血管迷走神经性晕厥

血管迷走神经性晕厥血管迷走神经性晕厥，是指各种刺激通过迷走神经介导反射，导致内脏和肌肉小血管扩张及心动过缓，周边血管突然扩张，静脉血液回流心脏减少，使心脏有加快和加强收缩的反射动作，某些人会因过度激发迷走神经和副交感神经，进而引起心跳忽然减慢、周边血管扩张，结果造成血压降低、脑部缺氧，表现为动脉低血压伴有短暂的意识丧失，能自行恢复，而无神经定位体征的一种综合征。疾病概述 晕厥（syn突然发作的短暂的意识丧失，同时伴有肌张力的降低或消失，持续几秒种至几分钟自行恢复，其实质是脑血流量的暂时减少。晕厥可由心血管疾病、神经系统疾病及代谢性疾病等引起，但临床根据病史、体格检查、辅助检查还有许多病人不能找到原因，长久以来称之为不明原因晕厥。随着医学技术的发展，人们发现血管迷走性晕厥（vasovagalsyncope,明原因晕厥中最常见的病因，据不完全统计，约有8厥属于此类。血管迷走神经性晕厥是非常普遍的，它常常会复发，尤其是当情绪受到相当压力，极度疲劳、疼痛、恐慌，或置身於人挤、闷热的房间里更容易发作。由于除心脏外，全身其它部位的血管不受迷走神经支配，近年有些学者认为使用神经心源性晕厥可能更为恰当。临床主要表现为反复发作的晕厥。编辑本段发病机理虽然Le血管迷走性晕厥这一诊断已近7年，但至今人们对其病因及发病机理尚未完全阐明。目前多数学者认为，其基本病理生理机制是患儿自主神经系统的代偿性反射受到抑制，而不能对长时间的直立体位保持心血管的代偿反应。正常人直立时，由于重力的作用，血液聚集在肢体较低的部位，头部和胸部的血液减少，静脉回流减少，使心室充盈及位于心室内的压力感受器失去负荷，向脑干中枢传入冲动减少，反射性地引起交感神经兴奋性增加和副交感神经活动减弱。通常表现为心率加快，轻微减低收缩压和增加舒张压。而血管迷走性晕厥的患儿对长时间的直立体位不能维持代偿性的心血管反应。有研究报道，血管迷走性晕厥患者循环血液中儿茶酚胺水平和心脏肾上腺素能神经的张力持续增加，导致心室相对排空的高收缩状态，进而过度刺激左心室下后壁的机械感受器（无髓鞘的神经纤维），使向脑干发出的迷走冲动突然增加，诱发与正常人相反的反射性心动过缓和外周血管扩张，导致严重的低血压和心动过缓，引起脑灌注不足、脑缺氧和晕厥。另外，人们研究还发现，神经内分泌调节也参与了血管迷走性晕厥的发病机理，包括肾素血管紧张素醛固酮系统、儿茶酚胺、5-色胺、内啡呔及一氧化氮等，但其确切机制还不清楚。编辑本段临床表现1血管迷走性晕厥多见于学龄期儿童，女孩多于男孩，通常表现为立位或坐位起立时突然发生晕厥，起病前可有短暂的头晕、注意力不集中、面色苍白、视、听觉下降，恶心、呕吐、大汗、站立不稳等先兆症状，严重者可有10-的先兆。如能警觉此先兆而及时躺下，可缓解或消失。初时心跳常加快，血压尚可维持，以后心跳减慢，血压渐下降，收缩压较舒张压下降明显，故脉压差缩小，当收缩压下降至10.70mmg时，可出现意识丧失数秒或数分钟，少数病人可伴有尿失禁，醒后可有乏力、头昏等不适，严重者醒后可有遗忘、精神恍惚、头痛等症状，持续1症状消失。发作时查体可见血压下降、心跳缓慢、瞳孔扩大等体征。发作间期常无阳性体征。有研究发现，血管迷走性晕厥可诱发张力性阵挛样运动（惊厥样晕厥，convulsivecope癫痫。高温、通风不良、劳累及各种慢性疾病可诱发本病。编辑本段辅助检查长期以来，明确神经介导的血管迷走性晕厥的诊断一直是间接、费时而且昂贵的，并且常常没有明确的结果。直立倾斜试验（head-uptilt）test发展起来的一种新型检查方法，对血管迷走性晕厥的诊断起到决定性的作用。