病历书写基本规范（国家卫健委2022年版）

病历书写基本规范（国家卫健委2022年版）第一章总则第一条制定目的与适用范围为规范医疗机构病历书写行为，保障医疗质量与医疗安全，维护医患双方合法权益，依据医疗卫生相关法律法规，国家卫生健康委员会完善修订本规范。本规范适用于全国各级各类医疗机构所有医务人员的病历书写工作，涵盖门（急）诊病历、住院病历、日间诊疗病历等全部医疗文书记录场景，是医疗机构病历书写、质控、管理的核心准则。第二条病历定义病历是医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等全部医疗资料的总和，完整记录患者诊疗全过程，是医疗诊断、治疗、纠纷处置、医保结算、医学科研教学的核心依据，分为门（急）诊病历和住院病历两大类别。第三条病历书写定义病历书写是指医务人员通过问诊、体格检查、辅助检查、病情评估、诊断判定、治疗实施、护理干预等全套医疗活动，收集、整理、归纳、分析患者相关诊疗信息，规范化形成完整医疗记录的专业行为。第四条核心书写原则病历书写必须严格遵循客观、真实、准确、及时、完整、规范六大核心原则，如实反映患者病情变化、诊疗操作、病情评估全过程，不得虚构、篡改、遗漏、延后记录。第二章基本书写要求第五条书写工具与材质要求1、手写病历统一使用蓝黑墨水、碳素墨水签字笔书写；需复写的病历资料，可使用蓝、黑色油水圆珠笔，禁止使用铅笔、红色笔（医嘱取消、医师纠错签名专用除外）等易褪色、易涂改工具。2、计算机打印病历需字迹清晰、格式规整、信息完整，符合病历长期归档保存标准，电子病历需全程留痕、可追溯，满足医疗质控与档案管理要求。第六条文字与术语规范1、病历书写统一使用规范中文，表述严谨、语句通顺、逻辑清晰、无错别字、无歧义。2、可使用行业通用外文缩写，无正式中文译名的症状、体征、疾病名称、器械参数可使用标准外文或专业符号，禁止使用自创缩写、网络用语、非专业俗语。3、时间记录统一采用24小时制，精确到分钟，日期、时间书写格式统一、规范统一。第七条修改与纠错规范1、病历书写严禁涂改、刮擦、粘贴、覆盖删除记录内容，杜绝隐匿、销毁原始诊疗记录。2、书写出现笔误时，可采用双线划去错误内容，保留原始字迹清晰可辨，在修改处标注修改时间、修改内容，并由修改医师亲笔签名确认，全程留痕可追溯。3、电子病历修改需自动生成修改日志，完整记录修改人、修改时间、修改前后内容，禁止删除、清空修改记录。第八条签名规范1、所有病历记录、医疗文书必须由具备相应执业资质的医务人员亲笔手写签名或电子实名认证签名，签名清晰可辨、完整规范，禁止代签、漏签、空签。2、实习医师、规培医师书写的病历记录，需经本院执业医师审核、签名确认后方可生效；上级医师需按规定完成查房、审核、纠错签名工作。第三章门（急）诊病历书写规范第九条书写时限要求门（急）诊病历需即时书写、当场完成，接诊、问诊、查体、开具检查治疗方案后即刻记录，不得事后补记、集中补录。急诊抢救患者，可优先实施抢救操作，抢救结束后6小时内完成病历补记，并精准标注抢救起止时间。第十条核心记录内容1、基础信息：患者姓名、性别、年龄、就诊时间、就诊科室、病案号等完整基础信息。2、诊疗信息：主诉、现病史、既往史、过敏史、体格检查、辅助检查结果、初步诊断、鉴别诊断、治疗方案、用药明细、处置措施、医嘱要求、医师签名。3、急诊专项：需重点记录患者就诊时生命体征、病情危重程度、抢救措施、抢救过程、病情变化、转诊转归、家属沟通情况等关键信息。