外科学教学课件：腹部损伤

腹部损伤第一节概论腹部损伤（abdominalinjury）在平时和战时都较多见，其发病率在平时约占各种损伤的0.4%~1.8%。分类腹部损伤开放性闭合性穿透性非穿透性单纯性腹壁伤腹腔脏器伤

闭合性损伤具有更为重要的临床意义因为开放性损伤即使涉及内脏，其诊断常较明确，但如体表无裂口，要确定有无内脏损伤，有时是很困难的。病因开放性损伤：刀刺、枪弹、弹片。常见受损器官依次是肝、小肠、胃、结肠、大血管。闭合性损伤：坠落、碰撞、冲击、挤压、拳打脚踢。常见受损器官：脾、肾、小肠、肝、肠系膜。胰腺、十二指肠、膈、直肠等由于解剖位置较深，损伤发生率较低。临床表现单纯腹壁损伤的症状和体征较轻，表现为受伤部位疼痛，局限性腹壁肿胀、压痛，皮下瘀斑。临床表现实质器官损伤主要临床表现为腹腔内（或腹膜后）出血，包括面色苍白、脉率加快，严重时脉搏微弱，血压不稳，甚至休克。

肩部放射痛→肝或脾的损伤↗肝、脾包膜下破裂↘肠系膜、网膜内出血腹部包块临床表现空腔脏器破裂主要临床表现是弥漫性腹膜炎。最突出的是腹膜刺激征，胃液、胆汁、胰液刺激最强，肠液次之，血液最轻。

气腹征、腹胀、感染性休克→空腔脏器破裂睾丸疼痛↘阴囊血肿→阴茎异常勃起↗腹膜后十二指肠破裂诊断了解受伤过程和检查体征是诊断腹部损伤的主要依据，紧急时在采集病史和查体的同时进行抢救，注意多处内脏损伤及腹部外损伤。开放性损伤的诊断要慎重考虑是否为穿透伤。注意事项：穿透伤的入口或出口可能不在腹部。腹壁切线伤虽未穿透腹膜，但不排除内脏损伤可能。穿透伤的入出口与伤道不一定呈直线。伤口大小与伤情严重程度不一定成正比。闭合性损伤的诊断要判断有无内脏损伤。诊断要点：1、有无内脏器官损伤2、什么脏器受到损伤3、是否有多发性损伤4、诊断遇有困难时：采取其它辅助检查；严密观察病情变化；必要时剖腹探查腹内脏器损伤的诊断指标：1、早期出现休克征象2、持续甚至进行性腹部剧痛3、腹膜刺激征4、气腹表现5、移动性浊音6、便血、呕血或尿血7、直肠指检发现前壁有压痛或波动感或指套染血

损伤脏器的判断恶心、呕吐、便血、气腹→胃肠道

排尿困难、血尿、外阴、会阴牵涉痛→泌尿系

膈面腹膜刺激表现→肝、脾

下位肋骨骨折→肝、脾骨盆骨折→直肠、膀胱、尿道诊断困难时的处理—辅助检查诊断性腹腔穿刺术和腹腔灌洗术X线检查B超检查CT检查血管造影、MRI、腹腔镜腹腔穿刺术操作方法让病人向穿刺侧侧卧5分钟，局麻下穿刺，穿刺点可选在腹部任意象限，但应避开手术瘢痕、肿大的肝和脾、充盈的膀胱及腹直肌。

穿刺点选择多选于脐和髂前上棘连线的中、外1/3交界处（麦氏点及反麦氏点）或经脐水平线与腋前线相交处，缓慢刺向腹腔，针尖刺穿腹腔时推送针头的手可有落空感。拔出针芯，把有多个侧孔的细塑料管经针管送入腹腔深处，进行抽吸。如抽不到液体，可变换针头方向，塑料管深度，改变体位再吸。抽到液体后，应观察其性状，借以推断哪类脏器受损。如果抽到不凝血，提示实质性脏器破裂所致内出血，因腹膜的去纤维作用而使血液不凝，如抽出的血液迅速凝固，多是穿刺针误刺血管或血肿所致抽不到液体并不完全排除内脏损伤的可能，应继续严密观察，必要时重复穿刺，或改行腹腔灌洗术X线检查最常用的是胸片及平卧位腹平片，腹腔游离气体可能是胃或肠管破裂，表现为膈下新月形阴影。右膈升高、肝正常外形消失及右下胸肋骨骨折提示有肝破裂的可能。

