部检查）男性患者55岁，咳嗽、咳痰3天，现需作前、侧胸肺部检查。请在医学模拟人上进行操作。请完成操作全过程。请1号选手完成。项目术前准备操作过程

分值1585

内容及评分标准1站在病人右侧，问候，告之查体注意事项。（口述）2器具齐备：听诊器、血压计、温度计、计时器、近视力表、叩诊锤、电筒、压舌板、棉签、直尺、卷尺、大头针或别针注：缺少一项扣分，直5分扣完。3被检查者体位、姿势正确。1暴露胸部：观察胸部外形、对称性、皮肤和呼吸运动；视诊两侧乳房、乳头的位置等。2触诊左侧乳房（四个象限及乳头）；触诊右侧乳房（四个象限及乳头）。3用右手触诊左侧腋窝淋巴结；左手触诊右侧腋窝淋巴结。（五群）4触诊胸壁弹性、检查皮下气肿、胸壁压痛、胸骨压痛。5检查双侧胸廓活动度：双拇指沿肋弓指向劍突，拇指尖在正中线两侧对称部位（两拇指距离2公分）、深呼吸。6检查有无胸膜摩擦感：下侧胸部、深吸气。7检查双侧触觉语颤：上、中、下胸部对称交叉比较。

满得分分555510551051048.检查胸部叩诊音分布：按自上而下、由外向内、先前再后、两侧对比原则。（前胸从肺尖开始，沿锁骨中线、腋前线第一肋间至第四肋间，侧胸自腋窝沿腋中线、腋后线向下至肋缘）。9.肺部听诊：肺尖，前胸锁骨中线、腋前线；侧胸腋中线、腋后线。10.听诊语音共振：上、中、下部位两侧对比。11.听诊胸膜摩擦音：前下侧胸部、深吸气。总分100

151055100理论题：1一侧胸部呼吸运动较对侧减弱，考虑什答：胸膜炎、胸腔积液、胸膜粘连、肺不张、肺炎、肺纤维化等。2一侧胸部语颤增强常见于什么答：大叶性肺炎实变期、空洞型肺结核、压迫性肺不张。3一侧胸部语颤减弱常见于什么病答：肺气肿、支气管阻塞如支气管肺癌、气管结核；大量胸腔积液、积气等。4右下胸部清音区叩诊明显变浊，考虑什么疾病还要做什么体检鉴答：肺炎、肺结核、肺肿瘤、胸腔积液、胸膜肿瘤、胸膜增厚。可行胸膜摩擦感检查鉴别胸膜病变。5胸腔积液时患侧胸部听诊有何改答：呼吸音减弱。6大片状肺炎时该部听诊有何异常答：肺泡呼吸音增强。体格检查（心脏检查）女性患者65岁，持续心悸3天，伴胸闷、气紧，现需作心脏检查。请在医学模拟人上进行操作。请完成操作全过程。请1号选手完成。项目术前准备操作过程总分

分值1585100

内容及评分标准1站在病人右侧，问候，告之查体注意事项。（口述）2器具齐备：听诊器、血压计、温度计、计时器、近视力表、叩诊锤、电筒、压舌板、棉签、直尺、卷尺、大头针或别针。注：缺少一项扣分，直5分扣完。3被检查者体位、姿势正确。1观察心前区及心尖搏动：切线方向。2触诊心尖搏动、心前区（异常搏动和震颤）：两步法。3触诊心包摩擦感：胸骨左缘3、4肋间。4叩诊心浊音界：顺序：先左后右、从外向内、由下而上；方法：左侧心尖搏动外2－3cm处开始轻叩；右侧肝上界上一肋间开始稍重至第二肋间。标记：左、右相对浊音界。测量结果正确。5心脏听诊：五个听诊区（二尖瓣、肺动脉瓣、主动脉瓣、主动脉瓣二区、三尖瓣）；位置正确；逆时针方向；听诊内容全面（频率、节律、心音、额外心音、杂音、摩擦音）。

满得分分555510540251005理论题：1.心前区膨隆常见于什么疾病答：提示心脏增大，多见于先天性心脏病、风湿性心脏病、心肌炎后心脏病。2.右心室增大时，心尖搏动有何变化左心室增大时，心尖搏动有何变化答：右室增大心尖搏动向左侧移位，但不向下移位。左室大心尖搏动向左下移位，可达腋肿中线。3.主动脉瓣区膨隆常提示什么问题答：高血压心脏病。4.心尖搏动最强点在第4肋间锁骨中线外，考虑什么情况答：右心室增大5.心尖搏动触不到，有什么可能答：胸壁过厚。6.如何辨别收缩期震颤和舒张期震颤答：可通过心尖搏动触及胸壁的时间确认为收缩期的开始。7.心前区触到舒张期震颤即肯定有器质性心脏病，对不对答：对。8.心尖搏动增强见于哪些情况答：心尖搏动增强见于左室肥大、甲状腺功能亢进、发热、贫血时，心尖搏动增强，范围大于直径2cm，尤其是左室肥大，心尖搏动明显增强。9.什么叫梨形心提示什么病变答：二尖瓣型心，提示二尖瓣狭窄。10.什么叫靴形心提示什么病变答：主动脉型心，提示主动脉关闭不全、高血压心脏病。体格检查（腹部检查）男性患者45岁，腹围逐渐增大半月，伴腹胀，现需作腹部检查。请在医学模拟人上进行操作。请完成操作全过程。请2号选手完成。项目术前准备操作过程