第十一条门诊病历管理要求医疗机构需规范门诊电子病历使用，统一门诊病历格式，保障门诊病历连续性、完整性，严格落实门诊病历归档、留存、查阅管理制度，杜绝病历遗失、信息缺失。第四章住院病历书写规范第十二条入院记录1、书写时限：患者入院后24小时内由经治医师完成书写。2、核心内容：一般项目、主诉、现病史、既往史、个人史、婚育史、家族史、体格检查、专科检查、辅助检查结果、初步诊断、诊断依据、鉴别诊断、诊疗计划、医师完整签名。内容需全面详实、逻辑严谨，精准反映患者入院时完整病情状态。第十三条病程记录1、首次病程记录：患者入院8小时内完成，简要记录病情特点、初步诊断、诊断依据、诊疗方案、风险评估。2、日常病程记录：普通患者至少3天记录1次；病重患者每日记录1次；病危患者随时记录，精准捕捉病情变化、治疗调整、检查结果解读。3、专项病程：患者出现病情加重、危急值、手术、特殊检查、特殊治疗、医患沟通、会诊、转科等关键情况，需即时书写专项病程记录。第十四条专项文书记录1、术前小结：手术前由经治医师完成，包含简要病情、术前诊断、手术指征、拟施手术方式、麻醉方式、术前准备情况、手术风险评估、术前查看患者情况。2、会诊记录：完整记录会诊科室、会诊医师、会诊时间、会诊意见、病情分析、诊疗建议，经治医师需同步记录会诊意见落实情况。3、手术记录：手术后24小时内由手术者完成，精准记录手术过程、术中所见、操作步骤、术中出血、输血、用药、标本处理、术中病情变化等核心信息。第十五条出院记录患者出院后24小时内完成书写，内容包含入院出院日期、入院情况、入院诊断、全程诊疗经过、出院诊断、出院病情、后续治疗方案、康复指导、复查要求、医师签名，是患者后续随访、复诊的核心依据。第十六条死亡记录患者死亡后24小时内完成，详细记录病情恶化过程、抢救全程、死亡时间、死亡原因、死亡诊断、家属沟通及后事处理相关情况，信息真实完整、有据可查。第五章护理文书书写规范第十七条护理文书范畴护理文书包含体温单、医嘱单、手术清点记录、病重（病危）患者护理记录、一般患者护理记录等，是病历的重要组成部分，需同步规范书写、统一归档。第十八条护理记录要求1、一般患者护理记录：客观记录患者病情观察、护理措施、护理效果、生命体征变化，包含患者基础信息、记录时间、护理操作、异常情况处置、护士签名。2、危重患者护理记录：根据专科特点、患者危重状态实时记录，精准记录出入量、生命体征、用药情况、抢救操作、病情动态变化，做到随时变化、随时记录。3、所有护理记录需客观真实、数据精准、时限合规、签名完整，与医师病历记录相互印证、逻辑一致。第六章日间诊疗病历专项规范第十九条适用范围针对日间手术、日间治疗等短期诊疗患者，专项规范日间诊疗病案首页、入出院记录、诊疗记录、授权委托书等文书书写标准，适配日间诊疗短周期、高效率的诊疗特点。第二十条核心要求日间诊疗病历需完整记录诊疗全过程，严格落实即时书写、全程留痕要求，明确入出院评估、术中术后观察、离院风险评估、随访安排等关键内容，保障日间诊疗医疗安全与病历完整性。第七章病历管理与质控要求第二十一条时限管理所有病历文书严格落实法定书写时限，杜绝超时补记、滞后记录，医疗机构需建立病历书写时限督查机制，常态化排查超时、漏记、缺项问题。第二十二条质控管理医疗机构需建立三级病历质控体系，定期开展病历书写质量检查，重点核查真实性、完整性、规范性、及时性，对书写不规范、信息缺失、逻辑错误等问题及时整改、追责问责。第二十三条电子病历管理全面推行规范电子病历应用，落实电子病历实名认证、修改留痕、数据备份、安全保密制度，保障电子病历与手写病历具备同等法律效力，符合医