核心制度汇总

合浦县石湾镇卫生院医院核心制度汇总--目录一、首诊医师．4、三级医师．4、．4、．4、值班、交．4、危抢．4、（．4、（、（

．4．4、．4十一、手术安全核查制度．4十二、手术分级管理制度．4新及理．4、报及．4．4、物理．4十七、临床用血管．4十八、信息安全管理制度．41首诊医师负责制度1.凡经接诊的患者，医师均需做到“谁首诊，谁负责”，不得推诿。首诊医师下班前应将患者移交接班医师把患者的病情及需注意的事项交待清楚并认真做好交接班记录。2.首诊医师经检查、诊断后，发现该患者不属本科或几科兼有时，由首诊医师或科主任组织有关科室进行会诊做出处理意见并记入病历首诊医师应当作好医疗记录，保障医疗行为可追溯。3.复合伤或涉及多科室的危重患者抢救，在未明确由哪一科室主管之前，除首诊科室负责诊治外，所有的有关科室须执行危重患者抢救制度，协同抢救，不得推诿，不得擅自离去。各科室分别进行相应的处理并及时做病历记录。4.对危重弱残患者，若需转科，由首诊医师与有关科室联系并做好转科的护送及交接患者的工作。5.首诊医师对需要紧急抢救的患者，须先抢救，同时由患者陪同人员办理挂号和交费等手续，不得因强调挂号、交费等手续延误抢救时机。6.非本医疗机构诊疗科目范围内疾病，应告知患者或其法定代理人，并建议患者前往相应医疗机构就诊需转院治疗的患者经科主任同意由首诊医师与转入医院联系或邀请会诊，同时上报医务科。7.若发现推诿患者现象，要严肃处理，若因此而延误病情或导致对传染病的误诊漏诊者，要进一步追究首诊医师责任。2 2三级医师查房制度1.实行科主任领导下的三个不同级别的医师查房制度三个不同级别的医师可以包括但不限于主任医师或副主任医主治医师住院医师。2.医疗机构应当严格明确查房周期工作日每天至少查房2次非工作日每天至少查房1次三级医师中最高级别的医师每周至少查房2次中间级别的医师每周至少查房3次。术者必须亲自在术前和术后24小时内查房。3.对危重病员，住院医师应随时观察病情变化并及时处理，并向主治医师主。.查房前，实习及住院医师要做好准备工作，如病历、X光片、各项有关检查报告及所需检查器械等查房时要逐级严格要求经治的住院医师或主治医师要报告病史当前的病情并提出需要解决的问题上级医师可根据情况做必要的检查和病情分析并做出肯定性的指示遵循下级医师服从上级医师所有医师服从科主任的工作原则。5.查房内容：（1）科主任，主任医师（含副主任医师）查房，要解决疑难病例；审查对新入院危重患者的诊断治疗计划决定重大手术及特殊检查治疗抽查医嘱、病历、护理质量；进行必要的教学工作。（2）主治医师查房，要求对患者进行系统查房。尤其对新入院、危重、诊治。（3）住院医师查房，要求检查所管全部患者并重点巡视危重、疑难、待诊查；医嘱并写次晨特殊检查的医嘱，检查病员饮食情况；主动征求患者对医疗、护理、生活等意见。（4院领导以及有关职能科负责人应有计划有目的定期参加各科的查房，检查了解对患者治疗情况和各方面存在的问题，及时研究解决。6.开展护理、药师查房的可参照上述规定执行。3度1.。2.诊（1）院内会诊包括院内常规会诊、院内大会诊及院。（2应及时申请会诊疑难危重病例需要有关科室协助诊治；危急者要他科时与救大术因复多科识，需要供助医纠需分判专基疾收院经断其他专情或在并属患有诊求要科疗出以下情况，请务组院大诊：①临床确诊困（一般入院后超过2周不确疗不意疑危重病；②拟请外家诊院多室诊病；③出严并症病；④已生疗纷医投或能现纷病；（3院内会诊管理实行科主任负责制必须保证随时能找到会诊人员常规师能，医。（4）普通会诊一般须经主管医师提出，医疗组长或科主任同意后方可实施。普通会诊应在24小时内完成。（5组织院内大会诊时申请会诊科室必须提前一天向医务科递《院内大会诊申请表（紧急会诊除外）并明确会诊主持人（主持人须副高或副高以上医师，经医务科审批同意后，申请科室须提前将《院内大会诊申请表》送达各受邀科室受邀科室应安排专人接收及时指派和通知会诊专家并将会诊专家名单和联系方式上报医务科受邀专家必须及时认真审阅会诊内容并查阅患者病历资料提前了解病情。院内大会诊应在指定时间内到达。（6）急会诊应在10分先治诊4 4医师的会诊意见。（7组织会诊科室须提前做好会诊准备如为院内大会诊医务科尽量派人请；应见和建议，并在会诊单上按照规范详细书写会诊意见，标明完成会诊的具体时间。会诊后，会诊科室应将会诊意见以及执行情况在病程纪录中详细记录。（8医院将院内会诊制度落实情况纳入医疗质量管理体系各科室应高度重视院内会诊工作安排符合本制度规定的人员在规定时间内参加会诊各科室有互相监督院内会诊落实情况的义务对违反本制度的科室和相关人员需及时报医务科备案，医务科负责每月15日以前检查汇总上个月全院会诊落实情况，对科室安排不具备会诊资质、不在规定时间内完成会诊以及参加院内大会诊迟到者，将严格按照《医院奖惩规定》追究相应人员责任。3.院外会诊（1）邀请院外专家会诊遇本院不能解决的疑难病例或由于本院无相应学科不能解决诊治或者患者及其家属要求院外会诊的可邀请院外专家会诊由经治科室向患者说明会诊费用等情况，征得患者（或其家属）同意并签字后，填写《院外会诊邀请函，内费医主。（2）受邀外出参加会诊①外院拟邀请我院医师会诊时，应向我院医务科发出书面会诊邀请函（或传真。医务科在接到邀请函（或传真）后应及时与拟邀请科室科主任联系，由科主任在不影响本科室正常工作的前提下合理安排填《合浦县红十字会医院医师外出会诊登记表，经所在科室科主任签字后，到医务科备案。②外院直接与我院医师联系会诊时被邀请医师应主动告知联系人与医务科联系。