生产商递交企业材料和产品材料的要求及模板

12021年内蒙古自治区医疗机构药品采购生产企业递交企业材料和产品材料的要求及模板1、生产企业需递交的资质证明文件：表1企业材料列表卧装订倡顺序石材料填名称纳材料梁要求文标准岁格式歉1残封面沿见附妻件1舍2他企业射根本除情况恋表世见附社件2快3历报名旦承诺倚函糊原件榜见附春件3足4悲法定开代表露人授闹权书无原件电见附舍件4损5泳被授公权人恐身份坑证仪原件梯、崭复印贼件屯6吐?营约业执贷照?部〔副欠本〕退原件劫、笛复印杏件风7茂上一以年度灵单一太企业势增值娱税纳慕税报六表惭、书?资道产负症债表筹?和纹?损举益表育?介复印从件简8掩?药茂品生显产许班可证妙?〔塔进口利药品仇全国诞总代辉理商遭提供嚼?药繁品经裳营许耽可证厚?〕泻原件萄、碧复印止件恭9属?G毅MP武认证眉证书蚁?〔削企业另全部或证书展〕；池?G筛SP早认证阶证书笑?〔彩进口昌药品壮全国旅总代稼理提客供〕沙原件秋、乡复印波件氧10冰参加论网上唐集中筐采购状活动值前两磁年无忍生产浆假药尚及其肃他不厅良记值录的梯声明骗及证讯明轿原件咱〔证欢明须幕提供股省级却药监恋部门恭出具政的证慈明原坑件〕艳1鸽1鸦供货阁承诺会函明原件邮见附蚕件5酿1跨2备报名幼产品获目录湿原件瓦见附水件6塌1行3期企业陷信息着审核妈表谁原件老见附安件7晚1勾4怜报名溉产品研信息矮审核赠表语原件节见附脆件装8庙1邪5离报名兵产品现信息饲网上围填报磁审核帆表葱原件虑见附淘件勿9坊1讽6捐进口舟药品号全国性总代岭理商夏需提涛交代宝理协闹议书篮或由煎国外鞋厂家弊出具清的总亏代理万证明约复印珠件痰备注摩：泳以上柿材料这按上种述顺辛序装睁订成喜册。敞?报叛名产悦品目搜录?密要填呜产品危序号陵，产找品材著料按泽产品引序号妹叠放骨，看具体离要求员见产您品材局料列草表〔灵表2脑〕备觉注信咳息巡①显、色②粱；友企业浮信息邻审核廊表、瓣报名华产品旨信息球审核殿表、喘报名治产品道信息坚网上萌填报欣审核稿表单才独装矿订屋。守委托役药品险需提菊供烂委托裂加工狗企业深的该营业疯执照达、药北品生求产盈许可呜证愉、丸GM慰P证斯书馆。表2产品材料列表庸装订控顺序顶材料熔名称政材料莫要求国1停?药采品生辛产批残件?含(进解口药弊品提叔供?别进口遮药品胁注册泳证?跃或?苹医药难产品盏注册惰证?弓)腔和经全部偷?补锹充批猎件?孝复印予件饲2烤报名慌产品耀信息讨审核析表纲原件蛮〔附韵件剂8驶〕昌3加质量腔标准缠及省浅级检梢验报雀告书擦复印防件尘4已药品念质量贯层次秃证明跪文件纸复印驾件赠5红产品妻说明灭书坝复印悄件线6球包装愧设计盐图复凑印件堆7系标签讨设计科图复亡印件谱8帝提供岔不少栋于勇5榆省的收中标孝通知攀书北复印北件叶备注哀：鲜每个而品种播的材垂料按口生产颤批件买、质所量标死准、遮说明减书、社包装滋、标航签的陪顺序础装订迁，并面在每卫个品墨种的允首页晒右上聚角编邪上产真品序掩号〔占产品倚序号衬按按“杜00遇1，兔00秒2，帆00爸3机……蛇〞弯形式迎编写财〕，冰产品领材料佛按产骨品序副号顺它序叠虽放惩,每录个品吉规对孝应一舒份产秤品资展料。阁产品跃说明津书可娃以交匀复印兵件或启原件对，如芒交原肯件那么顷必须圣贴在屈A4炒纸上羽，注下意文陵字部蹈分不扎要被坑粘贴刘。怜将产午品资驳料放君在企未业资令料后浪面。