B超：主要用于诊断肝、胆、脾、胰、肾的损伤CT：对实质脏器损伤及其范围程度有重要的诊断价值。血管造影剂增强的CT能鉴别有无活动出血并显示出血部位诊断困难时的处理—动态观察病情变化每15～30分钟测定一次脉率、呼吸和血压每30分钟检查一次腹部体征每30～60分钟测定一次红细胞数、血红蛋白和血细胞比容重复进行诊断性腹腔穿刺或灌洗术观察期间注意事项1）不随便搬动伤者，以免加重伤情；2）慎用止痛剂，以免掩盖伤情；3）禁食，以免有万一有胃肠道穿孔加重腹腔内感染；

4)积极补充血容量，并防治休克；5）注射广谱抗生素以预防或治疗可能存在的腹腔内感染；6）疑有空腔脏器破裂或有明显腹胀时，应进行胃肠减压。诊断困难时的处理—剖腹探查指征全身情况有恶化趋势，出现口渴、烦躁、脉率增快或体温及白细胞计数上升或红细胞计数进行性下降腹痛和腹膜刺激征有进行性加重或范围扩大肠蠕动音逐渐减弱、消失或腹部逐渐膨隆膈下有游离气体，肝浊音界缩小或消失，或者出现移动性浊音积极救治休克而情况不见好转或继续恶化消化道出血者腹腔穿刺抽出气体、不凝血、胆汁、胃肠内容物等直肠指诊有明显触痛切口选择手术切口常用正中切口，进腹迅速，出血少，可根据需要向上下延长，或向侧方添加切口甚至进入胸腔。腹部有开放伤时，不可通过扩大伤口去探查腹腔，以免伤口愈合不良，裂开和内脏脱出。处理有腹腔内出血时，先处理出血脏器。出血部位判断：凝血块集中处。肝脾、肠系膜和腹膜后的胰、肾是常见的出血来源。没有腹腔内大出血时，进行系统、有序的探查。探查顺序如下：

肝、脾、膈肌↓胃前壁、十二指肠球部、空肠、回肠、大肠及系膜↓胃后壁、胰腺↓十二指肠二、三、四段

【术中处理原则】出血性损伤：先处理出血性损伤，后处理穿破性损伤。穿破性损伤：先处理污染重的损伤，后处理污染轻的损伤。关腹前应彻底清除腹内残存液体，仔细检查有无可能遗留纱布等异物，恢复腹内脏器的正常解剖关系。是否留置引流物，须视具体情况而定。第二节常见内脏损伤的特征和处理

一、脾破裂

脾是腹部内脏最容易受损的器官，在腹部闭合性损伤中，脾破裂占20％～40％。在腹部开放性损伤中，脾破裂约占10％左右。分类中央型破裂：破损在脾实质深部。被膜下破裂：破损在脾实质周边部分。真性破裂：破损累及被膜(临床上85％属于此类)。

脾损伤分级Ⅰ级脾被膜下破裂或被膜实质轻度损伤，手术所见脾裂伤长度小于5厘米Ⅱ级脾裂伤总长度大于5厘米，深度大于1厘米Ⅲ级脾破裂伤及脾门部或脾部分离断，或脾叶血管受损Ⅳ级脾广泛破裂，或脾蒂、脾动静脉主干受损。处理原则：抢救生命第一，保脾第二，尽量保留脾非手术治疗适应症：无休克或容易纠正的一过性休克；影像学检查证实脾裂伤比较局限、表浅；无其它腹腔脏器合并伤者。手术治疗适应症：脾中心破裂、脾门撕裂或有大量失活组织；成人；野战条件下；病理脾；可能发生迟发性脾破裂者。治疗

