卵圆孔未闭的临床诊断与评估及规范治疗(最全版)

卵圆孔未闭的临床诊断与评估及规范治疗（最全版）一、流行病学卵圆孔是胚胎时期连接左、右心房的生理性孔道，是由原发隔和继发隔形成的瓣膜样结构。出生以后由于肺循环建立，左房压高于右房压，使得卵圆孔发生生理性关闭，5-7月后大多数人原发隔与继发隔相互融合形（PFO(1)在人群中并不少见，尸检发现PFO发生率为20-35％，心脏超声检查发现在人群中的发生率高达20-2％(2)。二、临床意义近年来越来越多的研究表明PFO与隐源性脑卒中（CS）、偏头痛、减压病原因不明的外周动脉栓塞斜卧呼吸-（PO等。病率高的理论基础为反常性栓塞，即静脉系统的栓子通过未闭合的卵圆孔进入体循环引起栓塞，通常发生于机体处于高凝状态或从事潜水等工作的人群。有研究发现PFO患者偏头痛的发生风险为正常人的倍(3)，偏头痛的发病机制尚不明确，多项观察性研究及随机对照试验证实PFO封堵术可显著改善偏头痛患者症状，有学者认为引起偏头痛可能是由于肺循环的某些化学物质（如未代谢的五羟色胺）通过卵圆孔进入体循环，刺激三叉神经或脑血管诱发偏头痛斜卧呼吸-直立型低氧血（POS一解,临床上主要见于肺部病（如肺切除反复肺栓塞慢性肺病等合并PFO的患者，直立时右向左分流（RLS）量增大与患者缺氧症状相关，但直立时缺氧加重的机制尚不明确总的来说PFO引起疾病可能的机制为.作为孔道使静脉系统的血栓、气栓等进入体循环，即反常性栓塞。2量RLS导致机体缺氧，或作为孔道传递某些化学物质引起偏头疼(4)。三、诊断方法当患者出现原因不明的脑卒中、外周动脉栓塞或难以缓解的偏头痛、斜卧呼-直立型低氧血症时，应考虑PFO病变的存在并行超声学检查。临床上常用超声心动图进行诊断，包括经胸超声心动图(TTE)、经食管超声心动图(TEE)和经颅多普勒超声声学造影(cTCD)(5)。TEE是诊断的“金标准”和首选方法TEE可以准确地测量PFO大小及形态学特征从而指导封堵器的选择，并且能够检测其他引起脑卒中的原因，如主动脉粥样硬化、左房悬挂血栓等。高度怀疑有行TEE检查，可能会减少TTE漏诊率但是TEE也存在自身缺陷如从食管插入超声探头时病人痛苦难受，依从性差，声学造影时左侧卧位难以完成标准Valsalva动作，评价右向左分流不准确(6)常规经胸超声心动（TTE发现PFO敏感性较低。一旦怀疑PFO可行经胸超声心动图声学造影（cTTE），即发泡实验敏感性可达63％～10％(7)根据PFO的直径大小通常将PFO分为大PFO(≥4.0mm)中PFO(2.0～3.9mm)和小PFO(≤1.9mm)3种类型。根据结构特征可将PFO分为简单PFO和复杂PFO(8-10简单PFO的特征为长度短(＜8mm)无房间隔瘤(ASA)无过长的欧氏瓣(VE)或Ciari网、无肥厚的继发隔(≤6mm)及不并发房间隔缺损(ASD)。不符合上述条件为复杂PFO发泡试验检查前需先制备激活盐水静息时静脉注入盐水观察右心微泡显影后左心有无显影及显影时间，然后嘱患者行Valsalva估RLS无一套被广泛接受的RLS分级方案通常按静止的单帧图像上左心房内出现的微泡数量将RLS分级0房无RLS房内1-10个微泡，少量RL；Ⅱ级：左心房内11-30个微泡，中量RLS；＞30个微泡量S影在5个心动周期(11。四、危险评估大量临床证据(12-16)提示PFO越大、RLS越多引起临床严重不良事件的概率也越高，所以临床上应尽量筛选那些高危PFO，即PFO患者合并有ASA、房间隔活动度大、静息或大量RLS及其他危险解剖变异（过长的欧氏瓣(VE)、Chiari网、合并过厚的继发隔等）进行PFO封堵治疗，这样可得到最大临床获益。对于无症状无高危PFO的患者，可考虑药物治疗；对于合并有隐源性卒中、偏头痛的高危PFO患者推荐封堵治疗，无高危PFO的推荐药物治疗。