分值1585

内容及评分标准1站在病人右侧，问候，告之查体注意事项。（口述）2器具齐备：听诊器、血压计、温度计、计时器、近视力表、叩诊锤、电筒、压舌板、棉签、直尺、卷尺、大头针或别针注：缺少一项扣分，直5分扣完。3被检查者体位、姿势正确。1视诊腹部外形、皮肤、呼吸运动、腹壁静脉曲张、胃肠型或蠕动波。2听诊肠鸣音：至少1分钟；听诊血管杂音：上腹中部及脐周；听诊振水音：上腹部冲击触诊法振动胃部，直接或用听诊器听诊。3.叩诊全腹：左下腹开始，逆时针方向至右下腹，再至脐部。

满得分分55523364．叩诊肝上界：右锁骨中线自上向下；叩诊肝下界；右锁骨中线自下向上。5.检查肝区叩击痛（左右对比）。6.检查移动性浊音：经脐平面先左后右。7.腹部浅触诊：自左下腹开始、逆时针方向；腹部深触诊：自左下腹开始、逆时针方向8.训练被检查者作加深的腹式呼吸2－3次9.肝脏触诊：右锁骨中线单手及双手；前正中线上双手触诊（手法正确：呼气时下压，吸气时上抬，由下往上滑行触诊）。10.检查肝颈静脉回流征（右手掌面、10秒）11.检查胆囊点有否压痛及Murphy征检查：手法正确、判断准确。12.脾脏触诊：双手法，平卧未能触及，再行右侧卧位检查；13.肾脏触诊：双手法；左手托腰部向上推起。14.检查液波震颤：一手掌面贴于侧腹壁，另一手四指并拢屈曲指端叩击对侧腹壁，另一人手掌固定于正中线。15.检查上、中、下腹壁反射：从外向内。总分100

5510521055101055100理论题：1反跳痛检查如何操作答：检查者用手触诊被检查者腹部出现压痛后，手指可于原处稍停片刻，使压痛感觉趋于稳定，然后迅速将手抬起，离开腹壁，被检查者感觉腹痛骤然加重，称为反跳痛。2炎性包块和肿瘤性包块各有什么特答：活动度，与周围组织的关系，有无压痛，质地、光滑程度，边界情况等。3液波震颤检查什么腹腔内有多少液体可查出液波震答：检查有无腹水，超过300－4000ml可查出。4如果有腹肌紧张和反跳痛，其临床意义是什么答：腹腔炎症侵及壁层腹膜。5肝上下径正常值是多少答9~11c。6右肋缘下触及肝缘时要注意哪些内答：肝缘距肋缘的距离，肝脏表面质地、光滑度、有无结节、压痛。7脾脏肿大应如何分度各提示什么病答：小于肋下2cm为轻度，肋下2cm致脐中线间为中度，大于脐中线或前正中线为高度。征阳性，提示什么答：在深吸气时，被检者因疼痛而突然屏气，即胆囊触痛征，又称墨菲征阳性，提示急性胆囊炎。79.胃泡鼓音区（Traube区）消失说明什么问题答：胃泡鼓音区上界为隔肌及肺下缘，下界为肋弓，左界为脾脏，右界为肝左缘，长径为5－13cm，横径为-10cm，若鼓音区明显缩小提示重度脾脏增大，胸腔积液，肝左叶增大，急性胃扩张或溺水患者等。10.什么叫移动性浊音代表什么答：因体位不同而出现的浊音区变动现象称移动性浊音。有腹水超过1000ml。体格检查（背部检查）男性患者23岁，持续背痛3天，现需作背部检查。请在医学模拟人上进行操作。请完成操作全过程。请1号选手完成。项目术前准备操作过程总分

分值1585100

内容及评分标准1站在病人右侧，问候，告之查体注意事项。（口述）2器具齐备：听诊器、血压计、温度计、计时器、近视力表、叩诊锤、电筒、压舌板、棉签、直尺、卷尺、大头针或别针注：缺少一项扣分，直至5分扣完。3被检查者体位、姿势正确：受检者坐起、充分暴露背部。1视诊脊柱、胸廓外形及呼吸运动。2触诊胸廓扩张度：两手平置背部约于第10肋水平拇指与中线平行并将两侧皮肤向中线轻推（两拇指距离2公分）、深呼吸。3触诊语音震颤：肩胛间区及肩胛下区对称交叉比较。4背部叩诊：双上肢交叉抱肘，肩胛间区脊柱两旁及肩胛下区肩胛线左右两侧对比。5叩诊肺下界和肺下界移动范围：肩胛线自上而下平静呼吸叩出肺下界，分别于深吸气后屏气、深呼气后屏气自上而下叩出肺下界移动范围，并作标记（双侧）。6背部听诊：区域同叩诊。7听诊语音共振：区域同叩诊；8触诊脊柱有无畸形、压痛9叩诊检查脊柱有无叩击痛（直接叩诊、间接叩诊）。10检查肋脊点、肋腰点压痛和左右肾区叩击痛（双侧）

满得分分5555510103055555100理论题：1肺下界移动度范围正常值是多少减少说明什么问题答：6－8c，减少见于肺气肿、肺不张、肺纤维化、气胸、胸水等。2肋脊角叩击痛考虑什么答：考虑有肾炎、肾结石、肾结核等。体格检查（上下肢检查）8女性患者，56岁，突发左侧肢体无力3天，伴头痛、嗜睡，现需作上下肢体格检查。请在医学模拟人上进行操作。请完成操作全过程。请1号选手完成。项目术前准备操作过程总分

