急性缺血性脑血管病标准化诊治

急性缺血性脑血管病标准化诊治佳木斯大学第一医院神经内科王明礼急性缺血性脑血管病诊（脑梗死）是最常见的脑卒中类型，占全部脑卒中的60-80。急性期：我国规定为发病后2周内。强调早期诊断早期治疗早期康复处理早期预防再发。中华医学会神经内科年会2007年正式出版“中国脑血管病防治指南第一版，近年来医学进展，学会对第一版进行了修写成了中国的指南于中华神经科学杂志今年2期发表在武汉第九届全国脑血管病会议上启动。此指南是指导全国神经科医生在医疗实践中必须遵循的指导性文件，因而，必须被大家熟悉、记忆。指南中诊断和治疗推荐的内容是根据循证医学已经证实的资料，推荐强调分级，Ⅰ级最强，Ⅳ级最弱。Ⅰ级：基于A级证据或专家高度一致的共识。Ⅱ级：基于级证据和专家共识。Ⅲ级：基于级证据和专家共识。Ⅳ级：基于级证据和专家共识。治疗措施和诊断措施的证据级别。A（R的分析或系统评价；多个T或一个样本量足够的RCT（高质量。B级至少一个前瞻性队列研究或设计良好的回归性病例研究，采用了金标准和盲法评价（较高质量。C级：回顾性、非盲法评价的对照研究。D级：无同期对照的系列病例分析或专家意见。一、 急性期缺血性卒中的诊断1、是否是脑卒中1、病史：注意有无高血压、糖尿病、心脏病、房颤、吸烟与饮酒、情绪因素、遗传等。2、症状与体征：、不同程度失语等。1后循环（椎基底动脉：头昏、恶心与呕吐、共济失调、偏盲、构音障碍、耳鸣、耳聋等。2、是否为缺血性卒中1CT扫CT：脑血管病的首选检查方法。多模式CT：灌注CT可区别可逆性与不可逆性缺血。但指导临床尚不肯定。2MRI标准MRI.多模式MRI包括弥散加权成（I、（PWI（FLAIR（E）DWI在症状出现数分钟内就可确定缺血灶及其大小PWI显示脑血流动力学状态。PWI＞DI，其差可能为缺血半暗带。3、血管病变检查：包括D、A、A、DSA等。4HCY血（PT（INR酶（APTT）等。3脑卒中的严重程度根据量表进行评定常用的量表有：1中国脑卒中患者临床神经功能缺损程度评分量表（1995。2美国国立卫生院脑卒中量表（NIHSS。3斯堪的纳维亚脑卒中量表SSS。4、能否进行溶栓治疗（后述）5、病因分型：标准：大动脉粥样硬化型、心源性栓塞、小动脉闭塞型、其他（病因明确型或不明型）临床分型：牛津郡社区卒中研究分型（DCSP、完全前循环梗（T部分前循环梗（I后循环梗（POC、腔隙性梗死（LACI。二、 急性期缺血性卒中的治疗（一、一般处理目前对一般处理缺乏高等级研究，共性推荐意见如下：1、吸氧与呼吸支持1、合并低氧血症者（血氧饱和度低于92%或血气分析提示缺氧）应给予吸氧，气道功能严重障碍应给予气管切开。2、无低氧血症者不予吸氧。2、心脏监测与心脏病处理脑梗死后24小时内常规心电图检查，必要时心电监护，早期发2现心脏病变，进行相应处理，避免或慎用增加心脏负荷药物。3、体温控制发烧者明确病因，给以相应抗菌素，大于38度给予退热剂。4、血压调控1、高血压：70%脑梗死急性期因疼痛、恶心、呕吐、颅内压增高、意识障碍、焦虑等应激状态使血压升高，或病前高血压。应激性血压升高，脑卒中后24小时血压自发性降低。对病情稳定，无颅内压升高，无严重并发症者，24小时后的血压水平可反映其病前水平。对急性脑梗死高血压的调控应遵循个体化慎重适度原则。