其阳性反应为试验中病儿由卧位改立位倾斜后发生晕厥伴血压明显下降或心率下降。直立倾斜试验对血管迷走性晕厥的诊断机理尚未完全明了。正常人在直立倾斜位时，由于回心血量减少，心室充盈不足，有效搏出量减少，动脉窦和主动脉弓压力感受器传入血管运动中枢的抑制性冲动减弱，交感神经张力增高，引起心率加快，使血压维持在正常水平。血管迷走性晕厥的患儿，此种自主神经代偿性反射受到抑制，不能维持正常的心率和血压，加上直立倾斜位时心室容量减少，交感神经张力增加，特别是在伴有异丙肾上腺素的正性肌力作用时，使充盈不足的心室收缩明显增强，此时，刺激左心室后壁的感受器，激活迷走神经传入纤维，冲动传入中枢，引起缩血管中枢抑制，而舒血管中枢兴奋，导致心动过缓和/或血压降低，使脑血流量减少，引起晕厥。有人认为抑制性反射引起的心动过缓是由于迷走神经介导的，而阻力血管扩张和容量血管收缩引起的低血压是交感神经受到抑制的结果。此外，Fish为HT发晕厥的机理是激活Bezold-i致。h直立倾斜试验的方法学尚无一致标准，归纳起来有以下种常用方法：⑴基础倾斜试验试验前日停用一切影响植物神经功能的药物试验前1小时禁食。患儿仰卧分钟，记录动脉血压、心率及I导心电图，然后站立于倾斜板床（倾斜角度60度）上，直至出现阳性反应或完成4分钟全程。在试验过程中，从试验开始即刻及每分钟测量血压、心率及I导联心电图次，若患儿有不适症状，可随时监测。对于阳性反应患儿立即终止试验，并置患儿于仰卧位，直至阳性反应消失，并准备好急救药物。⑵多阶段异丙肾上腺素倾斜试验：实验前的准备及监测指标与基础倾斜试验相同。实验分个阶段进行，每阶段先平卧分钟，进行药物注射（异丙肾上腺素），待药物作用稳定后，再倾斜到60°，持续1分钟或直至出现阳性反应。上一阶段若为阴性，则依次递增异丙肾上腺素的浓度，其顺序为0.02-0μg/Kg•min、0.05-0μ/Kg•min及0.07-0μgKg•min。2⑶单阶段异丙肾上腺素倾斜试验：实验方法与多阶段异丙肾上腺素倾斜试验相同，但仅从第三阶段开始。直立倾斜试验阳性结果的判断标准如下：患儿在倾斜过程中出现晕厥或晕厥先兆（头晕并经常伴有以下一种或一种以上症状：视、听觉下降，恶心、呕吐、大汗、站立不稳等）的同时伴有以下情况之一者：、舒张压<6.7（50m（或）收缩压<10.80m）或平均压下降25%以上；、窦性心动过缓（46：心率<5分；6-岁：心率<6次分；8岁以上：心率<6次分）或窦性停搏>秒以上；、一过性I度或I度以上房室传导阻滞；、交界性心律（包括逸搏心率及加速性自主心率）。反应类型：根据试验中血压和心率的变化，将阳性反应分为以下种类型：⑴心脏抑制型反应，以心率陡降为特征，呈现心动过缓，收缩压无下降；⑵血管抑制型反应，血压明显下降，伴心率增快；⑶混合型反应，血压及心率均明显下降。直立倾斜试验的持续时间和倾斜角度各家报道不一多数学者主张倾斜60°80°较为合适。Fitzpatri对不同倾斜角度，不同时间以及试验选择的方法进行了比较，证明晕厥病人倾斜60°，持续4分钟，其诱发阳性反应的平均时间为24钟，特异性为9北京大学第一医院儿科的研究认为，根据小儿不易耐受长时间检查的特点，选择了倾斜60°持续4分钟的设计，符合儿科特点，便于推广。编辑本段诊断及鉴别诊断对于反复晕厥发作的患儿，经过详细的询问病史，了解发作时的症状与体征，再通过必要的辅助检查如心电图、脑电图、生化检查和直立倾斜试验等手段不难诊断，但要与以下疾病进行鉴别：心源性晕厥该病是由心脏疾患引起的心排血量突然降低或排血暂停，导致脑缺血所引起。