③用电话或者电子邮件等方式提出急症会诊邀请的，应当在会诊结束后2个工作日内补办书面手续。5④医师外出会诊在紧急情况下及双休日节假日期间可让对方医院与我院总值班或医务科主任/干事先行电话联系，经同意后方可离院，同时告知对方医院在上班时间将会诊单传真我院医务科备案医务科建立外出会诊医师管理档案。⑤科室主任或主持工作的副主任外出会诊时应指定高年资副主任医师以上的人员临时负责科室工作并经医务科领导或分管院长批准后方可外出。⑥医师在会诊过程中发现邀请医院的技术力量设备设施条件不适宜收治该患者或者难以保障会诊质量和安全的应当建议将该患者转往其他具备收治条件的医院诊治。会诊医生实施会诊手术必须遵守医院手术分级授权管理规定，不得越权手术。⑦会诊结束后，医师应当及时将外出会诊的有关情况报告所在科室负责人，并在返回我院5个工作日内将《医师外出会诊登记表》送交医务科。⑧医师在外出会诊过程中应当严格执行有关的卫生管理法律法规规章和条。。旅，不得收受或者索要患者及其家属的钱物，不得牟取其他不正当利益。如有违犯，一经查实将按照我院相关规定进行处理。查。由。BHYY-H分级护理制度分级护理是患者在住院期间医护人员根据患者病情（或自能，6 6确定并实施不同级别的护理根据相关变化动态调整患者护理级别分特级一共个级别，在住院患者一览表上采用不同颜色标识，特级的。一特级护理．分级依据：具备以下情况之一，可确定为特级护理。(持生命，实施抢救性治疗的重症监护患者。(情危重，随时可能发生病情变化需要进行监护、抢救的患者。(种复杂或者大手术后、严重创伤或大面积烧伤的患者。．护理要求：(密观察患者病情变化，监测生命体征，准确测量出入量，发现病情变化及时报告医生。(据医嘱，正确执行各项治疗及用药，配合医生实施各项抢救措施。(好专科护理，落实基础护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施，预防各种护理并发症。(注患者安全，根据患者具体情况采取相应预防措施。(据患者病情完成基础护理六洁到位口腔头发手足皮肤会阴、床单位协助非禁食患者进食／水或注入鼻饲饮食协助卧床患者翻身及叩背，促进有效咳嗽、床上移动等，保持患者功能体位及卧位舒适。(解患者心理需求，有针对性开展心理指导及健康指导。(格执行危重患者床旁交接班。（）履行告知义务，尊重患者知情权。(持病室环境整洁。二一级护理．分级依据：具备以下情况之一，可确定为一级护理(情趋向稳定的病重患者。(情不稳定或病情随时可能发生变化的患者。(术后或者治疗期间需要严格卧床的患者。7(理能力重度依赖的患者。．护理要求：(小时巡视患者，观察患者病情变化。(据患者病情需要，定时测量生命体征。(据医嘱正确执行各项治疗和用药。(好专科护理，落实基础护理，如气道护理、管路护理、压疮护理及各种并发症的预防。(注患者安全，根据患者具体情况采取相应预防措施。(据患者病情及生活自理能力，实施基础护理六洁到位：口腔、头发、手足、皮肤、会阴、床单位；协助患者进餐；协助卧床患者翻身及叩背，促进有效咳嗽、床上移动等，保持患者功能体位及卧位舒适。(供护理相关的健康指导和功能锻炼。(持病室环境整洁。三二级护理．分级依据：具备以下情况之一，可确定为二级护理。(情趋于稳定或未明确诊断前仍需观察且自理能力轻度依赖的患者。(情稳定，仍需卧床，且自理能力轻度依赖的患者。(情稳定或处于康复期，且自理能力中度依赖的患者。．护理要求：(小时巡视患者，观察患者病情变化。(据患者病情需要，测量生命体征。(据医嘱，正确执行各项治疗及用药。(据患者病情需要，提供专科护理。(注患者安全，指导患者采取措施预防跌倒／坠床等。(助生活部分自理患者做好基础护理六洁到位：口腔、头发、手足、皮位协助患者进餐协助卧床患者翻身及叩背促进有效咳嗽、床上移动等。(7)供护理相关的健康指导和功能锻炼。8 8(持病室环境整洁。四三级护理．分级依据：病情稳定或处于康复期，且自理能力轻度依赖或无需依赖的患者，可以确定为三级护理。．护理要求：(小时巡视患者，观察患者病情变化。(据患者病情需要，测量生命体征。(据医嘱正确执行治疗及用药。(注患者安全，指导患者采取措施预防跌倒／坠床等。(5)供护理相关的健康指导和功能锻炼。(持病室环境整洁。值班、交接班制度一、医师1.各科室必须设有值班医师。值班医师必须本着严肃认真的态度和对患者高度负责的精神坚守岗位履行职责严禁擅离职守以确保医疗工作连续有效地进行。当值人员不得擅自离岗，休息时应当在指定的地点休息。2.值班医师必须具备独立处理医疗突发事件的能力。当值医务人员中必须有本机构执业的医务人员非本机构执业医务人员不得单独值班未取得执业资格的本院医师进修医师实习医师不得独立承担值班任务我院在职轮转医师必须在获得执业医师资格后经所在科室带教考核合格科主任认可同意后方可独立值班。3.医师应严格按《医师排班表轮流值班每（季30日前将次（季）排班表交医务部（节假日应至少提前二天。如确有特殊情况需要调班换班者，须经科主任同意后在《医师排班表》上明确注明岗位。4.临床值班医师负责非办公时间及节假日全科临时性医疗处置、急危重症患者的观察治疗和抢救急诊及夜间入院患者的检诊与处理及首次病程记录的9应如X光CTMR查。.值班期间严格执行三线医师制，一、二线医师必须在病区值班和住宿；总住院医生必须由具有高年资住院医师及其以上职称的医生担任二线班必须由具有高年资主治及其以上职称的医生担任三线医生必须由具有副主任医师及其以上职称的医生担任如因科室有特殊情况不能安排二线医生在病区留宿者必须书面报告医务科交院办公会讨论通过并保证二线在值班期间接到通知后必须在15分钟内到岗三线医师必须保证值班时间内通讯工具畅通有效随叫随到。