咳嗽的诊断与治疗-课件

咳嗽的诊断与治疗

咳嗽，不以为然？最常见症状最常见就诊原因最为复杂问题？？？复杂的问题？？咳嗽：“小问题”大学问明.张三锡《医学六要》“百病为咳嗽难医”因咳嗽就诊者占呼吸专科门诊患者的80％以上，美国(1991年)有2400万咳嗽患者去内科门诊就医平均每个慢性咳嗽病人看过7.4个医师，平均每个病人做过8.5次检查不明原因的慢性咳嗽：呼吸科门诊量的10％－38％咳嗽的流行病学咳嗽：有什么好处？

吸引注意力不满信号排出病原体、微粒、食物、异物，保护气道清除呼吸道分泌物、颗粒咳嗽：公共健康问题

心血管、神经系统、胃肠道、泌尿生殖器、骨骼肌、呼吸器官的多种并发症300mmHg以上的胸内压高达280m/s或500里/小时（85％声速）的气流速率收缩压达140mmHg（胸部正压时为75mmHg）能量可达1-25焦耳剧烈咳嗽咳嗽严重影响患者生活质量尿失禁

大便失禁呕吐头晕/晕厥咽喉声带损伤肋骨骨折咳嗽并发症咳嗽受体分布咳嗽感受器传入神经咳嗽中枢传出神经咳嗽反射:传入路径迷走神经是主要的传入途径刺激:耳咽部喉肺气管、支气管树心心包食管咳嗽发生机制

咳嗽感受器喉部和气管支气管、横膈、胸膜、食管快适应感受器、无髓鞘C纤维“咳嗽中枢”传入纤维于脊髓整合,传导至大脑延髓咳嗽效应器呼气肌、横膈、喉、支气管平滑肌传入冲动

同侧交感神经

舌神经喉神经、膈神经

支气管粘膜下腺体传出冲动膈&脊髓神经喉返神经

迷走神经至支气管树1．呼吸道疾病

2．胸膜疾病3．心血管疾病

4.中枢神经因素

5.其他因素所致慢性咳嗽（ACEI）咳嗽病因咳嗽的分类按时间分类：急性、亚急性、慢性咳嗽

急性：<3周亚急性：3-8周慢性：>8周急性咳嗽常见原因少见原因普通感冒肺炎急性气管-支气管炎充血性心衰急性细菌性鼻窦炎误吸综合症百日咳肺栓塞COPD恶化哮喘急性发作变应性鼻炎环境刺激性鼻炎急性咳嗽机制

急性期病毒性URTI期咳嗽反射上调

(O’ConnellFetal.RespirMed1996)URTI患者气道振动增加咳嗽(Ecclesetal.RespirMed2004)应答病毒的局部或全身(体液)炎症反应上呼吸道分泌物直接引流/滴漏

亚急性咳嗽感染后咳嗽细菌性鼻窦炎上气道咳嗽综合征(UACS)咳嗽变异性哮喘(CVA)初期有明确上呼吸道感染症状，如流涕、打喷嚏、流泪、咽痛、咳嗽等急性期症状消退后，咳嗽仍迁延不愈，多为刺激性干咳或咳少量白色粘液痰，时间3-8周X线胸片检查无异常肺功能正常，气道激发试验阴性诱导痰细胞学检查正常除外其他引起咳嗽的病因感染后咳嗽PostinfectiousCough

慢性咳嗽胃-食管返流Post-nasalDrip-过敏性鼻炎-细菌性鼻窦炎肺部疾病-正常CXR-异常CXR

非结构性ACE-抑制剂香烟习惯性咳嗽慢性咳嗽：临床上常见的困惑问题病因多样性（复杂的神经通路）症状的非特异性常规的临床检查：通常无法明确病因需要更多的重视：病因诊断和针对性治疗上气道咳嗽综合征(UACS)咳嗽变异性哮喘（CVA）嗜酸粒细胞性支气管炎（EB）胃－食管反流性咳嗽（GERC）

70%～95%慢性咳嗽常见病因慢性咳嗽其它病因慢性支气管炎支气管扩张支气管内膜结核变应性咳嗽(AtopicCough)药物性咳嗽心理性咳嗽多因素所致的咳嗽上气道咳嗽综合征(UACS)鼻部疾病引起分泌物倒流鼻后和咽喉部，甚至反流入声门或气管，导致以咳嗽为主要表现的综合征1.发作性或持续性咳嗽，以白天咳嗽为主，入睡后咳嗽较少2.鼻后滴流或咽后壁粘液附着感3.有鼻炎、鼻窦炎、鼻息肉或慢性咽喉炎等病史4.检查发现咽后壁有粘液附着、鹅卵石样观5.鼻窦片或CT示鼻窦粘膜增厚(>6mm)或窦腔模糊不清6.经针对性治疗后咳嗽缓解7.因涉及多种基础病，应排除其他原因鼻后滴流综合征