扬表3洒产品坛质量旨参考过信息电工程走装订娘顺序葱材料许名称锤材料调要求蹦标准族格式贵专利响1佛获得久专利框品种贫的药衣品生泽产批志件或是注册索证商复印静件筛附件瞎10泻2惜国家拍知识厦产权颜局授帖予的职有效靠期内芒的实闻体专河利陕证书乔复印溪件盐3尿审定笛授权理说明蔽书〔里含尾创造两专利横说明术书捐和彻权利盈要求杨书柏〕须复印裁件奇4你自治贤区知棒识产闸权局偶证明忠原件雁西药切一类造新药动5车药品孩注册及证、严生产库批件宰或药滨品标授准颁俯布件是复印虎件添附件斧11柱6它新药字证书扰复印床件书中药薄保密冷处方寻7孩国家苦保密樱局和棉科技杏部共趣同颁歇发的异中药抓保密侦处方信证书匹及证镜明材忘料获复印净件眼附件巷1高2兽单独渗定价年8稳国家券发改降委尺或内傅蒙古寇发改净委药甲品定传价文伙件确拥定的烫单独枪定价鄙药品葛复印皱件赏附件摆13乔欧美昆认证泄9备美国摧FD顿A认蒜证或撞欧美眨CE岁、C誉GM痰P遵、J品GM诱P掌认证长相关为证书乌、相谢应国萄家的汁海关权报关茶单、玩相应希认证羡过程热文件救〔邀啄请函病、认机证检悲查结桌论等还〕深复印样件粘附件恋14寻中药酬保护姜10蜻中药舒保护受品种甚证书淋复印既件犹附件嘴15赌获得辣国家赛级奖释项率11点近三爸年内感所获颗得国味家自李然科偶学二悼等奖求或国钢家科把技进煌步二脆等奖隆及以鹊上奖岸项证表书雕复印橡件炼附件蒜16泥备注辱：遥以上议资料舒单独寻装订职成册闪，并饿在第走一页午的右潮上角颜写明民对应照产品像的序把号〔东与报危名产紫品目蝇录序口号一递至〕跟，放膊在产岁品资视料的怠后面彩；槐2、背以上亚纸质绑材料逆均使殊用A猫4纸敏，要合求每牵页加慰盖企上业公女章。袖3、铅所有岩的资香料威按要大求顺焰序励装入袄档案席袋柳中〔决一式评一份挥〕寸，其而中膏法定童代表设人授苏权书但、末报名汗产品牵目录翁表冬、要企业晚根本扯情况情表冲、哀报名饼产品凭信息禁审核鞠表牧和声报名啄产品歪信息夹网上趋填报是审核缸表右需匹单独蛾递交捷一份刺以备最审核予。嫁4胞、材泪料中阿所有钳需填券写企葱业名坑称的浆栏目获均需纺填写接企业樱完整租名称并。叶5怕、复燃印件李要求宏清晰嗓可认含。盯6倾、以轧上材净料有恐标准汁格式匠的，脊要按枯附件暗所列默的标买准格觉式要引求填茎写。朴7戏、所框有材鹿料均赚使用猜中文成〔外范文资魂料必葱须提饼供相花应的乖中文院翻译候文本贞〕。待8、返凡材师料不替全或婶不按峰要求讯装订曲，材痰料将床会被汇全部岗退回爹。描9、恳企业商认为不其他怀需提驻高的亿资料领。泰附件江1租：腐20忆10售年横内蒙足古击自治进区医寿疗机姥构薪药品虫网上蕉集中器采购爆企业顷资质丧材料缺企业撤名称狡：急附件版2歪：社企业朴根本贼情况顷表属企业略名浆称：范20叹09反年入短围企典业：斤是漆探□鸽恢否打□尸企业挥类型剃：悉营业寸执照减注册延地区剪〔球填蕉到歪地榆市级联)炼：墓注册片地址论：端企业迷注册炊资金扶〔万丸元〕现：横法人歉代表哨：家营业透执照终号目：近营业羡执照傍有效产期至沙：诚营业蛛执照翅年检鸦日期引：互20秒09油年资礼产总杯额〔童万元推〕：妻20画09及年笨主营季业务汁收入友〔万教元〕渴：枝GM历P(椒GS窝P)工证书膊编号跪：群GM鸡P(欢GS尖P)菊认证推日期刃：懒GM胶P(台GS展P)裁证书片范围蓄：裹GM叨P(着GS赚P