1、无休克或容易纠正的一过性休克，B超，CT证实脾裂伤比较局限、表浅，无其他腹腔脏器合并伤者，可不手术。严密观察血压、脉搏、腹部体征、红细胞比容及影像学等变化。若病例选择得当，非手术治疗成功率可达80%以上，而且小儿的成功率明显高于成人。

2、观察中如发现继续出血（48小时内需输血大于1200ml）或有其它脏器损伤，应立即手术。不符合非手术治疗条件的伤员，应尽快剖腹探查，以防延误。

3、彻底查明伤情后尽可能保留脾，方法有生物胶粘合止血，物理凝固止血，单纯缝合修补，脾破裂捆扎，脾动脉结扎及部分脾切除等。

4、脾中心部碎裂，脾门撕裂或有大量失活组织，高龄及多发伤情况严重者需迅速结束手术，行全脾切除术。为防止小儿日后发生脾切除后凶险性感染(OPSI),可将1/3脾组织切成薄片或小块埋入大网膜前后两叶之间进行自体移植。成人多无此必要（OPSI发生率小于1%）

5、在野战条件下，原则上都应行脾切除术以确保安全。

6、原先已呈病理性肿大的脾发生破裂，应予以切除。

7、脾被膜下破裂形成的血肿和少数脾真性破裂后被网膜等周围组织包裹形成的局限性血肿，可在36-48小时冲破被膜或血凝块而出现典型的出血和腹膜刺激症状，称为延迟性脾破裂。再次破裂一般发生在2周以内，但也有迟至数月以后的。此种情况下脾应切除。二、肝破裂在各种腹部损伤中约占15％～20％，右肝破裂较左肝为多。肝损伤分级目前尚无统一标准，1994年美国创伤外科协会提出如下分级法：Ⅰ级：血肿位于包膜下，不继续扩大，小于10%的肝表面积。裂伤：包膜撕裂部出血，肝实质破裂，深度浅于1厘米。Ⅱ级：血肿位于包膜下，不继续扩大，约占10%-15%的肝表面积。肝实质内血肿不继续扩大，直径小于2厘米。裂伤：肝实质破裂，裂伤深度浅于3厘米，长度小于10厘米。肝损伤分级Ⅲ级：血肿位于包膜下，小于50%的肝表面积或继续扩大，包膜下血肿破裂并有活动性出血，肝实质内血肿直径小于2厘米。裂伤：肝实质裂伤深度大于3厘米。Ⅳ级：中心血肿破裂。裂伤：肝实质破坏达肝叶的25-75%。Ⅴ级：血管、肝撕脱。以上分级如为多发性肝损伤，其损伤程度则增加1级。手术治疗的基本要求：彻底清创、确切止血、消除胆汁溢漏和建立通畅引流手术方法肝单纯缝合：适用于裂口不深、出血不多、创缘较整齐者。肝动脉结扎：适用于裂口内有不易控制的动脉性出血。肝切除术：适用于大块肝组织破损，特别是粉碎性肝破裂，或肝组织挫伤严重者。纱布块填塞法：适用于裂口较深或肝组织已有大块缺损而止血不满意、又无条件进行较大手术者。三、小肠破裂诊断

明显的腹膜炎体征少数病人有气腹表现治疗

手术时要对整个小肠和系膜进行系统细致的探查，系膜血肿即使不大也应切开检查。手术方式以简单修补为主，以下情况行部分小肠切除吻合术。裂口较大或裂口边缘部肠壁组织挫伤严重。小段肠管有多处破裂。肠管大部分或完全断裂。肠管严重挫伤、血运障碍。肠壁内或系膜缘有大血肿。肠系膜损伤影响肠壁血液循环。