在发病初期数小时内为了挽救缺血半暗带改善缺血脑组织灌注，维持较高的血压是必要的，通常只有当收缩压大于220mmhg或舒张压大于120mmhg，才需要降压，由于大部分患者在入院或发病数小时内出现自发性血压下降其血压增高可能是精神紧张膀胱充盈等其他因素故使用降压药物应谨慎。一般在急性脑梗死发生后24小时降压不应超过原有血压水平的15。血压控制在收缩压≤185mmhg，舒张压≤110mmhg是安全的。2低血压脑卒中患者低血压可能的原因有主动脉夹层血容量减少以及心输出量减少等。应积极查明病因。指南对血压的推荐意见是：1、准备溶栓者，应使收缩压小于180mmhg，舒张压小于100mmhg。2后24内高者慎应先处理紧张焦虑疼痛恶心呕吐及颅内压升高等血压持续升高，收缩压≥200mmHg或舒张压≥110mmHg或伴有严重心功能观察ⅲ地，最好应用微量输液泵，避免血压下降过低。3有高血压病史且正在服用降压药者如病情稳定可于脑卒中24小时后开始恢复使用降压药物。4脑卒中后低血压患者发病率较低但应积极寻找病因进行相应处理，必要时可采用扩容升压措施。5、血糖控制31、高血糖：约40的患者脑卒中后高血糖，对预后不利，血糖多在卒中后12小时内升高，与病情严重程度相关。高血糖使未诊断糖尿病患者死亡风险增加3.9倍使诊断糖尿病患者死亡风险增加1.7倍。致血糖增高的原因：医源性：治疗中应用葡萄糖或皮质素等药物ⅰ原有/潜在性糖尿病或低葡萄糖耐量者。ⅱ应医源性：治疗中应用葡萄糖或皮质素等药物急性脑梗死高血糖的处理指南推荐当血糖超过/L时，应立即应用胰岛素治疗，将血糖控制在8.3mmol/L。开始使用胰岛素时应1-2小时监测血糖一次当血糖控制后给予胰岛素维持。血糖控制：急性期必须应用胰岛素，不能口服降糖药，因为口服降糖药血糖控制：急性期必须应用胰岛素，不能口服降糖药，因对血糖浓度超过14mmol/L，宜采用小剂量普通胰岛素缓慢静滴或分次静注方法，如50u胰岛素加入500ml生理盐水，以每小时1ml的速度持续静滴或普通胰岛素5-6u每小时一次静注。每2小时测血糖，调整胰岛素用量。对血糖在14mmol/L以下者，可用5%葡萄糖按3-4g比1u普通胰岛素比例加胰岛素静滴。如能进食，可结合餐前皮下注射胰岛素的方法降低血糖降糖速度不能过快一般应控制在每小时下降35腹血糖控制在6.7mmol/L，餐后血糖控制在10mmol/L为宜。非糖尿病患者血糖控制在正常范围。ⅲ病因治疗ⅱ限制含糖ⅲ病因治疗2、低血糖：尽早纠正，低于L，给予10-20葡萄糖口服或注射治疗。二)、特异性治疗特异性治疗指针对缺血性损伤病理生理机制中某一特定环节进行干预。1、溶栓治疗：溶栓治疗是目前最重要的恢复血流措施。脑梗死的早期梗死组织的周边存在缺血性半暗带即是可以恢复的可4使其恢复血流灌注是现代溶栓的理论基础。使用药物主要是重组组织型纤溶酶原激活（A尿（UK）是我国目前使用的主要溶栓药物。时间窗：4.5h或6h内，时间就是大脑。适应症：（1）年龄：18-80岁（2病4.5h（A或6（U闭塞者，死亡率较高，溶栓是唯一选择，时间窗可延长在发病24h以内。（3）脑功能损害的体征持续存在超过1h，且比较严重。（4脑CT已排除颅内出血，且无早期大面积梗死的影像学改变。（5）患者或家属签署知情同意书。禁忌症：（1既往有颅内出血包括可疑蛛网膜下腔出血近个月有头颅外伤史；近3周有胃肠或泌尿系统出血；近周内进行过大的外科手术；近1周内在不易压迫止血部位的动脉穿刺。