昏迷病人的营养护理

可编辑病人的营养规划及需求神经外科外伤病人在创伤后或肿瘤病人围手术期机体呈高代谢分解状态,能量消耗急增,尤其是蛋白质高分解代谢使病人处于负氮平衡状态,增加病人的病死率和病残率｡许多研究表明,早期加强营养支持治疗能部分纠正病人的代谢紊乱,增强机体的抵抗力,降低感染的发生率,改善病人神经功能预后,降低死亡率｡既往由于受传统观念的影响,认为病人胃动力下降,排空延迟,临床上难以早期实施胃肠内营养,因此早期营养支持治疗通常采用胃肠外营养,这种观点和营养方法一直延续至今｡研究表明,胃肠外营养往往不能满足病人的需求｡近年来,肠内营养的重要性得到了再认识,因其营养以外的治疗作用而得到了临床医师的逐步重视和推崇｡一、病人的代谢反应和胃肠道功能的改变病人在围手术期或创伤早期机体于高代状态主要表为能量耗及求量增大,肌蛋白量分解,机体出现高氮和负平衡通常病的能量耗为常的120%～10%,平均142%,正常息状态消耗的1.0倍～2.5倍,并受自基础代率、体温、哥拉斯格分(GCS)、静息肌张、活动度、药物、治疗操、感染的重程度诸多因素的影。有研发现,这种高代谢态在伤后3d～5d达到高峰,第7天开始消退,一般持续3周。高代谢反应虽能暂时代偿机体对能量的需求,但如不及时补充营养,体内储存的能量势必会耗竭造成营养不良、体重下降、免疫力下降、伤口愈合时间延长等,且容易导致感染的发生从而使病人的死亡率和伤残率增加许多研究结果都表明在早期治疗原发病的同时进行积极、合理的营养支持治疗,不仅可以改善全身代谢状况,使体内蛋白保持一定水平,改善负氮平衡,而且能提高机体的细胞免疫功能,保护胃黏膜正常结构和功能,增强机体抵抗力减少并发症的发生促进神经功能的恢复,从而改善病人的生存质量,降低病人的伤残率和死亡率。重型颅脑损伤后昏迷病人由于下丘脑、脑干等神经中枢受损,致使胃肠道排空和蠕动功能受抑制有研究发现脑外伤后1周内约50%以上的病人胃排空延迟,出现胃潴留GCS评分越低门外,早、肌、抗降,一消变,其可,在、创功碍,其、消。二营养供给的原则1手术前：精品可编辑A术前应尽量改善病人的血红蛋白、血清蛋白及其他各项营养指标，最大限度地提高其手术耐受力。B改善病人营养状况的方式依病情而定，尽量采用肠内营养，严重营养不良且消化伴有消化功能障碍者可选用要素营养制剂以减轻胃肠道负担和/或采用场外营养。C对于没有足够时间纠正营养不良的限期手术病人，多采用场外营养，必要时可选用人血制品、新鲜全血或血浆，以迅速改善其营养状态。D对于急诊手术的病人，应尽量中心静脉置管，以利于在术中、术后进行营养支持和生命体征监测。2手术后：以肠内营养为主，膳食多从要素营养剂开始，经普通流食、半流食，软食逐渐过渡至普食。必要时可由静脉补充部分营养素。三营养供给的途径目前,病人的营养支持途径主要为胃肠外营养和胃肠内营养,这两种方法各有其优缺点及各自的适应证。1胃肠外营养在20世纪60年代后期胃肠外营养开始应用于临床时临床医师十分热情地接受这一新疗法广泛地应用于临床并发挥了重要作用,许多病人因全胃肠外营养而康复,使胃肠外营养在营养支持中占有主要地位。胃肠外营养在早期可提供全面营养,有效地促进肝脏蛋白质的合成明显升高血清氨基酸浓度,有助于脑内正常递质的合成,促进神经功能的恢复但随着时间的推移,临床实践经验的增多及研究的深入其不足之处逐渐显现出来。首先是意识到胃肠外营养可引起各种代谢、感染及与操作有关的并发;同时,还易引起高血糖并可因补液量过多而加重脑水肿20世纪80年代中期,肠黏膜屏障重要性的认识和肠道内细菌易位概念的确立肠内营养支持的应用研究为之崛起,大有替代胃肠外营养之势。长期行胃肠外营养可出现医源性肠饥饿综合征,蛋白质、糖和脂肪代谢紊乱,同时还有维生素、微量元素的缺乏和无机盐代谢障碍等相关并发症。长期胃肠外营养使胃肠道处于静止状态由于禁食而缺乏食物对胃肠黏膜的有效刺激,减少了消化道分泌物对肠黏膜的营养作;同时,胃肠外营养不能提供维持肠黏膜营养所必需的谷氨酰胺和膳食纤维。由于缺乏食物的刺激胃肠功能长期受抑制肠道血供呈低血流状态以上因素均会导致胃黏膜萎缩,通透性增加免疫功能障碍黏膜屏障功能受损及肠道细菌易位尽管如此,在颅脑损伤早期胃肠功能有严重障碍时胃肠外营养仍然是营养支持的主要途径,它将与肠内营养支持长期并存。肠内营养实施受肠蠕动、消化和吸收功能的限制,危重病人单纯使用肠内营养并发症高,维持营养状态效果差不能提供足够的能量和蛋白质满足机体需求此时应同时使用肠外与肠内营养以达到互补的作用现临床常采用经中心静脉和经外周导入中心静脉置管(PICC两种置管方式输注肠外营养;输注方式主要分为全营养混合(TNA)3L袋内输注和单瓶输注两种方式。