多见于严重的主动脉瓣或肺动脉瓣狭窄、心房黏液瘤、急性心肌梗塞、严重的心律失常、Q期延长综合征等疾患。通过仔细询问病史、体格检查、心电图改变等易于鉴别。低血糖症本病常有饥饿史或使用降糖药的病史，主要表现为乏力、出汗、饥饿感，进而出现晕厥和神志不清，晕厥发作缓慢，发作时血压和心率多无改变，可无意识障碍，化验血糖降低，静注葡萄糖迅速缓解症状。癫痫3对于表现为惊厥样晕厥发作的血管迷走性晕厥患儿要注意与癫痫鉴别，通过做脑电图、直立倾斜试验的检查不难鉴别。直立调节障碍该病患儿表现为由卧位直立瞬间或直立时间稍长可有出现头晕、眼花、胸闷不适等症状，严重者可有恶心、呕吐，甚至晕倒，不需治疗能迅速清醒，恢复正常。可通过直立试验、直立倾斜试验等加以鉴别。癔病性晕厥该病发作前有明显的精神因素，且在人群之前。发作时神志清楚，有屏气或过度换气，四肢挣扎乱动，双目紧闭，面色潮红。脉搏、血压均正常，无病理性神经体征，发作持续数分钟至数小时不等，发作后情绪不稳，如有晕倒，亦缓慢进行，不会受伤，常有类似发作史，易于血管迷走性晕厥鉴别。此外，本病还要与过度换气综合征等鉴别。编辑本段治疗目前仍缺乏血管迷走性晕厥特效的治疗方法和药物。对于一部分没有前驱症状，经常突然出现晕厥摔倒的高危人群，尤其是反复发生外伤或经常暴露在易受伤的环境中的人，预防性治疗是需要的。治疗的目标是要减少严重晕厥事件发生的频率及减少外伤。血管迷走性晕厥的治疗有多种方法，要因人而异。宣教和改善生活方式血管迷走性晕厥常由某些因素触发，有些可能只在特定情况下发作。因此，要做好患者及其家属的宣教工作，尽量避免这些触发因素，尽量停用可以引起体位性低血压的药物。一旦发生晕厥前驱症状时，患者要立刻平躺，既可避免外伤也能防止晕厥的发生。有研究报道：反复出现血管迷走性晕厥的患者，在前驱症状时，进行手臂和腿部的屈伸运动，有助于防止晕厥发生，这可能与骨骼肌泵作用增加静脉血液回流有关。增加液体和钠盐的摄入，也可能有助于预防晕厥发生。YounosEl-S发现，血管迷走性晕厥患者每天至少摄入2液体和120mmol约7盐）可以升高血压，增加血容量，减少晕厥发生的频率。也有部分临床医生，建议站立训练，类似于“脱敏”疗法。让患者每天靠墙站立1～30渐适应这种体位性容量变化的影响但这种治疗方法还存在很大争议，而且长期依从性较差。β受体阻滞剂4β受体阻滞剂用于治疗血管迷走性晕厥已经有很多年，可能机制是：降低左室机械感受器的敏感性；阻滞肾上腺素的作用（晕厥前机体出现特征性的血浆儿茶酚胺水平提高，儿茶酚胺释放可以矛盾性增加对心动过缓和低血压的敏感性，激活心脏机械感受器）。虽然β受体阻滞剂在非对照研究中认为是有效的但在对照研究中与安慰剂比没有明显差异。β受体阻滞剂可能对年龄大于4岁的一小部分病人有效。氟氢可的松氟氢可的松是人工合成的盐皮质激素，可以促使水钠储留，增加有效循环血容量，增加外用血管受体的敏感性。在非对照研究中，氟氢可的松对减少血管迷走性晕厥的发生是有效的。一项随机的对照研究证实，氟氢可的松与阿替洛尔治疗血管迷走性晕厥的疗效相似。血管收缩药在美国，血管收缩药被允许用于治疗体位性低血压，也能用于治疗反复的血管迷走性晕厥。甲氧胺福林是a受体激动剂，能收缩血管。Wa随机双盲的交叉试验发现，接受甲氧胺福林（5，分次服）治疗的患者，与安慰剂组比，晕劂发作频率减少，生活质量提高。选择性5羟色胺重吸收抑制剂因为5羟色胺能调节自主神经系统的活性，因此，选择性5羟色胺重吸收抑制剂可能会减少晕厥的反复发作。DiGirolam照研究认为帕罗西汀是有效的。永久性心脏起搏器在直立倾斜试验中观察到大约有／的病人在晕厥时有窦性心动过缓或停搏因此，对于其他治疗无效的患者可以植入永久性起搏器，防止晕厥发生。