)稀有效切期至让：链生产骂(繁经营傲)呜许可泻证号贫：劲许可妄证有呼效期得至港：埋许可绣证经诞营范凡围非：春企业绞联系厨禽：挠企业切锐：塑联系博地址勿：禁宋：英被授稿权人污：炊被授嫩权人爪身份榨证号安：氧被授段权人蜡联系意稿：字公司棍简介声：薄附件序3纵：伐20介10必年内羞蒙古晚自治圣区医歼疗机具构药据品尚网上离集中杯采购垫报名腰承诺赚函永致：境内蒙乘古自欧治区柏药械鲁集中趟领导想小组毒办公可室般：浸在审堆阅了涝?珠20包10岔年陪内蒙程古自柔治区兵医疗赖机构璃药品验网上舍集中咱采购韵实施袭细那么桌〔试欢行〕颂?〔川以下芦简称吃?实茅施细按那么〔寄试行铲〕?党〕利以及摇其他索所有革挂网本文件泊后，喘我单此位决补定按词照枪细那么喂和挂樱网文突件的电规定业要求获参与糖报名呀和报葡价，绞并承批诺如撕下：拨1、倾我迫单位米保证责所提亮供的熔资质牺证明平文件盖真实四、合术法、捆完整砍，并掉愿承锦担因消资质挺证明赚文件拾的缺词陷所其蒙受桃的全件部经猎济损详失及悦承当育相应虑的法粘律责党任。拘按要洗求制摄作资膀质材吨料洞，种并完打整录德入真踪实有付效的施企业厘、产觉品信漆息。蛾2、径我单形位保豆证报云名开吧始前糊两年咐内无恳生产肯假药状记录悬。筒3、降如果楚我单为位药领品获厕取萍了入贵围资屈格，傍我单锤位将献按照晚?槐20枪10垮年组内蒙蔽古自穷治区援医疗捐机构全药品破网上亏集中颜采购椅实施扁细那么宁〔试贞行〕厘?蹈以及扇其他蓝所有两挂网厘文件疗的规耍定和耕医疗涛机构窜的要臭求供仁应入怨围药悲品讽。嘉4、桌我单容位承再诺按锦规定确缴糖纳械有关筐费用边。腐5、党我单镇位承柿诺不虏会在似竞争轨性竞誓价、心议价她过程泼中有朗任何气违法合违规椒行为嚼，并炮严格晓按照谱网上木操作厌要求章进行说报价骗和价殃格谈欧判等如程序许。永承诺好单位寿〔盖怠章〕部：凡法定帅代表倒人〔萌签字蔬〕：墙日期答：桥址哪溉年颗糠月晶裤日惭附件税4：山20翻10日年内文蒙古魔自治恨区医歪疗机悠构药扮品刻网上庸集中皆采购卸法定幅代表聪人授腰权书黎本授既权书瓜声明乏：注询册于龄〔公芦司地杜址〕催的熊〔公句司名掩称〕述的揉〔法汉定代蓝表人龄姓名迫〕代患表本抵公司膏授权遮我单怠位置(勇被授债权人烟的姓跳名、艘身份南证号印码骗〕为宵公司邮的合朴法代毙理人域，在伯20淘10在年携内蒙肾古惧自治千区医哄疗机心构网帆上药泰品集雁中采住购工堡作中趋报名血、提答交企情业和乖产品终资质池文件隙和确醋认报寸价相兄关信桥息，病签订樱、执载行药望品购钥销合丧同，酱并进扣行售掘后服吐务，歇以本夹公司掩名义张处理燥一切扑与之沫有关捕的事浩务。样并承寿诺：盏我单肉位保窑证所凝提供缝的资旺质证牲明文释件真昏实、乖合法居、完浇整，该并愿牌承当荐因资烈质证俭明文洞件的慕缺陷境所蒙词受的岩全部剧经济环损失先及相泉应的步法律溉责任剑。夜本授众权书练于萍年停月侄日签燕字生泻效，葡特此益声明麻。链法定幕代表许人签给字〔胞盖章眼〕桶被授稀权人本签字香(俊盖章妄)阵企业惰名称挥地址被授权人居民身份证复印件粘贴处被授权人居民身份证复印件粘贴处法人居民身份证复印件粘贴处疫注：绘身份名证粘逐贴处简要加态盖印堆章耗附件最5：帖20赢10扩年内猜蒙古投自治总区医巩疗机灰构药役品重网上层集中伶采购锡供货案承诺不函韵我单毅位当〔企该业搜名称侦〕是皂合法会注册虹的药农品生垂产企刚业。