否则延误抢救诊疗，将予以严肃处理。6.值班医师遇有疑难问题及急会诊时，应及时报告二线上级医师，二线医生接到报告后必须亲自诊察患者然后作出诊治处理方案决定必要时请示三线医生或科主任一线医师值班期间如因公必须短时间离开病区时必须向二线医师和值班护士说明去向以保证联络，二线医师必须在病房值班。7.接班医师未到，交班医师不得离开。交接班内容应包括：新入院患者、危重患者当日手术患者病情发生变化患者其他需要提醒值班医师注意观察的患者各科室医师在交班前应将上述患者的情况和观察注意事项记入医院统一发放的交接班记录本中特殊病例做好床头交班工作如四级手术患者手术当日和急危重患者必须床旁交班值班医师接班后必须巡视病房了解患者情况根据病情变化和处理工作及时作好值班期间的病程记录记录时应注明时间科主任应亲自或委托总住院医师定期检查交接班记录本交接班记录本应由科室专人长期妥善保存10年以上。8.病区每日晨会集体交班一次。值班期间所有的诊疗活动必须及时记入病的专，过0。.临床值班医师原则上次日晨会交接班后照常参加本组查房、手术等日常工作结束后方可休息节假日值班者在节假后安排补休医技科室值班休息可根据本科室具体情况给予安排。二、护理10 10．值班护士必须坚守岗位，履行职责，保证各项护理工作准确及时进行。、每班必须按时交接班，接班者提前1分钟到病房，清点器械物品、毒麻时。．交班者必须在交班前完成班内各项工作，处理好用过的物品，与接班者完成交接后方可下班。白班应为夜班做好物品准备，以便于夜班工作。．交班内容患者概况当日住院患者总数出（转科转院入（转入手术分娩、病危、病重、死亡人数。重点病情：（）新入院患者的姓名、年龄、入院时间、原因、诊断、阳性体征。（）手术后患者回病房时间、生命体征、观察及治疗、护理重点；分娩患者的分娩方式；当日准备手术患者的手术名称、麻醉方式、术前准备情况等。（）危重症患者的生命体征、病情变化，与护理相关的异常指标、特殊用药情况、管路及皮肤状况。（）死亡患者的抢救经过、死亡时间。特殊检查及治疗交清完特殊查治疗患者病当准进行特殊查、疗者的名、查治疗称及备况。护理要点：针对患者的主要问题，交清观察重点及实施治疗、护理的效果。物品清点：接班者清点毒麻药、急救药品和其他医疗器械时，若数量不符、功能状态不良应及时与交班者核对。床头交接班：查看新患者、危重、抢救、昏迷、大手术、瘫痪患者的意识、生命体征、输液、皮肤、各种管路、特殊治疗及专科护理的执行情况。．交接班护士共同巡视、检查病房清洁、整齐、安静、安全的情况。．交接过程中发现患者病情、治疗及护理、器械物品等不符时，应立即询问。接班时发现问题，应由交班者负责，接班后出现的问题由接班者负责。．晨会交班前护士长应对交接班内容、工作情况进行综合评价，评价前一日护理措施的效果提出当日护理工作重点及注意事项针对交接班中发现的问11题提出改进措施。严格执行五交五不交五交交病情治疗与护理管道心理状况、特殊药物与器械。五不交：危重患者床边护理不周不交，各种管道不通畅不交，本班工作未完成不交未做好下一班准备工作不交医疗器械及毒麻药品帐物不符不交。．患者转科交接要规范，填写交接护理记录，并双方签名。急危重患者抢救制度1．医疗机构及临床科室应当明确急危重患者的范围，包括但不限于出现以下情形的患者病情危重不立即处置可能存在危命或出现重要能严重损害；生命体征不稳有恶化倾向等。2.危重患者的抢救工作，一般由科主任、正（副）主任医师负高的医师主持抢救工作，但必须及时通知科主任或正（副）主任医师。紧急情况下医务人员参与或主持急危重患者的抢救不受其执业范围限制。特殊病人或需多专业协同抢救的病人，应及时上报医务科/医疗总值班务副院长原务科或业务副院长领导抢救工作，并指定主持抢救工作者,以便组织有关科-室共同进行抢救工作。3．参加危重病人抢救的医护人员必须明确分工，紧密合作，各秒必争。各种记录及时全面。涉纠纷的，要报告医患办。4．参加抢救工作的护理人员应在护士长领导下，执行医嘱。执行口头医嘱时应复诵一遍事后及时补记医嘱，随时将医嘱执行情况和病情变持抢救者。5．按《合浦县红十字会医院医患沟通实施制度》对患方进行沟12 12护护士之间要先进行集体讨论达成共识后由高年资上级医师对合,了解患方的意见，同时避免由于沟通不统一导致和家属的不信任两个科室以上联合抢救时，须共同承担告知义务，以主要实施科室（如手术）为主。6.救患时可下达口医嘱要求名量给药途径准确、清楚。7.医师在抢救束后6小内充完善关记，抢救记录记录时间应具体到分钟主持抢救的人员应当审签字一切救工作均要做好及明行间救病化间（精确到分、抢救经过、检查和时间、参加抢救人员及技术无知情同意书签字等；死亡患者须注明死间和死亡原因。8．拒绝抢救的患者，须有详细记录及患者直系亲属代表签字。一定要详细交代检查、抢救与治疗的必要性、可能的作用、副作用；强调拒绝抢救的后果。9．抢救工作期间，药房、检验、放射或其他检查科室，应积极配合抢救。10须有医务人员陪同，根据患者情况，携带必要的抢救设备及。1意见记入病历家同意尸检须按程序填写尸检同意书。12各科的抢救设备良好的备用状态有关医护人员必须熟练掌握各种抢救设备的使用。危重患者抢救流程13人安排与织式抢救、器材备班员抢员到前重者细录

安排具有一定的临床经验和技术水平的医师和护士担任抢工作即级主对大抢科及理部。供定，随。一借急。全力以赴，明确分工，紧密配合，听从指挥，坚守岗位，执章。人病紧如氧血，疏通止。就地抢救移至护室。、各种用药等应及时详细记录，并及时提供诊断依据。救毕

