肾综合征出血热

关于肾综合征出血热1第1页，讲稿共47页，2023年5月2日，星期三2一、概述又名流行性出血热由汉坦病毒（EHFV)引起，属自然疫源性疾病（人兽共患疾病），鼠类为主要传染源。主要表现:发热，充血出血和急性肾衰第2页，讲稿共47页，2023年5月2日，星期三3

病毒性出血热至少有14种，在中国流行的有4种，包括肾综合征出血热、新疆出血热、基孔肯亚出血热、登革出血热。截至2005年全球发病167万，亚洲155万，中国1950-2002年发病145万，占全球发病总数的90%以上，陕西发病129608例，占全国的8.9%。仅2011年我省发病2605例，死亡17例。随着疫苗的接种，发病较前下降，但全国每年新增2-4万例。第3页，讲稿共47页，2023年5月2日，星期三4二、病原学特点

出血热病毒属于布尼亚病毒科，为负性単链RNA病毒，至少20个以上血清型，Ⅰ型汉滩病毒、Ⅱ型汉城病毒、Ⅲ型普马拉病毒、Ⅳ型希望山病毒是经WHO认定的。其中ⅠⅡⅢ型和多布拉伐-贝尔格莱德病毒能引起人类肾综合征出血热。辛诺柏病毒主要引起呼吸窘迫和呼吸衰竭为主要表现的汉坦病毒肺综合征。第4页，讲稿共47页，2023年5月2日，星期三5三、流行病学宿主动物：啮齿类，猫、狗和家兔。传染源：170多种脊椎动物自然感染汉坦病毒属病毒，我国发现53种动物携带病毒，鼠为主要传染源，我国主要以黑线姬鼠、褐家鼠。传播途径：呼吸道传播（最重要途径）、消化道传播、接触传播、垂直传播、虫媒传播。易感性：普遍易感，感染后有较强免疫力。第5页，讲稿共47页，2023年5月2日，星期三6地区性：主要分布在亚洲，其次在欧洲、非洲等32个国家和地区，我国除青海和新疆外，均有病例报告。季节性和周期性：姬鼠传播11～1月，小高峰5～7月；家鼠传播3～5月；林区姬鼠以夏季为主。人群分布：男性青壮年农民为主。第6页，讲稿共47页，2023年5月2日，星期三7四、发病机制与病理解剖（一）、发病机制汉坦病毒进入人体后随血液达到全身，通过位于血小板、内皮细胞和巨噬细胞表面的ß3整合素介导进入血管内皮细胞内以及骨髓、肝、脾、肺、肾和淋巴结等组织，进一步增殖后释放入血引起病毒血症。汉坦病毒对人体呈泛性嗜感染，引起多脏器损害。第7页，讲稿共47页，2023年5月2日，星期三81.病毒直接作用依据：①临床上患者有病毒血症期，且有相应的中毒症状②EHF患者几乎所有的脏器组织中，均能检出EHFV抗原，尤其是EHF基本病变部位血管内皮细胞中。

第8页，讲稿共47页，2023年5月2日，星期三92.免疫作用①免疫复合物引起损伤（Ⅲ型变态反应）②其它免疫损害：本病早期特异性IgE抗体升高，上升水平与肥大细胞脱颗粒阳性率呈正相关（Ⅰ型变态反应）。EHF患者血小板中存在免疫复合物型（Ⅱ型变态反应）电镜观察发现淋巴细胞攻击肾小管上皮细胞（Ⅳ型变态反应）③各种细胞因子和介质的作用

IL-1、IL-2、IFN-γ、TNF第9页，讲稿共47页，2023年5月2日，星期三10（二）、病理解剖血管病变肾脏病变心脏病变脑垂体及其他脏器病变第10页，讲稿共47页，2023年5月2日，星期三11关于发生休克、出血和

急性肾功能不全的机制休克:

病程3－7天出现原发性休克。少尿期以后发生的休克称为继发性休克。第11页，讲稿共47页，2023年5月2日，星期三12血管内皮损害

通透性增加

血浆外渗低血容量休克血容量下降血液浓缩淤滞原发性休克第12页，讲稿共47页，2023年5月2日，星期三13

继发性休克常见于出血、继发感染、多尿期水与电解质补充不足，导致有效血容量不足。第13页，讲稿共47页，2023年5月2日，星期三14出血：血管壁损伤血小板减少和功能异常DIC形成肝素类物质增加出血第14页，讲稿共47页，2023年5月2日，星期三15肾血流障碍