（2近3个月内有脑梗死或心肌梗死史但不包括陈旧性腔隙性脑梗死而未留神经功能体征。（3）严重心、肝、肾功能不全或严重糖尿病患者。（4）体检发现有活动性出血或外伤（如骨折）的证据。（5）已服抗凝药，且INR>1.5；48h内接受过肝素治疗（APTT超过正常范围。（6）血小板计数低于100×109/L,血糖<2.7mmol/L.（7）血压：收缩压>180mmHg,或舒张压>100mmHg.（8）妊娠（9）不合作者。静脉溶栓（1）A：已有多个临床试验对急性脑梗死A溶栓治疗和安全性进行了评估，其治疗时间窗包括发病后3h内6h内或3-4.5h，NINDS试验显示，3h内静脉溶栓组3个月完全或接近完全神经功能恢复者显著高于安慰剂5组，两组病死率相似。症状性颅内出血发生率治疗组高于对照组ECASSⅢ试验显示，在发病后3-4.5h静脉使用A仍然有效。Cochrane系统评估溶栓的亚组分析显示，6h内静脉明显降低远期死亡或残疾，但显著增加致死性颅内出血率每治疗1000例患者可减少55例死亡或残疾。用多模式MRI或CT帮助选择超过了3h但存在半暗带可以溶栓的患者仍处于研究阶段。A除出血风险外，有出现血管源性水肿引起呼吸道部分梗阻的报道。使用方法（最大剂量为90mg滴注，其中10%在最初1min内静脉推注，其余持续滴注1h，用药期间及用药24h内应严密监护患者。（2）尿激酶（UK：我国九五攻关课题“急性缺血性脑卒中6h内尿激酶静脉溶栓治疗试验分为两个阶段第一个阶段开放试验初步证实国产尿激酶的安全性，确定了尿激酶的使用剂量为100-150万u第二个阶段为多中心随机双盲、安慰剂对照试验，将465例发病6h内的急性缺血性卒中患者随机分为3组，静脉给予尿激酶（150万iu组155例、100万u组162例）组，和安慰剂组（148例，结果显示6h内应用尿激酶相对安全、有效。使用方法：尿激酶100万-150万iu，溶于生理盐水100-200ml，持续静脉滴注30min。静脉溶栓的监护及处理（1）尽可能将患者收入重症监护病房或卒中单元。（2第1h内30min1每时1次，直至24h。（3溶栓药物并进行CT检查。（4）定期监测血压，最初2h内15min1次，随后6h内30min1次，以后每小时次，直至24h。（5≥180mmHg或舒张压≥100mmHg血压监测次数，并给予降压治疗。（6）鼻饲管、导尿管及动脉内测压管应延迟安置。（7）给予抗凝药、抗血小板药物前应复查颅脑CT。动脉溶栓6动脉溶栓可使溶栓药物直接到达血栓局部，理论上血管再通率应高于静脉溶栓，且出血的风险降低。然而其益处可能被溶栓启动时间的延迟所抵消。一项随机双盲对照试验（n=121）显示，对发病6h内重症大脑中动脉闭塞患者动脉使用重组尿激酶原，治疗90d时改良Rankin量表评分和血管再通率均优于对照组症状性颅内出血和总病死率在两组间差异无统计学意义。推荐意见：1、对缺血性脑卒中发病3h内（Ⅰ级推荐，A级证据）和3-4.5h（Ⅰ级推荐，B级证据）的患者，应根据适应症严格筛选，尽快静脉给予A。2、发病6h内的缺血性卒中患者，如不能使用A，可考虑静脉给予尿激酶（Ⅱ级推荐，B级证据。3、可对其他溶栓药物进行研究，不推荐在研究以外使用（Ⅰ级推荐，C级证据。