应用频率应答性双腔起搏器比较理想，但由于目前缺乏临床随机试验和充分的证据证实，而且植入起搏器有感染、出血、静脉血栓形成、心包填塞等并发症，因此起搏器不作为首选治疗。但是有以下这些情况的患者可以考虑安装：没有或者很少有前驱症状；其他治疗无效；晕厥时有明显的窦性心动过缓或停搏。对于这些患者，心脏起搏器可能延长从前驱症状到意识丧失之间的时间，从而让患者能采取措施（例如：平躺）来防止晕厥发生。其他治疗还有一些药物如：东莨菪碱、丙吡胺、依那普利、茶碱、麻黄素等也认为有效，但还需进一步证实。对于那些容易受情绪刺激诱发的患者，进行心理治疗可能有效。治疗方法 用法和剂量副作用5增加液体摄入约2L从性差，尿频增加钠盐摄入120mm浮胃肠道不适手臂和腿部的屈伸不能用于无前驱症状的患者每天站立1～30m依从性差甲氧胺福林（升压药）210m，分次服恶心，头皮瘙痒，高血压氟氢可的松00.2m肥胖，低血钾，头痛β受体阻滞剂如美托洛尔，50m，次服乏力，心动过缓选择性5羟色胺重吸收抑制剂如帕罗西汀（20m），依他普仑（10m）心，腹泻，失眠，精神兴奋永久性心脏起搏器频率应答性D搏器有创，感染出血，血栓，昂贵编辑本段总结 对于晕厥病人，首先要获得三方面的资料——病史，体格检查，常规12导联心电图。详细的病史和体格检查对晕厥的诊断提供方向，心电图有助于排除许多心源性疾病，然后有针对性的进行检查，尽量确定晕厥的病因。典型的病史和体检就可以作出血管迷走性晕厥的诊断。但对于无前驱症状，易受外伤的高危患者，最好做心脏超声和直立倾斜试验，进一步评估。编辑本段预防预后血管迷走性晕厥的治疗以宣传教育为主，鼓励病人增加水钠摄入，尽量避免触发因素，出现前驱症状时，立即平躺，屈伸手臂和小腿，避免外伤。如果病人愿意，可以尝试站立训练，先每天靠墙壁站立5m，逐渐增加至1～30前驱症状易受伤的高危患者应预防性服药。建议先服用甲氧胺福林，每天5一天次，如果还发作，可以增加到每天10。如果症状虽缓解但仍不能完全控制，则可加用氟氢可的松，每天．1或服用选择性5-色胺重吸收抑制剂。如果患者年没有出现症状，可以逐渐减药直至停用，但是如果症状再发则需重新开始服药。总的来说，血管迷走性晕厥的患者预后较好，但对于老年人，由于晕厥的危险性高，要更加重视。青少年何时能告别网瘾源上海新科医院精神作:精神内科专 229次 8条标准4种表现判断网瘾通过调查发现中学生一旦上网成瘾，就很难脱瘾，轻者完全荒废学业，重者出现精神疾患，更有甚者，还有为筹措上网经费而走上犯罪道路的。而且还具有性格内向、人格缺陷、猜忌心强、小心眼、自私等共同的性格特征。据专家分析，有类中学生易得“网瘾”:（）学习适应困难者，他们体会不到学习成功的乐趣，而上网打游戏，可以获得虚拟奖励，宣泄学习不成功带来的压抑。（）人际关系适应不良者，希望上网逃避现实。（）家长教子存有误区的孩子，许多家长只懂得限制子女上网，而不懂得如何转移子女对上网的注意力，培养子女新的爱好。6近来，“网瘾”中学生已从差生向学业优良者蔓延。新增“网瘾”者以两类学生居多：（）初三学生，随着中考临近，压力增大，从上网放松到上网成瘾。（）高一下学期学生，一些学生挤进重点高中后，因基础不扎实，学习成绩下滑，便沉迷网吧寻找精神安慰。测测孩子是否“网瘾”第一期：“接近成瘾期”：每天必上网打游戏；一放学就进入网吧或回家上网打半小时至个小时游戏；回家吃完饭，先要上网打一会儿游戏再去做作业；每天不上网会有点心神不宁。第二期：“轻度成瘾期”：非常喜欢上网打游戏或聊天；每天上网打游戏或聊天约个小时；不上网会出现焦虑状态，即紧张、敏感