肾小球和肾小管基底膜的免疫损伤

肾间质水肿和出血

肾小球微血栓形成和缺血性坏死

肾素、血管紧张素Ⅱ的激活

肾小管管腔被蛋白、管型所阻塞急性肾功能衰竭第15页，讲稿共47页，2023年5月2日，星期三16五、临床表现潜伏期4－46d，一般为7－14d，以2周多见。典型病例病程中有发热期、低血压休克期、少尿期、多尿期和恢复期5期经过。非典型和轻型病例可以出现越期现象重型患者则可出现发热期、休克期和少尿期之间互相重叠；

第16页，讲稿共47页，2023年5月2日，星期三171.发热期⑴发热：特点：多急性起病；稽留热和驰张热多见持续3～7d体温越高，热程越长，病情越重。重症热退后症状加重，为本病特征。⑵全身中毒症状：三痛(头痛、腰痛、眼眶痛)，胃肠中毒症状（恶心，呕吐腹泻等），精神、神经症状，不吃不喝反见胖，热退病重咽不痛。

第17页，讲稿共47页，2023年5月2日，星期三18⑶毛细血管损害表现：皮肤、黏膜充血、出血、渗出水肿充血：三红(颜面、颈、胸潮红)，酒醉貌

水肿：三肿(球结膜、眼睑、面部水肿)

出血：皮肤黏膜出血，腔道出血。⑷肾损害：早期出现蛋白尿，短期内尿蛋白变化大，管型、细胞。

第18页，讲稿共47页，2023年5月2日，星期三19第19页，讲稿共47页，2023年5月2日，星期三202.低血压休克期病程第4～6d,迟者8～9d多在发热末期或热退时出现心率增快-预示休克的发生持续数小时

至3d持续时间长短与病情轻重、治疗有关表现：短暂低血压或明显低血容量性休克

第20页，讲稿共47页，2023年5月2日，星期三213.少尿期多于5～8d，持续2～5d持续时间长短与病情轻重相关表现为:少尿(24h尿量＜400ml),无尿(24h尿量＜50ml)尿毒症；水、电解质、酸碱紊乱；出血加重高血容量综合征；肺水肿尿中有膜状物为重症第21页，讲稿共47页，2023年5月2日，星期三224.多尿期多在病程第9～14d，持续1d～数月。根据尿量及氮质血症可分为:移行期（尿量400～2000ml）、多尿期早期（﹥2000ml）、多尿后期（＞3000ml）可出现脱水、电解质、酸碱紊乱、继发性感染和继发性休克。

5.恢复期24h尿量恢复至2000ml/d以下,症状基本消失，肾功能基本恢复。第22页，讲稿共47页，2023年5月2日，星期三23临床分型依发热高低、中毒症状轻重和出血、休克、肾功能损害程度的不同,可分为:轻型、中型、重型、危重型、非典型第23页，讲稿共47页，2023年5月2日，星期三24分型标准症状类型体温（℃）中毒症状出血休克肾脏损害轻型＜39轻出血点无轻中型39－40较重球结膜水肿出血血压尿蛋白＋＋＋重型≥40严重淤斑、腔道出血休克严重危重型非典型型＜38轻散在出血点无尿蛋白（±）第24页，讲稿共47页，2023年5月2日，星期三25危重型：

在重型的基础上出现下列之一者出现难治性休克重要脏器出血少尿超过5天或无尿2天以上,BUN＞42.84mmol/L心力衰竭肺水肿脑水肿、脑疝严重感染第25页，讲稿共47页，2023年5月2日，星期三26并发症腔道出血中枢神经系统并发症:脑膜炎,脑炎,脑水肿肺水肿ARDS:国外有以此为主要临床表现的出血热心衰性肺水肿其他：自发性肾破裂、继发感染、肝脏损害、心脏损害等。第26页，讲稿共47页，2023年5月2日，星期三27六、实验室检查1.血常规：

WBC↑，淋巴细胞↑，出现异型淋巴细胞＞7%，Hb、RBC↑,Pt↓2.尿常规：蛋白尿（出现早，短期波大）、管型、细胞、膜状物、巨大融合细胞。3.生化检查：BUN↑,CR↑,K+,Na+,CO2CP4.凝血功能检查：PT↑,APTT↓,FIB↓，