精品可编辑2胃肠内营养由于肠内营养与外营养相更符合生理需、并发更少、格更便宜,人们将营养支持重点从外转向肠内,在危重病人中肠内营支持尤受到重。随着近年肠道喂技术的进及对肠道功的进一步识,肠内营养研究和用正在得到推广肠内养支持提供的理作用和护黏膜障的治作用可大于其养支持作用。研究明,肠道黏膜的营养30%来自肠系膜动血液供应,70%来自腔营物质,即腔内营养此外,肠内营养中含的组异性营因子如氨酰胺(Gl)和膳食纤维对小和结肠黏膜营有着重的意义因此,对危重病人而言,肠内营养持目的注重其肠黏膜屏障功能的护及减细菌易的发生胃肠内养与胃肠营养相具有以优点:胃肠内营养可改善维持肠黏膜细结构与能的完性,维持肠道械屏障、化学屏障、生物屏障、免疫屏障功能防止细菌易位的发;营养物质经门静脉系统吸收输送至肝脏使代谢更加符合生理有利于内(尤其是肝)的蛋白质合成和代谢调;刺激消化液和胃肠道激素的分泌促进胆囊收缩、胃肠蠕动减少肝、胆并发症的发;在同样热量和氮水平的治疗下,应用肠内营养病人体重的增长和氮潴留均优于全胃肠外营;促进肠蠕动的恢;稀释中和胃酸减少溃疡出;技术操作与监测简单并发症少费用低。尽管胃肠内营养是首选的营养途径但在颅脑损伤尤其是重型颅脑损伤早期,单纯胃肠内营养常不足以提供机体的营养量,此时必须联合必要的胃肠外营养。其营养过渡方式:全胃肠外营养→胃肠外营养+管饲肠内营养→管饲肠内营养→管饲肠内营养经口摄食→正常经口摄食。四营养开始的时间在昏迷病人早期加强营养支持已得到普遍认同但对于“早期”的定义仍存在争议支持者认为伤后胃肠道麻痹仅局限于胃和结肠,小肠的蠕动和吸收功能在伤后早期即已恢复,在血流动力学稳定的前提下,理想的早期肠内营养应于伤后24h内开始。甚至有学者提出,伤后肠内营养越早越好,最好在伤后12h内或即时实施。从维护细胞代谢的角度来看,营养支持应是越早越好但此时机体处于内环境不稳定的应激期胃肠功能严重抑制,此时营养可能加重代谢紊乱且营养耐受效果不佳。大部分观点认:在伤后的24h～48h,即水电解质平衡、循环和呼吸功能稳定后开始肠内营养支持较为稳妥大量实验证明,在颅脑损伤后24h～48h合理实施早期肠内营养是行之有效的。五病人的营养需求1、对于手术病人最重要的营养物质是蛋白质维生素和无机盐当蛋白质维生素缺乏时,术后病会出现水肿感染伤口不易愈合等问题,无机盐是维持正常生理机能和代谢的物质,手术后由于渗出物过多、排泄增加、应用脱水利尿剂、摄人不足等原因,常出现钾、纳、镁等无机盐的丢失,我们需要根据临床检验结果随时在饮食上做必要的调整。精品可编辑2、术前若无特殊禁忌症,应尽可能补充各种营养物质,原则是高蛋白高维生素饮食,比如肉类、蛋类、奶类、各种新鲜蔬菜、水果等。3、术为防呕吐致吸性肺及术腹胀生,正常饮者术前小时开禁食水,半流者术前小时开始食水,流食者术前小时开始食水,婴儿在前小时给糖水,以平哺乳相等替最一次乳禁食最后餐切暴饮食往为免气插管时引起部误吸,择期手术一天里就求病开始食近的究发现,没有证据持这一做法因此,在快速康外科中,术前不再需要长时间食,而鼓励前口含碳化合液体许国家麻醉会现已推荐,麻醉开前2小时允许食清质,麻醉前6小时允许进食固饮食前一天午夜饮12.5%碳水化合饮品0前3饮0,少躁,。样,于态,支好,更。4天,醒,定,难状,饮食,式,宜,如奶、汤。5状,退,后失,水日,水,咳,食,慢,少,口,察,管,软滓,物,奶汤粉肉汁汁汁粥。6发达%于种禁普。：于质能=4卡/克量=4卡/克量=9卡/。位精品可编辑1千卡=4.184千焦耳1千卡：是能使出1毫升水上升摄氏1度的热量。三、成人每日需要热量成人每日需要的热量精品可编辑=人体基础代谢的需要的基本热量+体力活动所需要的热量+消化食物所需要的热量。成人每日需要的热量男性：9250-10090千焦耳女性：7980-8820千焦耳六并发症的预防和处理1误吸为肠内营养鼻胃管饲时最危险的并发症之一对持续EN喂养的病人应采取头高位(30°～40°),每隔4h检查1次胃残余量,若>100mL应立即停止喂养。另外,应定时检查并调整鼻饲管的位置,避免脱管引起的误吸在营养前先行吸痰中途需要吸痰时应暂停喂养,操作应轻柔。营养结束后,继续保持头高位约30min避免搬动病人。一旦出现误吸应立即停止喂养及时清除气道内吸入物,安置病人为头低位及右侧卧位,并严密观察生命体征的变化尤其是呼吸功能。2腹泻肠内营养鼻饲最常见的并发症是腹泻,其发生率可达45%主要与下列因素有:①疾病相关因素如吸收障碍、肠道感染、糖尿病等;