抹承诺旺本单炮位的谋所有眉报名铺药品现如获竞得君入围蒙资格驳，保的证对看内蒙忽古自今治区隶医疗责机构名药品详集中林采购番并有趟用药琴需求间的医海疗机排构的船供给稳。我躁单位甜就药州品配滑送具颤体事慌宜与锄各地侨参与黄配送握的经捎销商茂另行蕉订立颗协议俩，与悔医疗吹机构喊无关半。肤我单项选择位保唤证严镜格按天照缠?2稀01袍0年固内蒙决古自贫治区亩医疗最机构烫药品永网上纵集中雪采购掩实施烤细那么始〔试需行〕峡?以批及其园他所忧有挂填网文琴件碧的规寄定和先医疗谁机构惭要求赔，及滨时供扎货并佣提供初全面舌、完意善的辅效劳穿，同渗时承膛诺：矿不管杏医疗古机构候路程剧远近休及采吃购数梳量和芳金额毅多少剥均按脂合同泻保证窑供货漠；再按照遭入围氧品种具的产学品信抱息、养产品倚质量顷标准学提供其合格谷药品柳，有底效期璃符合透有关鸟规定屋。故本承扯诺书六有效边期限就：自品签订过购销穗合同落开始越至本叠次药吵品店集中突采购骄活动抓有效碎期截脖止。知特此那么承诺擦。另生产最企业钞名称败〔盖类章〕礼:偏法定凉代表奉人〔粪签字携〕：外络联系访务：惭日期献:暮休年扣月艰日顺附件犬6：愉报名蛾产品乌目录底表短企业搬名称救：贤序号瞎通用赢名扶商品撒名领剂型槽规格好包装在单位梁包装扶材质牺批准初文号添质量桥层次倒附件帝7：唐企业强信息问审核赴表喷

一、企业根本信息〔工商部门审核〕企业名称：企业类型：营业执照注册地区〔填到地市级)：注册地址：企业注册资金〔万元〕：法人代表：营业执照号：营业执照有效期至：营业执照年检日期：2021年资产总额〔万元〕：2021年主营业务收入〔万元〕：是否有不正当竞争行为审核部门〔盖章〕：审核人〔签字和盖章〕：二、企业根本信息〔药监部门审核〕GMP(GSP)证书编号：GMP(GSP)认证日期：GMP(GSP)证书范围：GMP(GSP)有效期至：生产(经营)许可证号：许可证有效期至：许可证经营范围：两年内是否有生产假药记录：审核部门〔盖章〕：审核人〔签字和盖章〕：飞附件画8：牲

躲药品夕信息富审核殊表秋

药品根本信息〔自治区药监局审核〕通用名：商品名：剂型：规格：转换系数：最小制剂单位：包装单位：包装材质：批准文号(进口药品注册号)：有效期：药品本位码：药品批件〔受理通知书〕号：药品标准编号：药品最新检验报告书编号：药品最新检验报告书结论：执行质量标准号：说明书是否合格：〔本项由审核部门填写〕标签是否合格：〔本项由审核部门填写〕包装是否合格：〔本项由审核部门填写〕生产厂家：审核部门〔盖章〕：审核人〔签字和盖章〕：二、质量信息质量信息：审核部门意见及结论：审核部门〔盖章〕：审核人〔签字和盖章〕：三、价格信息〔自治区发改委审核〕是否政府定价药品：国家或自治区价格文号价格单位：政府定价：〔元〕药品口岸价：〔元〕企业自主定价：〔元〕零售价格〔元〕审核部门〔盖章〕：审核人〔签字和盖章〕：四、最新挂网采购价参考信息〔自治区药采中心核实〕广西：〔元〕年广东：〔元〕年云南：〔元〕年江苏：〔元〕年陕西：〔元〕年江西：〔元〕年甘肃：〔元〕年国内挂网最低价〔元〕，〔〕省注：假设该药品在上述七省未中标，提供其他省份〔不少于五个省份〕中标价格。五、2021年销售额：〔万元〕与其它同类产品价格比拟说明、质量与疗效优势或既往临床使用等情况：惹说明佩：螺一、御本表择审核声部门零如下息：惭1、牙自治老区食正品药援品监累督管论理局泛负责峰审核涂：补窝充批刚件、远质量窜标准涌、产主品说蚂明书雅、包浙装、虹标签血、药矿品最黑新省阶检全蛙检报暮告书码等相吨关药务品信蠢息资里料；殖国家专一类零新药津相关破证件虏、国肾产药批品获臭得美抹国F毁DA渔认证末或欧贡盟C辉E、漏CG酷MP旋、J知GM便P认坟证的顿证明童材料欲、中沃药保射密处映方。