TT↓第27页，讲稿共47页，2023年5月2日，星期三28异型淋巴细胞第28页，讲稿共47页，2023年5月2日，星期三295.免疫学检查：出血热抗体:IgM1:20阳性，早至病程第二天出现，阳性率90%以上，具早期诊断价值。IgG1:40阳性，2～3周达高峰，双份血清抗体滴度4倍增高有确诊价值。第29页，讲稿共47页，2023年5月2日，星期三30七、诊断与鉴别诊断1.初步诊断：

流行病学资料(鼠类及其分泌物接触史)临床表现（三类主症，五期经过）实验室检查(白细胞增多,异型淋巴细胞增多,血小板减少,肾损害表现)2.确诊诊断：初步诊断＋免疫学检查(双份血清有4倍升高,有确诊意义)第30页，讲稿共47页，2023年5月2日，星期三313.鉴别诊断:根据不同时期不同的主要临床表现进行鉴别发热期：上感、败血症、急性胃肠炎、菌痢等。休克期：流脑、感染性休克等。少尿期：急性肾炎、急性肾功衰等明显出血者：消化性溃疡出血、血小板减少性紫癜、DIC等。

第31页，讲稿共47页，2023年5月2日，星期三32八、预后

本病预后与病型轻重、治疗迟早及措施是否正确相关。近年来通过早期诊断和治疗措施改进，病死率已由10％降为3％－5%。第32页，讲稿共47页，2023年5月2日，星期三33九、治疗治疗原则本病治疗以综合治疗为主，早期应用抗病毒治疗，中晚期则针对病理生理进行对症治疗。

三早一就（早发现、早休息、早治疗、就近治疗）防治三关（休克、出血、肾功能衰竭）第33页，讲稿共47页，2023年5月2日，星期三34

㈠发热期

1.抗病毒治疗：利巴韦林(ribavirin)，0.5g，每天2次,持续3～5天，发病4天内应用2.保护小血管、减轻外渗:路丁、维生素C3.改善中毒症状：重者可予地塞米松.4.预防DIC：肝素、低右、丹参等。5.液体疗法：适当补充血容量，预防休克。6.忌用发汗药。第34页，讲稿共47页，2023年5月2日，星期三35㈡低血压休克期1.积极补充血容量：早期、快速、适量晶胶结合，以平衡盐为主。胶体:低右、甘露醇、血浆白蛋白2.纠正酸中毒：5%NaHCO33.改善微循环:血管活性药物及皮质激素第35页，讲稿共47页，2023年5月2日，星期三36

㈢少尿期1.稳定内环境：严格控制入量，维持水电、酸碱平衡，减少蛋白分解。2.促进利尿：甘露醇，速尿。3.导泻及放血疗法：后者已少用.4.透析疗法：指征:少尿4天或无尿1天;BUN>28.56mmol/L;BUN/日增加>7.14mmol/L;血钾>6mmol/L;出现高血容量，肺水肿，脑水肿伴极度烦躁不安。第36页，讲稿共47页，2023年5月2日，星期三37血液透析无绝对禁忌症，但下列情况应慎用：活动性出血，特别有颅内出血或颅内压增高。药物难以纠正的严重休克。严重心肌病变并有难治性心力衰竭。晚期恶性肿瘤。精神障碍不能配合血液透析治疗第37页，讲稿共47页，2023年5月2日，星期三38血液透析并发症低血压；肌肉痉挛：恶心和呕吐；头痛、胸痛和背痛；失衡综合征；透析器反应；心律失常、溶血、空气栓塞、发热、皮肤瘙痒、体外循环凝血。第38页，讲稿共47页，2023年5月2日，星期三39

㈣多尿期治疗原则：移行期和多尿早期的治疗同少尿期。多尿后期主要是维持水和电解质平衡，防治继发感染。

㈤恢复期

补充营养，逐步恢复工作，出院后休息1－2月。定期复查肾功能、血压和垂体功能，如有异常及时治疗。

第39页，讲稿共47页，2023年5月2日，星期三40预防疫情监测防鼠灭鼠食品卫生和个人卫生疫苗：现已有疫苗供临床试用第40页，讲稿共47页，2