4、发病6h内大脑中动脉闭塞导致的严重脑卒中且不适合静脉溶栓的患者，经过严格的选择后可在有条件的医院进行动脉溶栓（Ⅱ级推荐，B级证据。5、发病24h内由后循环动脉闭塞导致的严重脑卒中，且不适合静脉溶栓的患者，经过严格选择后，可在有条件的单位进行动脉溶栓（Ⅱ级推荐，C级证据。6、溶栓患者的抗血小板或特殊情况下溶栓后还需抗凝治疗者，应推迟到溶栓24h后开始（Ⅰ级推荐，B级证据。2、抗血小板治疗大样本试验（中国急性脑卒中试验和国际脑卒中试验）研究了脑卒中48h内口服阿司匹林的疗效，结果显示，阿司匹林能显著降低随访期末的病死率或残疾率，减少复发，仅轻度增加症状性颅内出血的风险。一个预试验提示轻型脑梗死或TIA患者早期联用氯吡格雷与阿司匹林是安全的，可减少血管事件，但差异无统计学意义。目前尚无评价其他抗血小板药物在脑卒中急性期临床疗效的大样本T。推荐意见：1)、对于不符合溶栓适应症，且无禁忌症的缺血性脑卒7中患者应尽早口服阿司匹林150-300mg/d（Ⅰ级推荐，A级证据。急性期后可改为预防剂量（50-150mg/d。2、溶栓治疗者，阿司匹林等抗血小板药物，应该溶栓后24h开始使用（Ⅰ级推荐，B级证据。3、对不能耐受阿司匹林者，可考虑选用氯吡格雷等抗血小板治疗（Ⅲ级推荐，C级证据。3、抗凝治疗急性期抗凝治疗虽已应用50多年，但一直存在争议。Cochrane系统评价纳入24个T共23748例患者，药物包括普通肝素、低分子肝素、类肝素、口服抗凝剂和凝血酶抑制剂。其Meta分析显示，抗凝药物治疗不能降低随访期末病死率；随访期末的致残率亦无明显下降；抗凝治疗能降低缺血性脑卒中的复发率，降低肺栓塞和深静脉血栓形成发、动脉夹层和椎基底动脉梗死等特殊亚组尚无证据显示抗凝的净疗效3h内进行肝素抗凝的临床试验显示治疗组90d时结局优于对照组，但症状性出血显著增加，认为超早期抗凝不应替代溶栓疗法。凝血酶抑制剂如阿加曲斑，与肝素相比具有抑制血块中凝血酶，起效较快，作用时间较短，出血倾向较小，无免疫源性等潜在优点。一项随机、双盲、安慰剂对照试验显示症状性颅内出血无明显增高，提示安全。推荐意见：1、对大多数急性缺血性脑卒中患者，不推荐无选择地早期进行抗凝治疗（Ⅰ级推荐，A级证据。2关于少数特殊患者的抗凝治疗可在谨慎评估风险、效益比后慎重选择（Ⅳ级推荐，D级证据。3、特殊情况下溶栓后还需抗凝治疗的患者，应在24h小时后使用抗凝剂（Ⅰ级推荐，B级证据。4、降纤治疗很多研究显示脑梗死急性期血浆纤维蛋白原和血液粘滞度增高，蛇毒酶制剂可显著降低血浆纤维蛋白原，并有轻度溶栓和抑制血栓形成的作用。1、降纤酶：2000年国内发表的多中心、随机、双盲、8安慰剂对照试验（n＝2244）显示，国产降纤酶可改善神经功能降低脑卒中复发率发病6h内效果更佳但纤维蛋白原降至/时血2005年发表的中国多中心降纤治疗急性脑梗死随机双盲对照试验纳入1053例发病12h组3个月结局优于对照组，3个月后病死率较对照组轻度增高。治疗组颅外出血显著高于对照组，颅内出血无明显增加。2、巴曲酶：国内已应用多年，积累一定临床经验。一项多中心、随机、双盲、安慰剂平行对照研究提示巴曲酶治疗急性脑梗死有效，不良反应轻，但应注意出血倾向。另一项随机双盲安慰剂对照研究比较了6h内使用巴曲酶或尿激酶的疗效，显示两组致残率差异无统计学意义。qí3、安克洛酶：是国内研究最多的降纤制剂，目前已有6个随机对照试验纳入2404例患者，但结果尚不一致qí4其他降纤制剂蕲蛇酶等临床也有应用，有待研究。