小肠切除吻合术四、结肠破裂特点

发病率较小肠低，腹膜炎晚而重，易漏诊。治疗

裂口小、腹腔污染轻、全身情况良好者，可考虑一期修补或一期切除吻合（限于右半结肠）。大部分病人采取肠造口术或肠外置术，3～4周后关闭瘘口。

一期修复手术的主要禁忌：

1、腹腔严重感染

2、全身严重多发伤或腹腔内其他脏器合并伤，须尽快结束手术

3、伴有其他严重疾病如肝硬化、糖尿病等

五、胰腺损伤胰腺损伤约占腹部损伤的1%-2%，但位置深而隐蔽，早期不易发现，深至在手术探查时也有漏诊可能。胰腺损伤后常并发胰液漏或胰瘘。因胰液侵蚀性强，又影响消化功能，故胰腺损伤的死亡率达20%左右。诊断要点1、胰腺闭合性损伤常由上腹部强力挤压所致。2、胰腺破损或断裂后，胰液可积聚于网膜囊内而表现为上腹明显压痛和肌紧张，还可因膈肌受刺激而出现肩部疼痛。胰液外渗进入腹腔可出现弥漫性腹膜炎。部分病例渗液被局限在网膜囊内未及时处理，日久即形成一具有纤维壁的胰腺假性囊肿。3、出血量一般不大，可有腹膜炎体征。血淀粉酶可升高，约30%的胰腺损伤并无淀粉酶升高。B超刻发现胰腺回声不均和周围积血、积液。CT能显示胰腺轮廓是否整齐及周围有无积血积液。

4、胰腺严重挫裂伤或断裂者，手术时较易确诊;但损伤范围不大者可能漏诊。凡在手术探查时发现胰腺附近有血肿者，应将血肿切开，检查出血来源。此外，胰腺损伤可能合并邻近大血管损伤，不能因发现血管损伤而忽视对胰腺的探查。处理原则1、手术目的：止血、清创、控制胰腺分泌及处理合并伤2、被膜完整的胰腺挫伤，仅作局部引流即可3、胰体部分破裂而主胰管未断者，可用丝线作褥式缝合修补4、胰体、尾部的严重挫裂或横断伤，宜作胰腺近端缝合、远端切除术5、胰头颈部的严重挫裂或断裂，为了保全胰腺功能，此时宜作主胰管吻合术，或结扎近端主胰管，缝闭近端腺体并行远端与空肠Roux-en-Y吻合术6、胰头损伤合并十二指肠破裂者，伤情最重。若胰头部胆总管断裂而胰管完好，可缝闭胆总管断裂的两端，修补十二指肠及胰腺裂口，另作胆总管空肠Roux-en-Y吻合。若胆总管与胰管同时断裂但胰腺后壁完整，可以空肠Roux-en-Y襻覆盖其上与胰腺和十二指肠裂口吻合。只有在胰头严重毁损确实无法修补时才实施胰头十二指肠切除。

7、腹腔内应留置引流物，因为胰腺术后有并发胰瘘的可能。引流物要引流通畅，而且不能过早取出

8、胰瘘多在4-6周内自愈，少数可能需数月之久，但很少再次手术。生长抑素对一线和整个消化道外分泌有很强的抑制作用，可用于预防和治疗外伤性胰瘘。胰瘘宜禁食并给予全胃肠外静脉营养支持治疗六、胃损伤钝挫伤时胃很少受累，只有在胃膨胀时偶可发生。若损伤未波及胃壁全层，可无明显症状。若全层破裂，由于胃酸有很强的化学刺激性，立即出现剧痛及腹膜刺激征。肝浊音界消失，膈下有游离气体，胃管引流出血性物，均提示胃破裂的可能。治疗原则手术探查必须彻底，包括切开胃结肠韧带探查后壁。边缘整齐的裂口，止血后直接缝合，边缘有挫伤或失活组织者，需修整后缝合，广泛损伤者，宜行部分切除术。七、十二指肠损伤损伤率低，约占整个腹部损伤的3.7％-5％，死亡率高，早期死亡原因主要是严重合并伤，后期死亡则多因诊断不及时和处理不当引起十二指肠瘘致感染，出血和器官衰竭。十二指肠损伤诊断较困难治疗的关键是抗休克和及时正确的手术处理手术方法主要有：