分值1585100

内容及评分标准1站在病人右侧，问候，告之查体注意事项。（口述）2器具齐备：听诊器、血压计、温度计、计时器、近视力表、叩诊锤、电筒、压舌板、棉签、直尺、卷尺、大头针或别针注：缺少一项扣分，直至5分扣完。3被检查者体位、姿势正确。1视诊上肢皮肤、关节、手指及指甲。2检查指关节运动、上肢远端肌力。3触诊腕关节、检查腕关节运动。4触诊左右滑车上淋巴结。5检查肘关节运动、屈肘、伸肘肌力。6检查肩关节。7上肢触觉（或痛觉）。8肱二头肌反射、肱三头肌反射、桡骨膜反射及Hoffmann征检查。9视诊双下肢皮肤、下肢静脉、关节、踝部及趾甲。10腹股沟区及腹股沟区淋巴结：横组及纵组。11触诊股动脉。12检查髖关节运动（曲屈、内旋、外旋）及下肢近端肌力（屈髖）。13检查膝关节（曲屈）和浮髌试验检查。14检查踝关节。15触诊足背动脉。16检查下肢触觉（或痛觉）。17膝反射、跟腱反射。征、Oppenheim征Kernig征、Brudzinski征Lasegue征。19指鼻试验；双手轮替运动；屈腰、伸腰运动；腰椎侧弯、旋转运动。

满得分分555325555210233553225108100理论题1一侧大脑中动脉出血时，对侧肢体会怎样为什么答：偏瘫，偏身感觉障碍，偏盲（三偏征），若在优势半球，还有失语。2检查神经反射时应注意事项。答：检查者叩击力量要均等，两侧要对比。腹腔穿刺术患者女性30岁，近两个月来腹部逐渐膨隆，经检查为腹水，其原因不明，现需作诊断性穿刺，请你施行腹腔穿刺(在医学模拟人上操)。请完成操作全过程，请1号和2号选手共同完成。（患者男性40岁，因肝硬化大时量腹水，经会诊后拟先放腹水，缓解其腹胀症状，再作进一步检查，现需作腹9腔穿刺并放腹水术(在医学模拟人上操作)。请完成操作全过程，请1号和2号选手共同完成。）注项目分值 内容及评分标准 满分得分注1病人的准备：向病人及家属解释穿刺术的目的，并在有创检/治疗同意书上签字。做凝血检查和血小板计数，行腹 5部B超检查。操作前嘱病人排尿。（口述即可）2.测血压、脉膊。操作者打开血压计即可看到：“患者血术前 15准备操作85过程

压已测，为120/70mmH，无需再测！注：操作者必须打开血压表，否则5分。3.物品的准备：治疗/或治疗盘、穿刺包、手套、碘伏、麻醉药、记号笔、棉签、胶布、纱布、砂轮、腹带、盛放腹水的容器、注射器、必备的抢救药品注：缺少一项扣分，直至5分扣完。1摆体位：让病人坐在靠背椅上，衰弱者可取其他适当体位如半卧位、平卧位或侧卧位注：若未到位，则5。2选择适宜穿刺点：主要部位①左下腹脐与髂前上棘连线中、外1/3交点。（在模拟人体上定位）；②脐与耻骨联合连线中点上方、偏左或偏右处（口述）；③侧卧位，在脐水平线与腋前线或腋中线之延长线相交处。（口述）；④少量积液尤其有包裹性分隔时，须B超引导下定位穿刺（口述）。3常规消毒：以穿刺点为中心用碘伏消3遍，直经约15厘米。4戴无菌手套：打开手套包，取出手套，左手捏住手套反折处．右手对准手套5指插入戴好。已戴手套的右手，除拇指外4指插入另一手套反折处，左手顺势戴好手套。5打开穿刺包并铺巾：检查包内物品是否完善，铺无菌洞巾。6局麻：检查并抽取2利多卡因5毫升，自皮肤至壁层腹膜作局部浸润麻醉，注药前要先回抽！：无检查麻醉药的过程扣5分，无回抽5分。

551010555107.①诊断性穿刺：考生左手固定穿刺部皮肤，右手20ml或50ml注射器，针经麻醉处刺入皮肤后，45度斜刺入腹肌，再与腹壁呈垂直角度刺入腹腔抽吸腹水。②大量放液：考生左手固定穿刺部皮肤，右手持针座接有乳胶管8号或9号针头，经麻醉处刺入皮肤后，45度斜刺入腹肌，再与腹壁呈垂直角度刺入腹腔。助手用消毒血管钳子固定针头，并夹住乳胶管。见腹水流出后，以输液夹子调整速度。将腹水引入容器中记量并送验。首次不超3000m。注1次成功30分2次10分3次以上0分。8.拔除穿刺针，局部皮肤消毒，覆盖无菌纱布，压迫穿刺针孔3分钟，胶布固定。