（Postnasaldripsysdrom,PNDs)由于鼻、鼻咽及鼻窦病变，其分泌物后流到咽后壁、会厌甚至气管内，从而导致咳嗽喉咽部后壁呈鹅卵石样观鼻后滴漏现象鼻后腺体增生咳嗽变异性哮喘（CVA）刺激性干咳，常较剧烈咳嗽可因感冒﹑冷空气、灰尘、油烟甚至活动等刺激诱发或加重夜间刺激性干咳明显支气管激发试验阳性支气管舒张药物、糖皮质激素治疗有效并非所有CVA激发试验阳性激发试验也会有假阳性或假阴性急性支气管炎时激发试验也可阳性嗜酸粒细胞性支气管炎（EB）慢性刺激性咳嗽，一般为干咳偶尔咳少许粘痰，多数白天咳嗽部分患者对油烟、灰尘、异味或冷空气较敏感，且常为咳嗽诱因无气喘、呼吸困难等可逆性气流阻塞症状肺通气功能正常，AHR阴性，PEF变异率正常痰嗜酸粒细胞≥2.5%排除其它嗜酸细胞增多性疾病反复使用抗菌药物治疗无效，口服或吸入糖皮质激素有效EosinophilicairwayinflammationWITHOUTvariableairflowobstructionorairwayhyperresponsiveness胃－食管反流性咳嗽（GERC）慢性咳嗽，干咳或咳少量白色粘痰，饭后、日间和直立位咳嗽而少有夜间症状典型反流症状为烧心、反酸、暧气、胸闷等症状喉部症状如发音困难、声嘶、喉痛50and77%ofpatientshavenorefluxsymptomsGERD的最新全球定义食管症状食管外症状症状综合征伴食管损伤的综合征已证实相关可能相关典型反流症状（烧心、反流）反流性胸痛综合征反流性食管炎反流性狭窄BE食管腺癌反流性咳嗽综合征反流性喉炎综合征反流性哮喘综合征反流性蛀牙综合征咽炎鼻窦炎特发性肺纤维化复发性中耳炎VakilNetal.AmJGastroenterol,200630GERD-相关咳嗽的发病率

5-41%

ARRD1981;123:413-417ArchInternMed1996;156:997Chest1993;104:1511-1517

IrwinRS.Chest2006;129:80S-94S可能是唯一的症状

Thorax2003:58;1092-1095)Chest1997;111:1389-1402IrwinRS.Chest2006;129:80S-94S咳嗽和返流间的相关性是重要的食管-气管-支气管反射

微吸

Pathogenesis非酸性因素?食管运动功能障碍?

33食管清除受损LES功能缺陷食管裂孔疝胃排空延迟腹内压增加Katzka&DiMarino1995唾液减少变应性咳嗽(AC)(1)慢性咳嗽，多为刺激性干咳(2)肺通气功能正常，AHR检测阴性(3)具有下列指征之一：

①有过敏性疾病史或过敏物质接触史

②变应原皮试SPT阳性

③血清总IgE或特异性IgE增高

④咳嗽敏感性增高抗组胺药物和糖皮质激素治疗有效血管紧张素转换酶抑制剂（ACE）咳嗽西方：5%～35%，东方：30%，占慢性咳嗽病因的1%～3%特点：与所用ACEI种类、剂量无关，咳嗽可在用药后数小时至一年发生，通常停药2周～数月后症状减轻或消失典型症状

干咳，伴有喉部刺激性、针刺样感，夜间或仰卧位加重，有点类似GERD

女性多于男性，不吸烟者多于吸烟者；充血性心力衰竭多于高血压停用ACEI后咳嗽缓解可以确诊开博通、洛汀新、蒙诺

心因性咳嗽

咳嗽往往由感冒引发通常睡眠时消失像狗吠排除性诊断,排除器质性或功能性原因后特异或经验性治疗

镇咳药通常无效

Respirology2006;Suppl4;S160-S174IrwinRSetal.Chest1998,114:2supplERSTask

Force:Eur

RespirJ2004,24:481-492胸膜病变所致咳嗽

干咳，无痰，而且咳嗽程度较轻，病人常有明显胸痛，伴有胸闷与气急，X线检查常有明显的胸膜病变征象脑栓塞所致咳嗽

无症状的脑栓塞，吞咽和咳嗽反射功能都会下降，在摄食或吞咽唾液时，会有少量物质进入呼吸道，引起咳嗽。慢性特发性咳嗽30％的患者经过多种检查和治疗咳嗽仍然无法解释，大多是中年(平均52岁)女性(﹥70%)患病率:0-50%UACS、GERD和感染后咳嗽更精确的诊断和治疗导致“不明原因”咳嗽发病率降低气道炎症肥大细胞、组织胺、LTs,PD2,PE2IrwinRS,etal.Chest2006;130:362-370慢性特发性咳嗽(unexplained)