在6小时内做理的。他 患位。BHYY-L病例讨论制度1.术前病例讨论（1）术前讨论应在术前72小时内完成。14 14（2）除以紧急抢救生命为目的的急诊手术外，所有住院患者手术必须实施术前讨论术者必须参加急症手术如时间不允许进行术前讨论二级手术应由主治医师以（含主治医师确定手术方案三级及四级手术由副主任医师以上（含副主任医师）确定手术方案。（3）术前讨论的范围包括手术组讨论、医师团队讨论、病区内讨论和全科讨论临床科室应当明确本科室开展的各级手术术前讨论的范围并经医疗管理部门审定全科讨论应当由科主任或其授权的副主任主持必要时邀请医疗管理部门和相关科室参加患者手术涉及多学科或存在可能影响手术的合并症的应当邀请相关科室参与讨论，或事先完成相关学科的会诊。（4术前讨论时主管医师应做好各项准备工作负责在讨论中汇报病情，术风、后并。（5及。2.论（1）疑难、危重病例讨论适用于以下情况：①没有明确诊断或诊疗方案难以确定（入院1周以上诊断不明或者疾病在应有明确疗效的周期内未能达到预期疗效的病例；②住院期间相关检查有重要发现可能导致诊疗方案的重大改（如出现可能危及生命或造成器官功能严重损害的并发症）等；③病情复杂疑难或者本院本地区首次发现的罕见疾病；④病情危重或者需要多科协作抢救病例以及科室认为必须讨论的其他病例；⑤非计划再次住院和非计划再次手术。（2）讨论病例和讨论时间应由各医疗组提出或者科主任指定，科主任或具护，、院。（3）讨论前由主管住院医师将相关医疗资料收集完备，必要时提前将病例15资料整理提交给参加讨论人员参加疑难病例讨论成员中应当至少有2人具有主治及以上专业技术职务任职资格讨论时由主管医师简明介绍病史病情及诊疗的；登。（4）讨论情况应指定专人详实记录在病历（必须有讨论主持者审核签名）和《疑难危重病例讨论登记本》内。3.死亡病例讨论（1）凡死亡病例均应在科内进行讨论，原则上在患者死亡后一周内完成；特殊病例即时完成；尸检病例在尸检报告出具后1周内必须再次讨论。（2）讨论应由科主任或医疗组组长主持，科室（或医疗组）全体医师、护士长责任护士参加（必要时责任护士参加，必要时邀请医疗管理部门和相关科室参加。（3）讨论中应由主管医师简明介绍病情、病史、治疗与抢救经过以及死亡原（急诊死亡病例由当时负责抢救的值班医师介绍参加抢救的其他医师予以补充，本组上级医师（主治医师、副主任医师、主任医师）可酌情补充并做详尽的分析论证。参加讨论人员应本着科学严谨的态度，对诊疗意见、死亡原因、抢救措施进行详尽分析借鉴国内外对本病诊治的先进经验进行总结讨论由主管医师负责记录并在《死亡病例讨论登记本》中如实登记。（4讨论情况及结论应由主管住院医师详实记录在病历中讨论主持者须审核、签名。（5医疗机构应当及时对全部死亡病例进行汇总分析并提出持续改进意见。度禁。，子16 16设备辨别患者身份时，仍需口语化查对。1.医嘱查对。（2或各。（）每班护士对当日医嘱要进行查对，每天查对医嘱四次，每周护士长组织医嘱总查对一次，并做好记录，如有问题及时纠正。（）每天查对患者饮食种类及护理级别，如有更改及时告知患者或家属。（）长期医嘱应定期整理，整理后的医嘱需两人核对后方可执行。（）在抢救时或手术中执行口头医嘱时护士应向医生复述医嘱内容，取得确认后方可执行，并保留使用过的空安瓿。（7）抢救完毕，医师要及时补开医嘱并签名。2.服药、注射、处置查对（）给药、注射、输液、处置必须严格进行三查七对：三查：摆药后查；服药、注射、处置前查；服药、注射、处置后查。七对：对床号、姓名、药名、剂量、浓度、用法、时间及有效期。（）备药时查药品的质量、标签、批号、有效期、药瓶有无裂缝、瓶口有无松动以及瓶中有无杂质。如不符合要求，不得使用。（）摆药后需经另一人核对无误后方可执行。（）易致敏的药物给药前应询问患者有无过敏史。需做皮试的药物，皮试阴性者方可使用。（毒麻限剧药品使用前应反复核对使用后保留空安瓿以便核对，并做好记录。（）使用多种药物时，要注意配伍禁忌。（）严格执行查对制度，至少同时使用两项查对内容核对患者身份，如姓采。17（）给药或治疗时，如患者提出疑问，应及时查对，无误后方可执行。．输血查对制度（）取血时的查对：取血与发血的双方必须共同查对患者姓名、性别、住院号、门急诊／病室、床号、血型、血液的类型、血液有效期及配血试验结果，以及保存血的外观等，准确无误时，双方共同签字后方可发出。（）输血前的查对：输血前由两名医护人员核对交叉配血报告单及血袋标签各项内容检查血袋有无破损渗漏血液颜色是否正常让患者自述姓名和血型（包括R因子，经核对准确无误方可输血。（）输血时的查对：输血时由两名医护人员带病历共同到患者床旁核对患血行。（）输血完毕后，医护人员将输血监测记录单交叉配血报告单贴在病历中，并将血袋送回输血科至少保存2小时。（对有输血反应的应逐项填写患者输血反应回报单并返还输血科保存。．饮食查对制度（）患者的膳食种类由医生根据病情决定，护士每天查对患者饮食种类，并及时告知患者或家属。（）送餐员分发饮食时，护士应查对特殊患者饮食种类、数量是否与医嘱相符。（）特殊患者的家属送来的饮食须经医师同意后方可给患者食用，护士应给予监督。（）禁食的患者护士要做好交班，并告诉患者及家属禁食的目的和时间，配挂禁食标记。（）护士应根据医嘱及病情对患者的饮食给予指导。．手术室查对(1)格执行护理查对制度。(2)术过程中严格查对患者身份、手术部位、手术方式、麻醉方式，防止18 18手术患者及手术部位错误的发生。(3)术前检查手术器械准备是否齐全完好手术无菌物品灭菌是否合效、单。