3059.术后严密观察生命体征，穿刺部位出血，渗液情况，腹510部体征，嘱病人卧床休息至少2小时。术后口述再次测血压。总分100 100理论题：1．腹腔穿刺的适应症答：明确腹水性质，协助诊断；进行诊断性或治疗性腹腔灌洗；腹水过多引起胸闷、气急难以忍受者，放水减轻压迫症状；行人工气腹作为诊断和治疗手段；经穿刺注入药物。2．腹腔穿刺的禁忌症答：严重腹内胀气，肠梗阻肠管扩张显著者；大月份妊娠者、卵巢巨大囊肿者；躁动而不能合作者；因既往手术或炎症引起腹腔广泛粘连者；肝性脑病先兆者；包虫病。肝功能不良者放腹水要慎重，以免诱发肝性脑病。3．该患者腹水标本留取后需做哪些项目的检查答：常规、生化、细菌学培养以及脱离细胞学检查。考虑结核性腹膜炎还应进行抗酸染色。4．血-腹水白蛋白梯度在腹水病因中的诊断价值答SAAG是血清与腹水白蛋白浓度的差值。根据SAAG可以将腹水分为2类SAAG>11g/L时，考虑腹水与门脉高压有关SAAG<11g/L时，提示腹水由其他原因引起，如胰源性腹水、胆汁性腹膜炎、恶性腹水、乳糜性腹水或结核性腹水。其诊断准确率可达97。5．渗出液的light标准答：胸水LDH血清LDH大于；或胸水LDH>200u/；或胸水蛋/血清蛋白大于，以上3条符合1条即可诊断渗出液。6．血性腹水的常见病因答：腹腔内器官的恶性肿瘤或恶性肿瘤合并腹膜转移；结核性腹膜炎；少数见于肝硬化、血液病、慢性肾功能不全、红斑狼疮等。7．顽固性腹水的定义。答：对限制钠的摄入和使用大剂量的利尿剂（螺内酯400mg/，安体舒通160mg/）无效的腹水或者治疗性腹穿放腹水后很快复发。8．何种腹水检查结果下可诊断自发性腹膜炎答：腹水培养阳性并且腹水中嗜中性粒细胞计数升高>250/m3），没有腹内的、可手术治疗的感染来源。9．腹腔穿刺穿得不凝血或浑浊液体，应考虑什么病因诊断答：腹腔内脏器损伤，如肝脾破裂；消化道器官破裂穿孔；宫外孕破裂出血等。1．诊断性腹腔穿刺抽得全血样液体，如何辨别是腹腔内出血或穿刺本身导致的出血答：腹腔内出血因腹膜的脱纤维作用而使血液不凝。可将全血样液体置于玻片上观察：若血液迅速凝固多系穿刺针误入血管所致，若不能凝固多为腹腔内出血。1．大量腹水防止腹水沿穿刺针路外渗有哪些办法答：迷路穿刺；蝶形胶布固定弥合针路；术后按压穿刺部位3分钟；涂火棉胶封闭。胸膜腔穿刺术男性患者40岁，反复咳嗽、气紧伴发热1周。右肺叩诊呈实音，听诊右肺呼吸音消失，胸部CT检查示：右侧胸腔大量胸腔积液。现需作胸膜腔穿刺抽液及胸腔积液检查。请在医学模拟人上进行胸膜腔穿刺操作。请完成操作全过程，请1号和2号选手共同完成。项目术前准备

分值15

内容及评分标准1与病人及家属沟通，向病人及家属解释穿刺术的目的，并在有创检/治疗同意书上签字。（口述即可）2了解、熟悉患者病情、生命体征。操作者打开血压计即可看到：“患者血压已测，为120/70mmH，无需再测！注：操作者必须打开血压表，否则5分。3检查所需物品：治疗/或治疗盘、穿刺包、手套、碘伏、麻醉药、记号笔、棉签、胶布、纱布、砂轮、盛放胸水的容器、注射器、必备的抢救药品注：缺少一项扣分，直5分扣完。

满得分分555111.摆体位：病人取坐位面向椅背，两前臂置于椅背上，前额伏于前臂上。不能起床者可取半坐卧位，患侧前臂上举双手抱于枕部。注：若未到位，则5分。2.选择适宜穿刺点：选在胸部叩诊实音最明显部位，肩胛线7～9肋间或腋后线第7～8肋间，腋中线第6～7肋间隙或由B超定位确定。3.常规消毒：以穿刺点为中心用碘伏消毒3遍，直经约15厘米。4.戴无菌手套：打开手套包，取出手套，左手捏住手套反折处．右手对准手套5指插入戴好。已戴手套的右手，除拇指外4指插入另一手套反折处，左手顺势戴好手套。5.打开穿刺包并铺巾：检查包内物品是否完善，铺无菌洞巾。6.局麻：检查并抽取2%利多卡因5毫升，在下一肋骨上缘的穿刺点自皮至胸膜壁层进行局部浸润麻醉（吸取局麻药前将针尖斜面调整与注射器刻度一致，手持注射器呈执笔式或执刀式，操作85注意固定针头）注：无检查麻醉药的过程5分。过程 7穿刺：左手示指与中指固定穿刺部位的皮肤，右手将穿刺针在穿刺点处缓缓刺入，针锋抵抗感突然消失。一次穿刺成功。针尖斜面必须向上，注：针尖斜面不向上5分；8.固定穿刺针：助手用止血钳协助固定穿刺针，以防刺入过深损伤肺组织。9.抽液：接上注射器，松开止血钳，抽吸胸腔内积液，抽满后再次用止血钳夹闭胶管，然后取下注射器，将液体注入盛放胸水的容器内，记量或送检（抽液过程中询问病员有何不适）10.抽液量：首次抽液量不超过600ml，以后每次不超过1000ml。注1次成功30分2次成功10分3次以上0分。11.拔除穿刺针，局部皮肤消毒，覆盖无菌纱布，压迫穿刺部位片刻，胶布固定。12.病人术后严密观察，当可能发生胸部压迫、气胸，或昏厥等症状须立即诊治。术后口述再次测血压。总分100