推荐意见对不适合溶栓并经过严格筛选的脑梗死患者，特别是高纤维蛋白原血症者B级证据。5扩容治疗分T支持扩容升压改善预后。Cochrane系统评价（纳入18项T）显示，脑卒中后早期血液稀释疗法有降低肺栓塞和下肢静脉血栓形成的趋势但对近期或远期病死率及功能结局均无显著影响。推荐意见1对一般缺血性患者患者不推荐扩（Ⅱ级推荐，B级证据。2、对于低血压或脑血流低灌注所致的急性脑梗死，如分水岭梗死可考虑扩容，但应注意可能加重脑水肿，心功能等并发症。此类患者不推荐使用扩血管治疗（Ⅱ级推荐，C级证据。6、扩血管治疗目前缺乏血管扩张剂能改善缺血性脑卒中临床预后的大样本高质量T证据，需要开展更多临床试验。推荐意见：对一般缺血性脑卒中患者，不推荐扩血管治9疗（Ⅱ级推荐，B级证据。7、神经保护剂理论上，针对急性梗死或再灌注后细胞损伤的药物（神经保护剂）可保护脑细胞，提高对缺血、缺氧的耐受性。主要神经保护剂的临床研究情况如下：钙拮抗剂：兴奋性氨基酸拮抗剂、神经节苷脂和NXY-059等在动物试验中的疗效都未得到临床试验证实关于镁剂的一项T研究显示硫酸镁组死亡人数或残疾率教对照组无明显降低，另一项脑卒中后早期使用镁剂的试验正在进行。依达拉奉是一种抗氧化剂和自由基清除剂，国内外多个随机双盲安慰剂对照试验，提示依达拉奉能改善急性脑梗死的功能结局并安全，胞二磷胆碱是一种细胞膜稳定剂，迹象随机双盲安慰剂对照试验对其在脑卒中急性期的疗效进行了评价，单个试验都显示无统计学意义，经Meta分析（4个试验，共1372例）提示，脑卒中后24h内口服胞二磷胆碱的患者3个月全面功能恢复的可能性显著高于安慰剂组，安全性与安慰剂组相似。Cerebrolysn是一种有神经营养和神经保护的药物，国外随机双盲安慰剂对照试验提示其安全并改善预后。吡拉西坦的临床试验结果不一致，目前尚无最后结论。推荐意见：随机保护剂的疗效和安全性尚需开展更多更高质量临床试验，进一步证实（Ⅰ级推荐，B级证据。8、中医、中药动物试验已经显示一些中药单成分或多种药物组合如丹参、川穹嗪、三七、葛根素、银杏等可疑降低血小板聚集、抗凝。改善脑血流、降低血黏度等作用。临床经验也显示对缺血性卒中的预后有帮助。但目前没有大样本、随机对照研究显示临床效果和安全性。针刺：目前已发表较多关于针刺治疗脑卒中疗效的临床试验，但研究质量参差不齐，结果不一致。推荐意见：中成药和针刺治疗急性脑梗塞的疗效尚需更多的高质量T意愿决定是否选用针刺（Ⅱ级推荐，B级证据）或中成药治疗10（Ⅲ级推荐，C级证据。（三）急性期并发症的处理1、脑水肿与颅内压增高脑水肿、颅内压增高是急性脑梗死（大面积梗死）常见并发症，是脑卒中患者死亡的主要原因之一。1、一般处理：卧床，避免头颈部过渡扭曲，避免情绪激动、保持呼吸道通畅、通便等。2、脱水治疗A、甘露醇：是最常使用的脱水剂，其渗透压约为血浆的4倍，用药后血浆渗透压明显增高，使脑组织水分迅速进入血液中，经肾排出，大约8g甘露醇带出100ml水分，一般用药后10分钟开始利尿2-3小时到高峰维持4-6小时，可用20%甘露醇125-250ml快速静滴，6-8小时一次，一般情况下应用5-7天为宜。颅内压增高明显或有脑疝形成，可加大剂量，快速静推，使用时间也可延长。