(4使用仪器设备前认真检查：主机性能是否正常，电刀连接电极前确认负极是是否正确粘贴，所设定的参数是否符合要求。(格执行手术室物品清点核对制度。(6)术中留取的病理组织标本遵《手术患者标本管理制度严格执行。（）手术室患者查对制度（一）查对内容：依据手术通知单和患者病历患者姓名性别病区床号诊断手术名称手术部位药物过敏史、应药备置等。、了解患者是否进食、是否排净大小便，将患者的义齿、义体、义眼、隐形眼、以重等病。、携带病历、影像学检查结果、术中用物、药物等。、评估患者全身情况，特别是皮肤情况，了解既往史。（）时间、手术前一天，巡回护士访视患者时与病历、患者核对。、手术当日，护理员接患者时与手术通知单、病历、病房护士及患者核对。、患者进入手术间之前，在等候区，巡回护士与病历及患者查对。、患者进入手术间后，执行《手术安全核查》相关规定。①醉前醉手生回与及核。②术前醉手生回与核。③术后醉手生回再对内。6.手术物品查对制度（一清点内容依照物品清点细则清点手术中无菌台上所有物品包括各19种手术器械、纱布物品纱垫缝针等特殊用物。（二）清点时机手术开始前、关闭体腔前、体腔完全关闭后、皮肤完全缝合后。（三）清点责任人洗手护士（手术医生、巡回护士。（四清点方法每次清点时由巡回护士与洗手护士唱点两遍并由巡回护士在护理记录单上做详细记录。（五清点要求、清点时巡回护士与洗手护士应对台上每一件物品唱点两遍准确记录，特别注意特殊器械上的螺丝钉等附属结构是否齐全，确保物品的完整性。、手术物品未准确清点记录之前手术医生不得开始手术。、严禁拿离手术间内的任何清点过的物品或拿入列在清点过的同类物品。、手术中未经洗手护士允许任何人不得随意挪用清点过物品不得将纱布类物品剪开使用。、进入体腔内的纱布类物品必须有显影标记。、手术区域深部填人物品时主刀医生应及时告知助手及护土提醒记忆,防止遗留。手术过程中增减的物品应及时清点并记手术台上掉的物品应及时放于固定位置以便清点。、关闭体腔手术医生应先取出体腔内的手术用再行清点。、医生应等待护士清点物品并做准确记录后，方可进行下一步手术操作。10清点物品时，如发生意见分歧，应请示护士长后再做决定。7.消毒供应中心查对制度（）去污区工作人员在清点污染器械和物品时必须人核对使用科室、数号及检查目镜（光学视管）的清晰度，镜面有无裂痕、刮痕，镜体是否光滑平整，有无受压凹陷。（）检查包装区工作人员在包装器械时必须人按照器械常规核对器械的种类、型号、数量，执行一人摆放，一人包装，并在标签上签名。20 20（对高水平消毒物品的包装按照清单核对物品的数量清洁度和完整性，并签名。（）消毒员灭菌前查对所有待灭菌物品外包装的完整性、大小、重量、标签是否合格。（）每炉灭菌程序结束后，消毒员卸载时查对灭菌包的外包装完整、无湿包、化学监测合格，然后分类放置。（）无菌物品存放区工作人员每日上班核对当日灭菌包的外包装完整、化学监测合格。（无菌物品存放区工作人员每日和发放前查对所有无菌物品外包装质量、有效期，杜绝过期包。（工作人员发放一次性无菌物品前需检查物品外包装质量灭菌日期、失效日期，确保包装的完整性。（）无菌物品存放区工作人员发放无菌物品时与送物人员（或借物者）2人按领物单核对使用科室、无菌物品名称和数量。（1下送工作人员到达科室后与使用科室的护士核对领物单的使用科室、无菌物品名称和数量。8.急、门诊输液室护理查对制度(格执行“三查九对”制度“三查：摆药后查；注射、处置前查；注射、处置后查“九对：对就诊卡号、姓名、性别、年龄、药名、浓度、剂量、方法、时间及有效期。(2)士接到输液卡及药品后先将输液卡与电脑医嘱核对准确无误后在电脑签名然后核对输液卡和药物并在输液卡上签名根据医嘱排列输液顺序并安排牌号。(3)士配药前，认真核对输液卡上药名、剂量、浓度、用法及有无药物配。(4护士配药后再次查对药物与输液卡内容是否相符确认无误后在输液卡。(5护士注射前须在电脑查对患者医嘱无误后方可注射并点执行签名21(6护士要告知患者输入总瓶数，避免漏用药物。(输液患者进行用药指导：①告知患者药物不良反应及注意事项。②告知患者用药时间，尤其是需做药物过敏试验的用药间隔时间，不要延误治疗。③告知患者，每次来院治疗需带病历本、就诊卡。(8)针前护士再次查对序号确认无液体后方可拔针拔针后指导患者正确按压血管穿刺点。(9)是属于必须做皮试的药物查对过敏试验结果在电脑医嘱及门诊病历本上记录过敏试验结果并签名，如为阳性通知患者及药房退药。9.产房查对制度（）产妇分娩后，助产士抱新生儿给母亲辨认性别。（助产士写好新生儿手腕带包括床号姓名性别出生日期时间、体重，经产妇辨认无误后系在新生儿手腕上。（）助产士在新生儿病历上盖上新生儿脚印和母亲拇指印，在婴儿衣服别上胸牌，包括床号、姓名、性别、出生日期、时间、体重、分娩方式。（）助产士与病房护士做好交接班查对制度，交待产妇分娩情况、新生儿出生情况，并共同查看新生儿胸牌、手腕带、性别及一般情况。10.新生儿查对制度（）给新生儿注射、用药时，除严格执行护理操作查对制度外，还必须查对新生儿手腕标识床号、姓名、性别、出生日期、时间、体重，两处查对无误。（）新生儿沐浴、抚触、游泳、外出检查后回病房时，须核对床头卡、手休。（）新生儿出院时，须核对新生儿手腕标识上的床号、姓名、性别、出生日期、时间、体重等信息，医务人员与家属核对无误后方可出院。（）在母婴同室内，新生儿更衣或母婴出院更衣时，须核对母亲床头卡，22 22新生儿胸牌、手腕标识上的床号、姓名、性别、出生日期、时间、体重等信息，核对无误后方可出院。11.