1051055103055100理论题：1、胸腔穿刺有哪些并发症如何处理答：1气胸：为最多见的并发症。最常见的原因是刺破脏层胸膜或穿刺装置漏气，穿刺过程中病人咳嗽亦可引起。穿刺前后应仔细查体，一旦怀疑气胸，即应行X线检查。如果损伤肺引起的气胸较重，影响病人通气功能或张力性气胸，应安置胸膜腔闭式引流管2.出血：轻微的胸膜腔出血并不少见，故第一管不宜做细胞计数检查。损伤肋间血管或胸内较大血管，可见明显出血。若穿刺液开始清澈，以后变为血性，应怀疑损伤引起出血。此时处理措施可为：①立即停止穿刺；②向病侧卧。③观察病员脉搏、血压、每小时1—2次，如4小时后无变化，即可延长观察时间。④以后仍可继续抽胸水3.咯血：大咯血罕见。若穿刺针刺入肺并12损伤肺血管，或进入炎症区域，可造成咯血。牢记勿进针过深可预防。4.心动过缓和低血压：胸膜腔穿刺时偶尔发生心动过缓，应有一助手观察脉搏。若病人感到软弱无力或出虚汗，要立即停止穿刺，让病人平卧。几小时后可以再穿，大多数不会再发生低血压。5.肺水肿：抽出胸腔积液或气体，使肺迅速复张，可以发生相应部位的肺水肿。肺压缩持续3天以上，可发生此症。此种肺水肿一般预后良好，3~4天内即自行消退。大量胸腔积液的病人如采取分次抽液，一般不会发生肺水肿。6.胸膜反应：立即停止胸穿取平卧位，注意保暖，观察脉搏、血压、神志的变化。症状轻者，经休息或心理疏导即能自行缓解。对于出汗明显、血压偏低的患者，给予吸氧及补10%葡萄糖500m。必要时皮下注射1∶1000肾上腺~防止休克7此外，尚有穿刺口出血、胸壁蜂窝组织炎、脓胸、空气栓塞等。穿刺口出血，可用消毒棉球按压止血。胸壁蜂窝组织炎及脓胸均为穿刺时消毒不严格引起细菌感染，需用抗生素治疗，大量脓胸可行闭式引流。空气栓塞少见，多见于人工气胸治疗时，病情危重，可引起死亡。2、胸膜腔穿刺的注意事项有哪些答：1.抽吸液体时不可过快、过多，第一次抽吸液量不超过600ml，以后每次一般不超过1000ml。2.局部麻醉应充分，固定好穿刺针，避免刺破肺组织。夹紧乳胶管避免气体进入胸腔。3.穿刺过程中患者出现头晕、面色苍白、出汗、心悸、气短时，立即停止操作并给予适当处理。4.抽液后患者应卧床休息，必要时复查胸透，观察有无气胸并发症。3、胸膜腔穿刺的目的是什么答：1.诊断性穿刺：确定胸腔内有无液体；通过穿刺液化验及病理检查，确定积液的性质或病因。2.治疗性穿刺：通过抽液或抽气，减轻胸腔内压迫；胸腔内注入药物治疗脓胸、胸膜炎、人工气胸治疗等。4、为什么胸腔穿刺从肋骨上缘进针答：因为肋间神经及动、静脉沿肋骨下缘走行，经肋骨上缘穿刺可避免损伤血管和神经。5、胸膜反应有哪些表现答：表现为:头晕、面色苍白、出汗、心悸、胸部压迫感或剧痛、血压下降、脉细、肢冷、昏厥等。6、为什么胸膜腔穿刺抽液、抽气，选择穿刺部位不同答：由于重力关系，坐位或半坐卧位时，气体集中在胸膜腔上方，液体则集中在胸膜腔下部，故抽气时穿刺点选择在胸腔上部，抽液时选择在胸腔下部实音最明显的部位。腰椎穿刺术男性患者23岁，持续高热3天，伴头痛、嗜睡，现需作脑脊液检查。请在医学模拟人上进行腰椎穿刺操作。请完成操作全过程，由于时间限制，请省略：测压和脑脊液标本收集。请1号和2号选手共同完成。项目分 内容及评分标准 满得13术前准备操作过程总分

值1.与病人及家属沟通。（口述即可）2.了解、熟悉患者病情、生命体征。操作者打开血压计即可看到：“患者血压已测，为120/70mmHg，无需再测！”注：操作15者必须打开血压表，否则5分。3.检查所需物品：腰椎穿刺包、无菌手套、5ml注射器、治疗盘、弯盘、2%利多卡因、%碘伏、棉签、胶带、血压计、标本容器。注：缺少一项扣分，直5分扣完。1.摆体位：患者侧卧于硬板床上，背部与床面垂直，头向前胸屈曲，两手抱膝紧贴腹部，使躯干呈弓形。注：若未到位，则5分。2.选择适宜穿刺点：以髂嵴最高点连线与后正中线的交点处为穿刺点（相当于3~4腰椎棘突间隙），也可在上一或下一腰椎间隙进行。3常规消毒：以穿刺点为中心用碘伏消3遍，直经约15厘米。4戴无菌手套：打开手套包，取出手套，左手捏住手套反折处．右手对准手套5指插入戴好。已戴手套的右手，除拇指4指插入另一手套反折处，左手顺势戴好手套。5打开穿刺包并铺巾：检查包内物品是否完善，铺无菌洞巾。856局麻：检查并抽取2利多卡因5毫升，在穿刺点自皮肤至椎间韧带进行局部浸润麻醉（吸取局麻药前将针尖斜面调整与注射器刻度一致，手持注射器呈执笔式或执刀式，注意固定针头）注：无检查麻醉药的过程5分。7穿刺：左手固定穿刺部皮肤，右手持穿刺针以垂直背部的方向缓慢刺入，针尖斜面必须向上，注：针尖斜面不向上5；可稍倾向头部方向，当感觉两次突破感后可将针芯慢慢抽出，见脑脊液流出。成人一般进针深度4～6cm。注1次成功30分2次成功10分3次以上0分。8回套针芯，拔出穿刺针，覆盖无菌纱布，消毒穿刺部位，纱布加压覆盖，胶布固定。9术后口述再次测血压，并交待去枕平卧4～6小时等注意事项。100