咳嗽诊治美国：慢性咳嗽的病因确诊率88－100%。根据诊断进行特异性治疗，成功率为84－98%IrwinRS.etal.NEnglMedJ.2000;343(23):1715-21.中国慢性咳嗽病因确诊率90－98%，治疗成功率为80－94％马洪明等.中华结核和呼吸杂志.2003;26(11):675-8.容朝晖等.中国现代医学杂志.2005;15(4):600-2.杨忠民等.同济大学学报(医学版).2005;26(1):62-4.吕寒静等.同济大学学报(医学版).2003;24(5):420-2.慢性咳嗽的诊治要点－病史在问病史时，可以依次依据ACEI相关、UACS、CVA、GERD、EBTB、EB等疾病的特点依次询问排除（有高血压吗？服用什么药物控制血压？有鼻炎吗？有鼻后粘液附着感吗？有鼻后滴流感吗？有过敏性疾病吗？有返酸、嗳气、烧心吗？有发热、乏力、盗汗吗？有气急吗？）白天咳嗽为主：UACS、GERD夜间咳嗽为主：CVA、EB（排除心源性）无时间性规律：ACEI相关、EBTB慢性咳嗽的诊治要点－检查依据无创－有创的顺序选择检查体格检查（鼻部、咽部、肺部）血常规、X线胸片、肺功能喉镜、支气管镜、胃镜其它慢性咳嗽诊断中的重要检查推荐意见对所有慢性咳嗽者均应进行胸部X线检查及肺功能测定如果肺功能测定正常、支气管舒张试验阴性，而诊断为咳嗽为主的哮喘及嗜酸粒细胞性支气管炎的患者，可进行强的松龙试验性治疗辅助检查诱导痰检查：痰细胞学－肿瘤细胞、嗜酸细胞影像学检查：鼻窦平片、X线胸片、CT肺功能检查：通气功能支气管舒张实验－气流阻塞疾病

支气管激发试验－CVA纤维支气管镜检查：支气管腔内病变－肺癌、支气管内膜结核、异物痰嗜酸性粒细胞的正常范围

♦Rytilaetal,Eur

RespJ(2000):0-0.7%

♦PGGibson,Thorax(2001):0–2.5%

痰嗜酸性粒细胞

♦接触过敏原♦职业化学品♦药物♦GERD♦病毒感染♦哮喘♦COPD♦EB♦无哮喘发作性呼吸道症状(ESWA)♦过敏性鼻炎♦咳嗽变异性哮喘GERD诊断试验

吞钡内镜24hpH值动态监测24h食管PH值监测诊断GERC最敏感、最特异的方法

敏感性89%，特异性100%

Irwins,AmRevRespirDis1990

同步记录胃酸反流与咳嗽事件

明确反流与咳嗽的关系咳嗽敏感性检查：变应性咳嗽（AC)、EB、GERC其他检查：血嗜酸细胞检测

变应原皮试血清IgE—变应性疾病

咳嗽激发试验

通过雾化方式吸入一定量的辣椒素气雾溶胶颗粒，诱发其产生咳嗽，并以咳嗽次数作为咳嗽敏感性的指标。

使用吸入后患者咳嗽≥5次/30s的最低激发浓度（C5）来表示咳嗽的敏感性。感染后咳嗽治疗常为自限性，能自行缓解抗菌药物治疗无效对咳嗽剧烈者可短期应用镇咳药、第1代抗组胺药等雾化吸入溴化异丙托品对少数症状顽固者，可短期吸入或口服糖皮质激素，如

10～20mg/d泼尼松治疗3～7d阿斯美＋酮替酚抗炎治疗（如顺尔宁）上气道咳嗽综合征(UACS)依据基础疾病而不同第一代抗组胺剂(如扑尔敏)和减充血剂(如盐酸伪麻黄碱)联用鼻吸入糖皮质激素和色苷酸钠过敏性鼻炎首选药物抗炎性介质：孟鲁司特（顺尔宁）改善环境、避免变应原刺激：过敏性鼻炎变应原免疫治疗有效抗生素：急性细菌性鼻窦炎非过敏性鼻炎:血管运动性鼻炎:

异丙托溴铵UACSTreatment抗组胺药/减充血剂联合-“老的”镇静抗组胺药更有效

-应观察治疗效果1周额外/替代疗法:

异丙托铵鼻腔喷雾:2-7天

鼻类固醇(如BDP、FP、BUD): 2-3天-2周 3月吸入性糖皮质激素联合β2激动剂，治疗时间不少于6－8周白三烯受体拮抗剂，如孟鲁司特(顺尔宁)严重顽固性咳嗽或需短期内改善症状者可短期全身使用糖皮质激素一般不需要抗生素治疗咳嗽变异型哮喘嗜酸粒细胞性支气管炎（EB）1.糖皮质激素治疗效好，支气管扩张剂治疗无效2.吸入二丙酸倍氯米松（250－500μg），每天2次，持续应用4周以上3.初始治疗可联合口服泼尼松10－20mg，持续3－7d胃－食管反流性咳嗽（GERC）饮食和生活方式调整制酸药促胃动力药：治疗时间3-6个月少数内科治疗失败的患者，考虑抗返流手术，常用胃底折叠术改变生活方式停止吸烟

避免饮酒

减肥抬高床头4-6英寸少食多餐

避免脂肪/酸性食物高蛋白/低脂肪饮食

避免咖啡因

避免

紧身衣服

进食4小时后卧床

制酸药H2-受体拮抗剂

(H2RAs)

西米替丁(泰胃美®)

雷尼替丁(善得胃®)

法莫替丁(法莫替丁®)

尼扎替丁(Axid®)

质子泵抑制剂

(PPIs)

奥美拉唑(Prilosec®)

南索拉唑(Prevacid®)

雷贝拉唑(Aciphex®)

泮托拉唑(Protonix®)

艾美拉唑(Nexium®) 一般需治疗2-4周方显疗效EffectivenessofMedicalTherapiesforGERD

Treatment Response生活方式调整

20%H2-受体拮抗剂

50%Single-dosePPI 80%Increased-dosePPI upto100%变应性咳嗽

（AC）Althoughinhaledandoralcorticosteroidsareeffectiveforatopiccough,氮卓斯汀<抗组胺药>isthefirst-linetreatmentfortheconditionasitissuccessfulin60%ofcases血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)咳嗽停用药物。通常停药1-4周后咳嗽消失或明显减轻舒林酸、硝苯地平、吲哚美辛及吸入色甘酸钠可减轻咳嗽血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂可以替代ACEIs心因性咳嗽/习惯性咳嗽暗示疗法短期应用止咳药物辅助治疗咳嗽心理咨询或精神干预治疗

掌握主要咳嗽病因的特异性治疗方案多数慢性咳嗽与感染无关，无需使用抗菌药物治疗咳嗽原因不明或不能除外感染时，慎用糖皮质激素经相应治疗后咳嗽缓解，病因诊断方能确立部分患者可同时存在多种病因,治疗后咳嗽症状部分缓解，应考虑是否同时合并其它病因慢性咳嗽治疗要点

慢性咳嗽的治疗时间要长、强度要大。

一般单一病因需3个月，2个病因需4个月，3个病因需

5个月。当某种特异治疗部分有效时，不要停用，进一步追查有无其它病因同时存在，并加上相应序贯治疗。还要注意咳嗽可能由心理因素引起，而咳嗽本身也可引起心理问题，治疗时要注意心理疏导。病例一病史男性，≥8周咳嗽原发性高血压病史10年，平素用药为拜新同30mgpoqd，2009年12月自测血压波动于140/85mmHg～160/100mmHg，1月初至地段医院就诊，予加用洛汀新10mgpoqd1月下旬开始咳嗽，地段医院摄胸片未见明显异常，予枇杷止咳露口服，无改善病例一诊治停用洛汀新（贝那普利）一周，咳嗽消失诊断：ACEI相关性咳嗽治疗：禁用ACEI类，更换高血压治疗用药病例二病史男性，≥8周咳嗽多年的慢性咳嗽，白天为主感冒受凉后加重、偶有声音嘶哑既往慢性鼻窦炎病史，常自觉咽喉部粘液附着，偶有粘液滴落感地段医院摄胸片未见明显异常需要做哪些进一步检查？病例二诊治门诊查体见其咽部淡黄色粘稠分泌物附着血常规、肺功能检查无异常喉镜示鼻粘膜肿胀、充血、粘液分泌增多，咽后壁呈“鹅卵石”样病变诊断？病例二诊治诊断：上气道咳嗽综合征（UpperAirwayCoughSyndrome,UACS）治疗：减充血剂（麻黄素）、抗组胺药（扑尔敏、息斯敏、开瑞坦）、中药（霍胆丸、鼻窦炎口服液）、必要时抗感染预防：避免受凉、过敏物吸入病例三病史女性，≥8周咳嗽多年的慢性咳嗽、夏秋季节症状明显感冒后、冷空气、油烟刺激后加重，夜间明显2010年1月下旬感冒后出现头痛、肌酸、咳嗽，自服泰诺感冒片后头痛、肌酸症状消失，但咳嗽持续至今，外院查X线胸片未见异常，予希刻劳口服一周后症状无缓解需要做哪些进一步检查？病例三诊治追问病史，患者无明显胸闷、气急症状追问家族史，其母