重症监护病房查对制度（对无法有效沟通的患者应使用腕带床头卡作为患者身份的识别标志，填入的识别信息必须经两人核对无误后方可使用。（）严格执行查对制度。（）给药时查对药品质量，注意配伍禁忌，询问患者有无过敏史，如患者提出疑问应及时查清方可执行。（）医嘱需由二人核对后方可执行，记录执行时间并签名，对有疑问的医嘱必须问清后方可执行。（）抢救患者时，医生下达口头医嘱，执行者需对口头医嘱重述确认，经二人核对准确无误后方可执行并保留使用过的空安瓿事后及时补记后方可弃去。12.血液净化部查对制度(1)行血液透析时严格执行三查七对：①三查：血液透析前查：机号、姓名、透析处方；血液透析中查：透析处方设置的准确性体外循环机器运转情况血液透析后查是否达到预定目标，结束时有无用药。②七对：对透析方式、透析时间、超滤量、血流量、抗凝剂药名、用量、时间、透析液电导率、温度、体重透析前、后。(2)格执行查对制度至少同时使用姓名年龄等两项（不包括住院床号或房间号核对患者身份采用反问式查对方式让患者或其近亲家属陈述患者姓名，护士确认后方可执行。(3)班医嘱双人核对后，方可执行，核对后签全名。(4)药或治疗时，如患者提出疑问，应及时查对，无误后方可执行。(5)察用药后反应，根据医嘱做好处理，并在护理记录中有记录。13.药剂科查对号、姓名、性别、年龄、处方日期。23（2）配方时，查对处方的内容、药物剂量、含量、配伍禁忌。（3）发药时，实行“四查、一交代”：即查对药名、规格、剂量、含量、用装；。.对、号、床号、姓名、检验目的。性别条码标本数量和质量。（3）检验时，查对试剂、项目，化验单与标本是否相符。（4）检验后，查对目的、结果。（5）发报告时，查对科别、病区、有无审核人员审核。14.病理科查对（1）收集标本时，查对单位、姓名、性别、联号（条码、标本、固定液。（2）制片时，查对编号、标本种类、切片数量和质量。（3）诊断时，查对编号、标本种类、临床诊断、病理诊断。（4）发报告时，查对科室、病区、姓名。15.影像科及核医学科查对、号、病区、姓名、年龄、片号、部位、目的。号、病区、姓名、部位、条件、时间、角度、剂量。（3）使用造影剂时应查对患者有无造影剂过敏史。号、病区、姓名。16.特殊检查室（神经特检、心脏特检、内镜、肺功能室等）查对号、床号、姓名、性别、检查、目的。号、编号、临床诊断、检查结果。号、姓名。17.查有。.者。24 24手术安全核查制度1.手术安全核查是由具有执业资质的手术医师、麻醉医师和手术室护士三方（以下简称三方，分别在麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术室前，共同对患者身份和手术部位、手术方式等内容进行多方参与核查的工作。2.本制度适用于各级各类手术，其他有创操作可参照执行。3.手术患者均应配戴标示有患者身份识别信息的标识以便核查。4.手术安全核查由手术医师或麻醉医师主持三方共同执行并逐项填《手术安全核查表》及纳入病历，并互相监督。5.实施手术安全核查的内容及流程。病室护士站：手术室人员与病房护士核查手术患者接送单、病历、用物--前备-----饮备-----确认无误后进手术进行三核查如下（麻醉实施前由手术医师《手术安全核对表中内容依次提问患者身份姓名性别年龄病案号手术方式知情同意手术部位患者过敏史、术前备血等，麻醉医师逐一回答同时巡回护士对照病历逐项核对并回答。（）手术开始前由手术医师、麻醉医师和巡回护士按上述方式再次核对患者身份、手术部位并确认风险预警内容。（患者离室前由手术医师麻醉医师和巡回护士按上述方式共同核对实引。（三方核对人确认后签字当核对人为非本院医师时级医师复核后签字确认手术安全核对必须按照步骤进行。6.手术安全核查必须按照上述步骤依次进行，每一步核查无误后方可进行下一步操作，不得提前填写表格。257.术中用药、输血的核查：由麻醉医师或手术医师根据情况需要下达医嘱并做好相应记录，由手术室护士与麻醉医师共同核查。8.住院患者《手术安全核查表》应归入病历中保管，非住院患者《手术安全核查表》由手术室负责保存一年。9.手术科室、麻醉科与手术室的负责人是本科室实施手术安全核查制度的第一责任人应加强对本科室手术安全核查制度实施情况的监督与管理提出持续改进的措施并加以落实。手术病人安全核查流程单物、准备候、术备前历、识查、、手术方式、手术与麻醉风险预警、手术物品准备情况病人离室前：核查实际手术方式、术中用药与输血、手术器械和敷料、皮肤、管道情况、病人去向手术分级管理制度1.手术分级根据手术的风险性、复杂性和技术难易程度不同，手术分为四级（包括介入、腔镜等各种微创手术：（1）一级手术：风险较低、过程简单、技术难度低的普通手术。26 26（2二级手术有一定风险过程复杂程度一般有一定技术难度的手术。（3）三级手术：风险较高、过程较复杂、难度较大的手术。（4）四级手术：风险高、过程复杂、难度大的重大手术。各手术科室应该根据本科室实际开展技术种类（一、二、三类、手术级别（一、二、三、四级）的情况制定本科室的手术分类分级目录，报医务部备案，科室和医务部均应建立手术分类分级管理档案和电子文档建立电子数据库管理目录。2.手术医师分级根据其卫生技术资格、受聘技术职务、从事相应技术岗位工作的年限和临床工作经验及技术能力规定手术医师的分级所有手术医师均应依法取得执业医师资格，并且执业地点在我院。（1）住院医师①低年资住院医师：从事住院医师岗位工作3年以内，或获得硕士学位、从事住院医师岗位工作2年以内者。②高年资住院医师：从事住院医师岗位工作3年以上，或获得硕士学位、从事住院医师岗位工作2年以上者。