1、单纯修补术

2、带蒂肠片修补术

3、损伤肠段切除吻合术

4、十二直肠憩室化

5、胰头十二指肠切除术

6、浆膜切开血肿清除术八、直肠损伤直肠上段在盆底腹膜反折之上，下段在反折之下。他们损伤后表现有所不同：损伤在腹膜反折之上，临床表现与结肠破裂基本相同；如发生在反折之下，则将引起严重的直肠周围感染，并不表现为腹膜炎，容易延误诊断。直肠上段破裂，应剖腹进行修补，若全身和局部情况好，可以不作近端造口。如属毁损性严重损伤，可切除后端端吻合。腹腔、盆腔污染严重者，都应加作乙状结肠转流性造口直肠下段破裂时，应充分引流直肠周围间隙以防感染扩散，对于此类病人，也应施行乙状结肠造口术，时粪便改道至伤口愈合九、腹膜后血肿外伤性腹膜后血肿多由高处坠落、挤压、车祸等所致，出血后，血液可在腹膜后间隙广泛扩散形成巨大血肿，还可渗入肠系膜间。临床表现临床表现并不恒定，常因有合并损伤而被掩盖，一般来说，除部分伤者可有腰胁部瘀斑外，突出的表现是内出血征象、腰背痛和肠麻痹；伴尿路损伤者常有血尿。血肿进入盆腔者可有里急后重感，并可借直肠指诊触及骶前区伴有波动感的隆起。有时因后腹膜破损而使血液流至腹腔内，故腹腔穿刺或灌洗具有一定诊断价值。治疗治疗方面,除积极防治休克和感染外，多数需行剖腹探查，因腹膜后血肿常伴大血管或内脏损伤。如手术中如见后腹膜并未破损，可先估计血肿范围大小，在全面探查腹内脏器并对其损伤作相应处理后，再对血肿的范围和大小进行一次估计，如血肿有所扩展，则应切开后腹膜，寻找破损血管，予以结扎或修补，如无扩展，可不予切开。因完整的后腹膜对血肿可起压迫作用，使出血得以自控，特别是盆腔内腹膜后血肿，出血自控的可能性大。如血肿位置主要在两侧腰大肌外缘、膈角、和骶胛之间，血肿可来自腹主动脉、腹腔动脉、下腔静脉、肝静脉、以及肝的裸区部分，胰腺或腹膜后十二指肠的损伤，原则上不论是否扩展，均应切开后腹膜予以探查剖腹探查时如见后腹膜已破损，则应探查血肿、探查时，应尽力找到并控制出血点；无法控制室，可用纱条填塞，静脉出血常可因此停止。填塞的纱条应在术后4-7日内逐渐取出教学大纲要求掌握的内容掌握腹部闭合性损伤的诊断和处理方法。掌握肝、脾破裂的诊断与治疗。掌握小肠、结肠损伤的诊断与治疗。了解胃、十二指肠、直肠、胰腺损伤的诊断与治疗原则。

病例分析题病例分析题男性，21岁，因与人争执被踢到右上腹部，感觉右上腹胀痛，偶有右肩痛，伴恶心，无呕吐。提示：查体：体温37.0℃，血压125/75mmHg，心率86次/分，呼吸16次/分。患者无意识障碍，配合查体。右上腹肌略紧张，右上腹轻压痛，无反跳痛，肝区叩击痛阳性，无移动性浊音。正确答案有1个或多个

第1问为明确诊断、判断伤情并指导治疗，此时下列哪项检查应优先采用A胸部平片B腹部平片C腹腔穿刺D肝脏CTE肝动脉造影F胃肠道造影G腹腔灌洗HERCP病例分析题第1问答案：D提示：血红蛋白100g/L，白细胞6.8×109/L，中性粒细胞百分比0.79。影像学检查示：肝右前叶包膜下血肿，不膨胀，10%肝表面积；腹腔内无其他脏器损伤。第2问应采取的治疗措施正确的是