对于那些有DVT、抗栓治疗后仍有复发的患者推荐PFO封堵治疗(17。五、治疗与现状PFO的治疗应根据危险因素的高低进行个体化评估、治疗，主要包括药物治疗及介入治疗。过去传统的外科手术修补基本已被PFO经皮封堵所替代PFO药物治疗主要为抗栓治疗阿司匹林与华法林孰优孰劣目前尚无明确定论，2002年Homma等人进行的PICSS试验证实PFO合并隐源性脑卒中两年卒中再发率阿司匹林组为13.2为16.％，无统计学差异，且华法林组出血风险高于阿司匹林组(18)。目前尚无新型口服抗凝药对PFO患者治疗和预防的证据和经验。经皮PFO封堵术是一种安全、经济的介入治疗手段，用特制的封堵器阻断RLS。美国每年大约进行8000例PFO封堵术，完全封堵率在％左右(19)。围手术期不良反应发生率在1.5-2.3％，但主要包括死亡、出血、心包压塞等(20-22。治疗与PFO相关的隐源性脑卒中偏头痛的最佳方法仍有争议(23一项收集了48项观察性研究的m分析纳入了合并有PFO的隐源性卒中或TIA患者10327人，发现单纯药物治疗组神经系统事件发生率为PFO封堵术组的6.3倍(24)。最近三项比较卵圆孔封堵与单纯药物治疗的随机对照试(16,25,26)，仅有使用Amplatzer封堵器的PC、RESPECT试验表现出支持PFO封堵术优于药物治疗的倾向，但未达到统计学差异。对使用AmplatzerPFO封堵器的PCRESPECT试验进行meta分析，发现PFO封堵术较药物治疗可减少脑卒中复发且不增加房颤发生风险(27,)。2014年AHA/ASA关于卒中一级预防指南中指出(29)由于缺乏相关试验证明，考虑PFO所致首次卒中的不确定性和抗栓治疗或侵入性治疗的潜在风险，抗栓治疗以及封堵治疗不推荐用于PFO患者的卒中一级预C于PFO合并偏头痛患者卒中的一级预防（Ⅲ级推荐，B级证据）。2014年AHA/ASA关于卒中二级预防指南中关于PFO推荐指出(30)对于合并PFO的缺血性卒中或TIA患，未用凝疗则荐血板疗Ⅰ推B级证据;对于合并PFO且有静脉栓塞来源的缺血性卒中或TIA患者，应根据卒中特征进行抗凝治疗(Ⅰ级推荐；A级证据)。当存在抗凝治疗禁忌证时，置入下腔静脉滤网是合理的(Ⅲ级推荐C级证据)对于合并PFO但无DVT证据的原因不明性缺血性卒中或TI患者缺乏大样本随机对照试验支持封堵术有益处(Ⅲ级推荐；A级证据)；PFO合并DVF时，可考虑根据复发性DVT的风险进行介入PFO封堵术(Ⅱb级推荐；C级证据)。《卵圆孔未闭处理策略中国专家建议指出PFO封堵术的适应证①隐源性卒中或TIA合并FO有中～大量RLS或使用抗血小板或抗凝治疗仍有复发；或有明确DV；②顽固性或慢性偏头痛合并PFO，有中一大量RL③PFO大量S；④斜卧呼吸一直立型低氧血症伴PFO，有中～大量RLS；⑤高危PFOPFO合并A或动大的PFOPFO合并静息RL；⑥年龄8～60岁(合并明确cs，年龄可适当放宽)。相对适应证①偏头痛合并PFO，有中量RLS；②PFO伴静脉血栓形成高危因素(长期坐位或卧床等)，量S③PFO伴颅外动脉栓塞；④合并特殊职业(如潜水员、飞行员等)；⑤临床难以解释的缺氧合并PFO。禁忌证①可以找到任何原因的脑栓塞，如心源性脑栓塞、血管炎、动脉硬化；②对如月有出况明视膜病，有颅内出血病史，明显的颅内疾病；③下腔静脉或盆腔静脉血栓形成导致完全梗阻，全身或局部感染，败血症，心腔内血栓形成；④妊娠；⑤合并肺动脉高压或PFO为特殊通道⑥急性脑卒中周以内Nietlispach等人指出PFO封堵术的作用被低估了，现有指南对PFO封堵术的推荐太为PFO封堵术应该用于PFO合并脑卒中或TIA的所有病人的二级预防，除非患者必须口服抗凝药或有PFO封堵术禁忌症(31。所有拟行PFO封堵术的患者术前48h口服阿司匹林100mg/d氯吡格雷75mg/d术后常规肝素抗凝48h口服阿司匹林