分分5551051055103055100理论题：1.哪些情况下不允许进行腰椎穿刺操作答：颅内占位性病变，特别是后颅窝占位性病变；脑疝或疑有脑疝者；穿刺部位皮肤有明显感染或脊柱病变。2、该患者脑脊液标本留取后需做哪些项目的检查答：脑脊液行常规、生化、革兰氏染色、墨汁染色、抗酸染色，必要时可行脑脊液培养。3、腰椎穿刺术的适应证有哪些答1脑和脊髓炎症性病变的诊断2.脑和脊髓血管性病变的诊断3区别阻塞性和非阻塞性脊髓病变4.气脑造影和脊髓腔碘油造影5早期颅高压的诊断性穿刺6.鞘内给药7.蛛网膜下腔出血放出少量血性脑脊液以缓解症状。144、脑脊液的正常压力是多少答：侧卧位腰椎穿刺的正常压力为：70-180mmHO,或40-50滴/min,超过200mmHO时提示颅内压增高。 2225、压腹试验的意义如何答：压腹的目的是了解穿刺针头是否在椎管蛛网膜下腔内。用手深压腹部，可见脑脊液压力迅速上升。压迫去除后，压力迅速下降，如穿刺针不通畅或不在蛛网膜下腔内，则压腹时压力不升。6、从脑脊液外观怎样区别穿刺损伤答：正常脑脊液为无色透明液体。血色或粉红色脑脊液常见于穿刺损伤或出血性病变。区别方法：用三管连续接取脑脊液，如果管中红色依次变淡，最后转清，则为穿刺损伤出血，如各管皆为均匀一致的血色，则为出血性病变。7、试述压颈试验的意义和方法答：压颈试验（Queckenstedt试验）的意义是区别椎管内有无阻塞。方法为：腰椎穿刺成功后，接测压管，于测出压后，助手用拇指和示指同时压迫颈静脉，先轻压，后重压，先压一侧，后压两侧，正常人在两侧被压迫后，脑脊液压力可上升100-300mmHO,松手后又会降至初压水平，称压颈试验通畅（阻塞试验阴性）。若不上升或不降至初压水平称压颈试验不通（阻塞试验阳性）。脑出血或颅内压明显增高时，禁作此试验。22骨髓穿刺术患者，男20岁，头昏、面色苍白1月余伴发热3天入院，当地医院就诊时化验血常规，发现三系减少。现需作骨髓穿刺术检查。请在医学模拟人上进行骨椎穿刺操作。请完成操作全过程，有时间限制，请涂骨髓涂片。请1号和2号选手共同完成。项目

分值1.

内容及评分标准与病人及家属沟通，向病人及家属解释穿刺术的目的，并在

满得分分术前准备操作过程

有创检/治疗同意书上签字。做凝血检查和血小板计数，测血压、脉搏。操作前嘱病人排尿。152.戴口罩、帽子、洗手。3检查所需物品：治疗/或治疗盘、骨椎穿刺包、无菌手套%碘伏2%利多卡因、记号笔、棉签、胶带、纱布、砂轮、注射器、必备的抢救药品注：缺少一项扣分，直5分扣完。1摆体位：体位摆放，姿势正确：仰卧位或侧卧位注：若未到位，则扣5分。2穿刺点选择：﹙1﹚髂前上棘穿刺点位于髂前上棘后1-2c；﹙2﹚髂后上棘穿刺点位于骶椎两侧、臀部上方突出口部位；﹙3﹚胸骨：位于胸骨柄或胸骨(相当于第1-2肋间)；85﹙4﹚腰椎棘突穿刺点位于腰椎棘突突出处；﹙5﹚胫骨前穿刺：一般用于2岁以下小儿，取仰卧位，穿刺侧膝关节稍屈曲，小腿轻度外旋转，于胫骨粗隆水平下1cm之前内侧。

5551053常规消毒：以穿刺点为中心用碘伏消毒3遍，直经约15c。104.戴无菌手套：打开手套包，取出手套，左手捏住手套反折 515处．右手对准手套5指插入戴好。已戴手套的右手，除拇指外4指插入另一手套反折处，左手顺势戴好手套。5.打开穿刺包并铺巾：检查包内物品是否完善，铺无菌洞巾。6.局麻：左手拇指、食指固定穿刺部位皮肤，用2%利多卡因做局部皮肤、皮下和骨膜麻醉（吸取局麻药前将针尖斜面调整与注射器刻度一致，手持注射器呈执笔式或执刀式，注意固定针头）。注意先水平进针、打一直径约cm的皮丘，再垂直骨面一直麻醉到坚硬的骨膜，并应上、下、左、右多点麻醉。：无检查麻醉药的过程5分。注7穿刺：术者左手固定穿刺部位皮肤，右手持针向骨面垂直，左右旋转缓慢钻进骨质，当感到阻力消失，当穿刺针能固定在骨内，表示已进入骨髓(穿刺针固定器固定在离针尖)。拔除针芯，接上干燥的10ml注射器，抽吸约红色骨髓液后，将骨髓液滴于载玻片上制成10片送检注1次成功30分2次成功10分3次以上0分。注8拔除穿刺针，局部皮肤消毒，覆盖无菌纱布，压迫穿刺部位片刻，胶布固定。5分）

