急性颅脑损伤诊疗指南

.南颅脑损伤是暴力直接或间接作用于头部的损伤可分为颅和脑分损伤，颅部包括颅骨，脑部是泛指颅腔容物而言，即脑、。的损伤以同存，也发生。由头1/8.急性颅脑损伤的现场急救处理（一）初步检查.头部伤情:有无头皮血肿、裂伤、头皮大面积撕脱、性出血、脑脊液脑组织溢出、颅折。2.生命体征：（1）呼吸功能：观察有无发绀、呼吸急促、缺氧、呼吸暂停、窒息情况（2）循环功能有无脉搏过缓或不齐低、休克等征象。3．其他部位的严重损伤：如胸腹部与肢体的损伤。（二）伤情判断：除呼吸循环功能外，在颅脑损伤现场的伤情判断目前主要是采用临床分级结合格拉斯哥昏迷评分法（GlasgowComaScale，GCS，将颅脑损伤分为3级。（三）现场抢救：颅脑损伤的病人急救能否取得效果的关键，在于急救人员能否进行正确和与时的现场抢救，急救人员应在快速、简洁地了解患者的受伤时间、地点、原因与过程后，立即对头部和全身情况的迅速认真的检查，在综合病史与初步检查情况做出病情判断后随即开始现场急救。现场急救的重点是呼吸与循环功能的支持，与时纠正伤后发生的呼吸暂停与维持血压的稳定。现场急救顺序为：1．保持呼吸道通畅：急性颅脑损伤的病人由于多因出现意识障碍而失去主动清除分泌物的能力，可因呕吐物或血液、脑脊液吸入气管造成呼吸困难，甚至窒息。故应立即清除口、鼻腔的分泌物，调整头位为侧卧位或后仰，必要时就地气管2/8.插管或气管切开以保持呼吸道的通畅若呼吸停止或通气不足，应连接简易呼吸器作辅助呼吸。2．制止活动性外出血：头皮血运极丰富，单纯头皮裂伤有时即可引起致死性外出血，开放性颅脑损伤可累计头皮的大小动脉，颅骨骨折可伤与颅静脉窦，同时颅脑损伤往往合并有其他部位的复合伤均可造成大出血引起失血性休克，而导致循环功能衰竭。因此制止活动性外出血，维持循环功能极为重要。现场急救处理包括（1）对可见的较粗动脉的搏动性喷血可用止血钳将血管（）对头皮裂伤的广泛出血可用绷带加压包扎暂时减少出血。在条件不允许时，可用粗丝线将头皮全层紧密缝合到达医院后需进一步处理时再拆开（3）静脉窦出血现场处理比较困难，在情况许可时最好使伤员头高位或半坐位转送到医院再做进一步处理（4）对已暴露脑组织的开放性创面出血可用明胶海绵贴附再以干纱布覆盖，包扎不宜过紧，以免加重脑组织损伤。3．维持有效的循环功能：单纯颅脑损伤的病人很少出现休克，往往是因为合并其他脏器的损伤、骨折、头皮裂伤等造成出血或外出血而致失血性休克引起循环功能衰竭。但在急性颅脑损伤时为防止加重脑水肿而不宜补充大量液体或生理盐水，因此与时有效的制血，快速地输血或血浆是防止休克，避免循环功能衰竭的最有效的方法。4．局部创面的处理：以防止伤口再污染、预防感染、减少或制止出血为原则，可在简单清除创面的异物后用生理盐水或凉开水冲洗后用无菌敷料覆盖包扎，并与早应用抗生素3/8.和破伤风抗毒素。5．防止和处理脑疝：当患者出现昏迷与瞳孔不等大则是颅脑损伤严重的表现瞳孔扩大血肿侧，应静推或快速静脉点滴（15-30分钟）20%甘露醇0升同时用速尿40毫克静推后立即转送并注意在用药后患者意识和瞳孔的变化。转送（一）转送前的准备：1．强调“急”“快”“救”的原则特别是对成批伤员的情况。2．确保转运途中抢救器材的齐全和功能完好性，与抢救药品的足够。3．转送前对病情做正确的评估，对途中可能发生的变化应有足够的认识，和变化时的应急措施。4．确保良好的通讯设施，途中与目的地医院保持联系，将病情和抢救信息提前告知，以便目的地医院提前。（二）在转送过程中应遵下原则：1．对有严重休克或呼吸困难疑有梗阻者应就地就近抢救，待病情有所稳定后再转送，切忌仓远道转送。2．转送过程中，为防止昏迷病人因误吸入呕吐物、血液、脑脊液引起窒息应将头转向一侧对确认无颈椎骨折托起颈部，另一只手压前额使之尽量后仰先行气管插管后再转送。并注意途中随时清除口腔和呼吸道的分泌物。4/8.3．对于烦躁不安者，可予以适当的四肢约束，在引起烦躁的原因未解除前，慎用镇静剂。4．四肢和脊柱有骨折的病人应用硬担架运送，在转送前应做适当固定，以免在搬运过程中加。5．陪送的医护人员在转送过程中应密切注意病人的呼吸、脉搏与意识的变化紧急时随时停车抢救处理。6．到达目的医院后，陪送的医护人员应向承受单位的医护人员分别详细地将所了解的受伤时、初步的体检与诊断、现场和途中的病情变化以与处理。急诊室处理（一）原则：应先救命后治病的原则，特在伤员集中送达时，应分轻重缓急。（二）开通颅脑损伤绿色通道在患者到达急诊科后20分钟以需完成以下任务：1．接诊护士：当病人到达急诊科时急诊接诊护士通过分诊并初步对病情做出判断，疑有脑立即通知神经外科医生，同时通知检验科、血库、理发室等有关单位。2．神经外科急诊值班医生：迅速完成采集病史、体征、书写病历并根据患者的病情迅速下达。3．护士在通知医生与有关科室后，完成测血压、脉搏、呼吸与建立静脉通道，在建立静脉通留取足够的血液标本分别5/8.送检验科、血库查血常规、血叉、电介质、肾功能、血糖等。当有休克体征时，应尽静脉通道并进行心电、血压、血氧饱和度与中心静脉压静脉通道应首选锁骨下静（15--20毫米）且不会因血容量不足而般情况下不需要剃毛备皮可节约。4．检验科：当接到标本后结果并报告医生。5．血库：查出血型并交叉血源备用。6．理发员：5分钟完成理发任务。7．护士遵医嘱对有颅高压输入20%甘露醇250--500毫升以降颅压通知放射科或CT室作好检查准备通知麻醉科和手术室作好手术准备若系三无患家属与亲友，则应通知医院有关部门领导。（三）神经外科急诊医生任务：神经外科急诊医生应为本科毕业三年以上且有一定临床经验的医，同时应具备有胸心外科、普外科、骨科、麻醉科室的基本知识，并能迅速完成气管插管、胸腹腔与深等技术，在颅脑损伤的急诊抢救中担负者和领导者，其任务包括：1．、伤后的意识改变、瞳孔的变化吐、误吸，曾做何种急救处理，既往的重要病史等。2．重点地体格检查和损伤分级：（1）头部外伤情况：有无活动性出骨折、脑脊液漏；6/8.（2）胸腹部有无压痛、出血、呼吸；（3）脊柱、四肢有无骨