（2）主治医师①低年资主治医师：从事主治医师岗位工作3年以内，或获得临床博士学位、从事主治医师岗位工作2年以内者。②高年资主治医师：从事主治医师岗位工作3年以上，或获得临床博士学位、从事主治医师岗位工作2年以上者。（3）副主任医师：①低年资副主任医师：从事副主任医师岗位工作3年以内，或有博士后学历、从事副主任医师岗位工作2年以内者。②高年资副主任医师：从事副主任医师岗位工作3年以上者。（4）主任医师：受聘主任医师岗位工作者。3.各级医师手术权限（1）低年资住院医师：在上级医师指导下，可主持一级手术。（2）高年资住院医师：在熟练掌握一级手术的基础上，在上级医师临场指导下可逐步开展二级手术。（3）低年资主治医师：可主持二级手术，在上级医师临场指导下，逐步开展三级手术。27（4）高年资主治医师：可主持三级手术。（5）低年资副主任医师：可主持三级手术，在上级医师临场指导下，逐步开展四级手术。（6）高年资副主任医师：可主持四级手术，在上级医师临场指导下或根据实际情况可主持新技术、新项目手术及科研项目手术。（7）主任医师：可主持四级手术以及新技术、新项目手术或经主管部门批准的高风险、科研项目手术。（8）对技术资格准入手术，除必须符合上述规定外，手术者还必须是已获得相应专项手术的准入资格者。4.手术审批权限手术审批权限是指对拟施行的不同级别手术以及不同情况不同类别手术的审批权限，是控制手术质量的关键。（1）常规手术必须由科主任（科负责人）审批。（2）重大手术、特殊手术及高风险手术，必须按照《重大特殊手术及高风险手术报告审批制度》的规定进行上报审批，获准后方可实施手术。（3急诊手术严格执行本《急诊手术管理制度若属重大手术或预期手术超出自己手术权限级别时应紧急报告医疗组长必要时向科主任汇报但在需紧急抢救生命的情况下在上级医师暂时不能到场主持手术期间值班医师在不违背上级医师口头指示的前提下有权也必须按具体情况主持其认为合理的抢救手术，不得延误抢救时机。（4）新开展手术严格按照我院《新技术准入及临床应用管理制度》的规定，在获得准入资格后方可实施。（5外出会诊手术本院执业医师受邀请到外单位或外地手术必须《执业医师法《会诊制度的要求办理相关审批手续外出手术医师所主持的手术不得超出其在本细则规定的相应手术级别。5.权限管理（1）手术人员资格权限按照我院《医疗技术临床应用管理制度《手术医生分级授权与再授权管理》的有关规定进行动态管理。（2）手术按照已确定的手术人员分工进行，不得越级手术。手术中根据病情需要扩大手术范围或改变预定术式需请示上级医师按照医师分级手术范围规定进行手术施行越级手术时需经科主任批准并必须有上级医师在场指导。28 28（3）除正在进行的手术需请示上级医师指导情况之外，上级医师不得未经给患者查房或会诊、未参加术前讨论，而直接参加手术。（4）对违反本管理办法超权限手术的科室和责任人，一经查实，将追究科室负责人医疗组长和责任人的责任对由此而造成医疗事故的将严格按《北海市人民医院奖惩规定》追究相应人员责任。（5）医疗机构（医务科）建立手术医师技术档案，对手术医师能力进行定期评估，根据评估结果对手术权限进行动态调整。新技术准入及临床应用管理制度一医疗新技术准入及临床应用管理组织医院医疗质量管理委员会全面负责新技术的准入及临床应用管理工作科室医疗质量与安全管理小组负责科室拟开展新技术的初审及新技术开展的日常监督工作医务科具体负责新技术的申29报登记及新技术临床应用情况的动态管理。二、新技术准入管理1.医疗新技术准入管理按照卫生《医疗技术临床应用管理办法的要求构、是，加，政效；其。2.件（1）拟开展；（2）有卫生行政部门批准的相应诊疗科目；（3）拟开展新技术的主要人员为具有执业资格并在本院注册、能够胜任该项医疗技术临床应用的专业人员；（4）有与开展该项新技术相适应的设备、设施和其他辅助条件，并具有相应的资质证明；（5）医院伦理委员会审查通过；（6）新技术承担科室及主要人员近3年相关业务无不良记录；（7）有拟开展新技术相关的管理制度和质量保障措施；（8）符合卫生行政部门规定的其他条件。3.新技术准入审批流程凡引进本院尚未开展的新技术新项目首先需由所在科室进行可行性研究，在确认其安全性、有效性及具备相应的技术条件、目称表新开。（1）拟开展新技术属一类技术的，科室填写“审批表”向医务科申请，由医务科组织审核和有关专（医学伦理委员会审核评估经分管院长批准后开展。（2）拟开展新技术属二类技术的，由医务科委托科室质量与安全管理小30 30组依据相关技术规范和准入标准进行初步评估形成可行性研究报告提交医务科后由医务科组织医院医疗质量管理委员会及医学伦理委员会专家评审评审通过后由医务科向广西壮族自治区卫计委申报由卫计委组织审核审批通过后开展。（3）拟开展新技术属三类技术，按照卫生部《第三类技术临床应用能力技术审核申请及审核流程》进行申报审批。4.所需提交材料开展二类三类医疗技术时应当提交医疗技术临床应用可行性研究报告。报告内容包括：（1）医疗机构名称、级别、类别、相应诊疗科目登记情况、相应科室设置情况；（2）开展该项医疗技术的目的、意义和实施方案；（3）该项医疗技术的基本概况，包括国内外应用情况、适应症、禁忌症、技；（4）开展该项医疗技术具备的条件，包括主要技术人员的执业注册情况、资质相关履历医疗机构的设备设施其他辅助条件风险评估及应急预案；（5）医学伦理审查报告；（6）其他需要说明的问题。5.申报和报奖受理时间每年的第一季度为医院新技术受理时间年底为医院新技术报奖时间。三、新技术临床应用管理1.