5103059.术后严密观察并做好记,标本送检。 5总分100100理论题：1、哪些情况下不允许进行骨髓穿刺操作答：血友病禁做骨髓穿刺。有出血倾向患者，操作时应特别注意。2、哪些情况下需要进行骨髓穿刺操作答1﹚各种白细胞的诊断；﹙2﹚有助于缺铁性贫血、溶血性贫血、再生障碍性贫血、恶性组织细胞病等血液病的诊断；3﹚诊断部分恶性肿瘤，如多发性骨髓瘤、淋巴瘤、骨髓转移肿瘤等；4﹚寄生虫病检查：如找疟原虫、黑热病病原体等；5﹚骨髓液的细菌培养。3、判断骨髓取材良好的指标是什么答1﹚抽吸骨髓一瞬间，病人有特殊疼痛感；2﹚抽出的骨髓液内含有脂肪小粒；3﹚显微镜下可见骨髓特有的细胞。如巨核细胞、浆细胞、组织细胞、原始及幼稚粒、红细胞；4﹚骨髓细胞分类计数中杆状核细胞与分叶核细胞之比大于血片细胞分类中的杆状核细胞与分叶核细胞之比；4、2岁以下小儿骨髓穿刺选择哪一部位为好答：以胫骨粗隆前下方为好，因为其他常用穿刺部位尚未骨化好。5、胸骨骨髓穿刺的位置、进针方向及进针深度如何答：胸骨中线第二肋间水平为穿刺点。进针方向使与骨面成3°-4°角，向头侧倾斜，进针深度约1c。6、骨髓取材做细胞学检查，抽吸骨髓液多少量为恰当答：抽吸为恰当，因为抽吸过多，骨髓液将被血液稀释。7、抽不出骨髓液有哪些可能答1﹚穿刺位置不佳，未达到骨髓腔；2﹚针管被皮下组织或骨块阻塞；3﹚某些疾病可能出现“干抽”，出现骨髓纤维化，骨髓有核细胞过度增生。8、骨髓穿刺前对穿刺针应进行哪些方面检查答：针管（或称针套）与针心长短、大小是否配套。针心插入针管内，针心柄上的凸出的栅应能嵌入针管柄16上的凹口内，使针心不转动。针管尖端与针心端方向是否一致。针尖锐利否。固定器能否固定。穿刺针与注射器乳头是否密合。三腔二囊管压迫止血操作男性患者45岁，突发大量呕血，药物治疗无效。既往有肝硬化肝功能失代偿病史，现需作三腔二囊管压迫止血。请在医学模拟人上进行操作。请完成操作全过程，由于时间限制，请省略：测压过程。请1号和2号选手共同完成。。项目。术前准备

分值15

内容及评分标准1与病人及家属沟通。（口述即可）2了解、熟悉患者病情、生命体征。对躁动不安或不合作病人，可肌肉注射安定5-10m。清除鼻腔内的结痂及分泌物。操作者打开血压计即可看到：“患者血压已测，为100/50mmH，无需再测！注：操作者必须打开血压表，否则5分。3检查所需物品：三腔二囊管50ml注射器、血管钳、治疗盘、无菌巾、无菌碗、液体石蜡、重砂(或盐水)、滑轮支架、血压计、听诊器、负压引流袋、手套、绷带及宽胶布等。注：缺少一项扣分，直5分扣完。1．戴手套后认真检查三腔二囊管气囊有无松脱、漏气，充气后膨胀是否均匀，通向食管囊、胃囊和胃腔的管道是否通畅。找到管壁上4、6、65cm三处的标记及三腔通道的外口抽尽双囊内气体，将三腔管之前端及气囊表面涂以液体石蜡注：若未检查有无漏气，则5。

满得分分555102.将三腔管从病人鼻腔送入，达咽部时嘱病人吞咽，使三腔管操作85过程

顺利送入至65cm标记处，如能由胃管腔抽出胃内容物或听诊气过水声，表示管端已至幽门注1次成功20分2次成功10分3次以上0分。3．用注射器先向胃气囊注入空气250-300ml囊内压即40-50mmHg使胃气囊充气，用血管钳将此管腔钳住，然后将三腔管向外牵拉，感觉有中等度弹性阻力时，表示胃气囊已压于胃底部。再以重砂袋通过滑车持续牵引三腔管，以达到充分压迫之目的。4．经观察仍未能压迫止血者，再向食管囊内注入空气100-200ml(囊内压即30-40mmHg然后钳住此管腔，以直接压迫食管下段的曲张静脉。5．定时自胃管内抽吸胃内容物，以观察有否继续出血，并可自胃管进行鼻饲和有关治疗。6．每2-3小时检查气囊内压力一次，如压力不足应及时注气增压。每8-12小时食管囊放气并放松牵引一次，同时将三腔管再稍深入，使胃囊与胃底粘膜分离，同时口服液体石蜡15-20m，以防胃底粘膜与气囊粘连或坏死30分钟后再使气囊充气加压。

202010510177．出血停止24小时后，取下牵引砂袋并将食管气囊和胃气囊放气，继续留置于胃内观察24小时，如未再出血，可嘱病人口服10液体石蜡15-20ml，然后抽尽双囊气体，缓慢将三腔管拔出。总分100 100理论题：1．三腔二囊管压迫止血的适应症答：食管、胃底静脉曲张破裂大出血的局部加压止血。2．三腔二囊管压迫止血的禁忌症答：严重冠心病、高血压、心功能不全者慎用，鼻咽部病变者视情况而定。3．插管过程中，若出现意识丧失，如何处理答：立即停止插管，拔管，行CRP!4．如果出现重物掉落，如何处理答1）若患者体位改变：人向下移动，应恢复原先躺床高度，并保证双脚不触到床脚床板2）若怀疑气囊破裂：应先口服20ml石蜡油，再抽气拔管，检查有无破裂。5．若插管后数小时出现血压进行性下降，如何处理答1）检查气囊有无破裂，患者体位是否改变使气囊失去压迫作用2）立即行血型、血交叉及血常规检查，补液、输血3）请消化科、普外科会诊，明确有无进一步处理（急诊内镜或手术）指征。6．发现负压吸引时无血液流出，但血压进行性下降，可能原因答1）胃管被血块堵塞；2）患者体位有变化，血液未积于胃底部，无法吸引出3）血液进入肠道。7．如何判断食管囊有无破裂答：向食管气囊缓慢打气，看有无阻力存在。8．继续出血判断方法是什么答1）反复呕血，或黑便次数增多，稀薄，伴肠鸣音亢进2）周围循环衰竭的表现经充分输血补液后未见明显改善，或暂好转又恶化3）H、RBC和HCT继续下降RET持续升高4）补液与尿量足够的情况下BUN持续或再次升高。9．存在的并发症有哪些答：吸入性肺炎、窒息、食管炎、食管粘膜坏死、心律失常等。1．术前如何检查气囊有无漏气答：戴手套后，打胃气囊250m，食管囊150m，夹闭尾端，置于水中看有否漏气。1．上消化道出血，维持生命体征平稳，在出血后24-48H内进行急诊胃镜检查（内科学），若生命体征平稳，应该行急诊胃镜检查（目前临床推荐）。心肺复苏术操作（单人）男性患者55岁,突发胸痛3小时，在医院急诊科就诊过程,突然晕倒在地，人事不醒，心音消失，呼吸停止。请在医学模拟人上进行相关操作。请1号选手完成。项目