话藏苹2、胖自治各区发肯改委悠负责心审核骡：企吸业提婶供的庙价格背证明默文件及；单足独定妨价〔腰原研脏制药限品、陵政府均单独溪定价娘药品谜、优条质优到价中箭成药粥〕糊证明女材料诊等。单3、作自治女区专蹦利局云负责逝审核选：企希业提顺供的镜药品锁专利黑材料搞。孙二、六质量匆信息龄仅指设专利到〔旋新化虏合物班、药欢物组变合物腊、天优然物米提取役物、后微生温物及澡其代筒谢物属〕、陶国家驱级一烈类新搂药、东中药麻保密劣处方桨、斗原研税制药饲品、翅政府撤单独睡定价宽药品梯、优瘦质优吧价中愚成药隶、燕欧美慨认证偏。骨三、谱20何09错年销寨售额玻填写南该药汇品在肿全国勤年销豪售额遣四、姐每一瞧个报断名品辽规均觉须填难写级“举药品赏审核数信息雀表吨〞讲，由异相关扫部门银审核星后，练送交超内蒙诚古自腹治区钻药械场集中似采购怖效劳短中心1拉附件猜9往：摘报名安产品痒信息孝网上停填报健审核抬表反企业廊名称戒：生序号商目录偿编号局药品妥本位鹅码邪通用弦名次剂型亡规格气商品气名策最小肌制剂穴单位沉转换助系数乎包装喇单位闷包装弯材质否批准乌文号兔进口酷药品顷注册惊号财零售施价格艘价格励出处决政府攻定价序批准蹲文件爷号魂执行场质量匆标准当号维审核荣注：改审核兽栏秤由自江治区网招采变效劳嫌中心锣审核滤时填阿写。1沈附件绝10哄：奖专利忧材料学附表均生产孕企业矛：溜进口矩品种浅总代屋理：差序号角通用高名卷商品甜名胳剂型毁规格于包装比单位江批准零文号染专利沸号粪专利自名称窝专利嫩类型素专利烟申请沫地世专利算申请吸日黎专利连批准塌日更有效情期截倘至日反*雷1.月序蜜号签：滚与撇报名到产品砖目录霞表品的序水号一绩致。殃*鄙2.挣专利唱名称忽、专裁利申较请日菜、专旷利类神型〔步包括俯新化哥合物蓄、药赛物组欺合物桨、天乓然物盛提取衣物、姿微生斯物及忆其代絮谢物析〕、绵专利矛批准窜日、单有效引期截析至日蕉根据卸专利稍证书寄、专时利说恳明书论或者冬权利逢要求暴书填鲁写。古*播3.炉相关递证明洁材料误附在蕉表后峰附件执11棚：豪西药揉一类阿新药邻证明策资料好表韵生产勇企业蜜：番序号终通用葡名婆商品棒名巾剂型劳规格同包装迎单位汤批准差文号头证书变编号俱有效槐期起庭有效旦期止卷*拿1.佳序奔号围：唯与筐报名裂产品累目录碌表志的序触号一局致。长*弓2.面有效轧期起龄、有阔效期劳止分食别按众照留新药盐证书纯填写妄。肉*荐3.富相关惩证明股材料镜附在毫表后脚附件损1捎2费：丽中药原保密蒙处方艇证书继附表惨生产城企业脾：耳序号候通用胳名揪商品饰名容剂型古规格利包装馆单位素批准监文号哑技术视密级凡保密挠期限喇有效成期起仙有效亦期止隆*牌1.线序正号坡：经与维报名贞产品毫目录黎表狸的序践号一雕致。破*症2.粉技术斩密级霉、保谦密期廊限牺、有瑞效期映起、裳有效盾期止孤分别拥按照滋相关心证书谅填写填。己*主3.盯相关见证明铲材料桨附在分表