、呋喃苯胺酸（速尿：一般用20-40mgi，6-8h一次，与甘露醇交替使用可减轻二者不良反应。C甘油果糖也是一种高渗脱水剂其渗透压相当于血浆的7倍。起作用时间慢，约30min，但持续的时间较长（6-12h。可用250-500ml静点，每日1-2次，脱水作用温和，肾功能不全者可考虑使用，甘油盐水有溶血作用，不推荐使用。3、外科治疗：对半球的大面积梗死，可实施开颅减压术或部分脑组织切除术。较大的小脑梗死，压迫脑干或引起脑脊液循环阻塞，可行后颅窝开颅减压术或直接切除部分梗死小脑。推荐意见：1)、卧床，避免和处理引起颅内压增高的因素，如头部过度扭曲，激动、用力、咳嗽、癫痫、呼吸道不畅便秘（Ⅰ级推荐2可使用甘露醇静（Ⅰ级推荐，C级证据，也可用甘油果糖或呋喃苯胺酸等（Ⅱ级推荐，B级证据。3、对发病48h，60岁以下的恶性大脑中动脉梗死伴有严重颅内压增高，内科治疗不满意且无禁忌症者，可A级证据4面积小脑梗死，可请外科手术治疗（Ⅲ级推荐，C级证据。112、出血转化脑梗死出血转化的发生率为8.5-30%，其中有症状的为1.5-5。心源性脑梗死，大面积梗死、占位效应、早期低密度征年龄大于70岁应用溶栓抗栓药物都增加出血的风险。研究显示无症状性出血转化的预后与无出血转化相比差异并无统计学意义，目前尚缺乏对其处理的研究证据；也缺乏症状性出血转化后怎样处理和何时重新使用抗栓药物（抗凝和抗血小板）的高质量研究证据。目前对无症状性出血转化者尚无特殊治疗建议。推荐意见：1、症状性出血转化：停用抗栓治疗等致出血药物（Ⅰ级推荐C级证据。2、何时开始抗凝和抗血小板治疗：对需要抗栓治疗的患者，可于出血转化病情稳定后7-10d开抗治；于再发血栓风险相对较低或全身情况较差者，可用抗血小板药物代替华法令。3、癫痫：缺血性脑卒中后癫痫的早期发生率为2-33%发为3-67%。目缺乏脑中后是否防性使抗癫痫药物或治疗脑卒中后癫痫的证据。推荐意见：1)、不推荐预防性应用抗癫痫药物（Ⅳ级推荐，D级证据。2、孤立性发作1次或急性期痫性发作控制后，不建议长期使用抗癫痫药物（Ⅳ级推荐，D级证据。3、脑卒中后2-3个月再发的癫痫，建议按癫痫常规治疗，即进行长期药物治疗（Ⅰ级推荐。4、脑卒中后癫痫持续状态，建议按癫痫持续状态常规处理（Ⅰ级推荐。4、吞咽困难卒中后患者入院时45（30-65%）存在吞咽困难，其中约一半于发病后6个月时仍然不能恢复正常吞咽功能。47-54%有吞咽障碍的卒中患者出现误吸。在这些患者中，1237进一步发展为肺炎4%因肺炎而死亡卒中患者病情越严重，吞咽困难越常见。此外，48%有吞咽困难的急性卒中患者产生营养不良。吞咽困难治疗的目的是预防吸入性肺炎，避免因饮食摄取不足导致的液体缺失和营养不良，以及重建吞咽功能。在入院24h内用一种有效的临床方法进行评估，常用的、简单有效的床旁试验为吞咽水试验，但不采用咽反射，因咽反射不能很好地预测误吸。卒中后发生的吞咽困难一般可较快恢复。发病1周内超过一半患者吞咽障碍可改善，几周之内43-86%都可恢复。如患者无营养障碍发病初3-5d不必鼻饲如有营养障碍，较早鼻饲。疲劳有可能增加误吸的危险，进食前应注意休息。水、茶等稀薄液体最易导致误吸，由于用吸管饮水需较复杂的口腔肌肉功能，吞咽障碍患者不应使用。用杯子饮水，杯中的，这种体位增加误吸的危险。患者进食应当坐起，一般采用较软食、糊状或冻状的粘稠食物，将食物做成中药丸大小，并