分值

内容及评分标准

满得分分18准备 2备物：心脏按压板、纱布。 21.发现情况迅速到位，评估环境安全 32.将患者处于平卧位，抢救者位于患者肩腰侧方。 33.跪地拍肩呼喊两次：“先生，你怎么了”。口述：“病人无反应.”4.拉开衣服，斜着观察呼吸，6秒。口述判断结果：：“病人无呼吸，怀疑病人发生了心跳骤停”。

335.启动急救系统。朝助手大声吩咐：“同志，病人无反应、无呼吸，请帮忙抢救”。或朝路人大声吩咐：“同志，病人无反 3应、无呼吸,请拔打120.”6.检查颈动脉搏动，6秒。大声汇报：“未扪及颈动脉搏动，马上开始心肺复苏。”7.去枕、插板

358.胸外心脏按压：操作98过程

定位：胸骨体下1/2(或中下1／3交界处)。（5分）手法：一手掌根放于按压部位，另一手平行重叠于手背上，手指并拢，只以掌根部接触按压部位，手指不触及胸壁，手臂与胸骨垂直。（5分）幅度：胸骨下陷至少5cm或胸廓前后径1/3，忽过浅或过深。（10分）频率：至少100次／分（即5个回合不超过2分钟）；（10分）比例：心外按压与人工呼吸比为30﹕2。（5分）9.清除口鼻腔异物（5分）；开放气道（如仰额举颏法）（5分）。

351010.口对口人工呼吸2次。方法：一手打开口腔（可覆盖单层纱布于病人口上），一手捏鼻；术者吸气后双唇紧贴并包绕病人口部，形成一个封闭腔，向内吹气，见胸廓扩张，松鼻。患者被动呼气后再次吹气（5分）。效果：吹气有效，每次吹气量8ml/Kg，忽过多或过少.（10分）11.每五个回合判断一次呼吸及脉搏。报告结果：“可触及颈动脉搏动，自主呼吸恢复，复苏成功”。如不成功，继续抢救。

15512.去板、垫枕、整理衣裤。口述：“继续进一步生命支持。”513.洗手、记录（口述）5总分100 100理论题：1哪些情况下不允许进行心肺复苏操作答：胸壁开放性损伤；胸廓畸形；心包压寨；肋骨骨折；凡已明确心、肺、脑等重要器官功能衰竭无法逆转者可不进行复苏，如晚期癌症等。192.如患者为溺水导致心跳呼吸骤停，则如何心肺复苏答：如溺水，则翻身，用膝盖、大腿顶其腹部，从下往上啊背，尽量让水吐出，摆正体位，之后CPR。CPR的顺序主要为A-B-C。提供通气最重要。心肺复苏术操作（双人）男性患者55岁,突发胸痛3小时，在医院急诊科就诊过程,突然晕倒在地，人事不醒，心音消失，呼吸停止。请在医学模拟人上进行相关操作。请1号和2号选手完成。项目准备

分值5

内容及评分标准备物：心脏按压板。纱布（在院外环境下，视题意）。呼吸囊、面罩（在医疗环境时，视题意）。必要时要除颤仪（视题意）。

满得分分51.发现情况迅速到位，主操作人评估环境安全 32.主操作人位于患者肩腰侧方，将患者处于平卧位。助手位于主操作人身后。3.主操作人跪地拍肩呼喊两次：“先生，你怎么了”。口述：“病人无反.”4.主操作人拉开衣服，斜着观察呼吸6秒。口述判断结果：“病人无呼吸。怀疑病人发生了心跳骤停。”5.主操作人启动急救系统：朝助手大声吩咐：“病人无反应、呼吸，请拿呼吸囊，面罩。”6.主操作人检查颈动脉搏动6秒。大声汇报：“未扪及颈动脉搏动，马上开始心肺复苏。”

333337.主操作人去枕、插板、。 28.主操作人胸外心脏按压：操作95过程

定位：胸骨体下1/2或中下1／3交界)。（5分）手法：一手掌根放于按压部位，另一手平行重叠于手背上，手指并拢，只以掌根部接触按压部位，手指不触及胸壁，手臂与胸骨垂直（5分）幅度：胸骨下陷至少5cm或胸廓前后径1/，忽过浅或过深。（10分）频率：至少100次／分（即5个回合不超过2分钟）（10分）比例：心外按压与人工呼吸比为3﹕2。（5分）9助手迅速拿出纱布，或取得呼吸囊，面罩回来。摆好除颤仪于对侧（必要时）。助手位于患者头位。

35510.助力清除口鼻腔异物；开放气道（如仰额举颏法）。 511.助力进行人工呼吸：方法：一手打开口腔（可覆盖单层纱布于病人口上），一手捏鼻；术者吸气后双唇