新技术临床试用期质量管理（1）新技术临床试用期间（为期3年），实行医院医疗质量管理委员会、科室质量与安全管理小组及项目负责人三级管理体系。（2）医院医疗质量管理委员会全面负责新技术的临床应用管理，由医务科负责具体工作组织专家进行跟踪评估并建立技术档案科室医疗质量与安全管理小组督促医疗技术按计划实,定期与医务科联系确保医疗新技术顺利开行全程追踪管理和评价，并及时记录，及时发现开展过程的安全隐患或技术风险，及时总结评估和提高。（3）医院对新技术实行档案管理，新技术均应建立技术档案。其内容包括31新技术审批表相关证明材料中期总结材料结题总结材料与发表的相关论文等。（4）新技术必须按计划实施，凡中止或撤销新技术需由医院医疗质量委员会批准并报医务科备案对不能按期完成的新技术负责人必须向医疗质量管理委员会提供详细的书面材料说明原因医疗质量管理委员会有权力根据具体情况，对项目申请人提出质疑批评或处罚意见。（5中期评估新技术实施过程中每年进行一次总体评价评价内容应包括：目；损；。（6结题总结后1量价。（17开展新技术的科室和人员不得将获准试用的新技术在其他医疗机构应。况新一医。1.；2.；3.。策1.的。2.术得成果的医疗新技术，组织医院学术委员会专家采用高效、公正的程序进行评审，对其中非常有价值的项目授予奖励，与职称晋升挂钩，并向上级部门推介。卫32 32生部及区卫计委的相关文件要求在允许的情况下可进入常规技术管理范畴违反本办法规定未经准入管理批准而擅自开展的医疗技术项目按《医疗机构相。危急值报告制度及流程一、危急值的定义“危急值”，(Critical)是指当这种检查或化验结果出现时，表明患者可能正处于有生命危险的边缘状态临床医生需要及时得到相关信息迅速给予33患者有效的干预措施或治疗就可能挽救患者生命否则就有可能出现严重后果，失去最佳抢救机会。二危急值报告制度的目的危急值”危险边缘状态的患者采取及时、有效的治疗，避免病人发生意外，出现严重后果。1．“危急值”报告制度的制定与实施，能有效增强医技工作人员的主动性和责任心提高医技工作人员的理论水平增强医技人员主动参与临床诊断的服务意识，促进临床、医技科室之间的有效沟通与合作。2．医技科室及时准确的检查、检验报告可为临床医生的诊断和治疗提供可靠依据，能更好地为患者提供安全、有效、及时的诊疗服务。三、危急项目及报告范围．心电检查1性心肌梗死1室扑动、颤动.31连续性室性心动过速（发作时间大于8）.31度房室传导阻滞1脏停搏（R期大于秒）1室率大于1分的心动过速1静心电图心率小于4次分的心动过缓．医学影像检查2枢神经系统2.1.12.大量脑出血、大量蛛网膜下腔出血量≥50；脑干出血范围≥1.脑出血≥25ml2.急性大面积脑梗死（范围达一个脑叶或全脑干范围或以上）2.血或脑梗塞程度加重（近期对比值超过1％以上）2吸系统2支气管异物2栓塞、肺梗死，高度怀疑肺栓塞2腔积液或严重气胸，肺组织压缩≥80%34 342.2.4摆2环系统2.3.1塞2.3.2夹层2.3.3瘤2化系统2尖锐异物（例如骨、刺）2.4.2穿孔2窄性肠梗阻2.4.42血坏死性胰腺炎2、脾、胰、肾等腹腔脏器挫裂伤2物钡餐检查时，出现食道瘘2、脊髓疾病2碎性骨折并脊柱长轴成角畸形及压迫脊髓2位明显，可能造成相邻器官、血管损伤3.镜检查食管或胃底重度静脉曲张和／或明显出血点和／或红色征阳性和／或活动性出血。畸形、消化性溃疡引起消化道出血。深在溃疡可能引起穿孔、出血者。胃恶性肿瘤伴活动性出血者。道异物。4超声检查等内脏器官破裂并出血的危重病人。破裂并出血4脉瘤。4丸扭转354巢囊肿蒂扭转4性胆囊炎胆囊穿孔4囊颈部结石嵌顿4性心衰、左室射血分数减低（E＜4%4性肺动脉栓塞4.嵌顿疝5病理科危急值5.1.检查结果是临床医生术前未能估计到的与现有临床处理方案不符的恶性病变。5.2.组织要求判断恶性肿瘤边缘，术中冰冻结果阳性。5规切片诊断与冷冻切片诊断不一致．检验“危急值”报告项目和警戒值9999检验项目 生命警戒低值 生命警戒高值9999尿素氮 ----------35.7mmol/L新生儿1.7mm：16.6mmol/L空腹血糖 成人：2.2mmo：22.2mmol/L血清钾 2.8mmol/L6.2mmol/L血清钠 120mmol/L160mmol/L血清钙 1.6mmol/L3.5mmol/LpH7.2 7.55血气分析 pC02:20mmHg70mmHgp45mmHg 145mmHg血红蛋白 50g/L ----------白细胞 1.5X/10 50.0XL10血小板血凝时间（PT

30X/L0<秒

1000/L10>30

服法不报T报RI（口服华法林）---------->3.536 36APTT血培养脑脊液培养

成人7秒新生儿100----------秒阳性阳性四、报告程序：1．门、急诊病人“危急值报告程序:（1现危急值”设操否确器输有，果。（2年正常上班时间）或医疗总值班号码（非正常上班时间，同时医技人员立即向门诊部/医疗总值班电话报告并做好登记。（3）门诊/医疗总值班通知患者尽快领取检查结果复诊。2．住院病危急值”报告程序(1医技人员发危急值备和检验过程是否正常，核查标本是否有错，操作是否正确，仪器传输是否有误，果。（2华HIS、且科送5后如该检验（检查）报告仍处于未阅读状态，发送短信至科主任号码；重新计时30分钟后仍未阅读，发送短信至医疗总值班号码。夜间的危急值网络消息发送到危急值患者所在科的医护人员所用电脑上如10分钟后未阅读，短信先发送至开单医生手机号码，重新计时15分钟后仍未阅读，发送短信至该科主任手机号码；重新计时30分钟后仍未阅读，发送短信至医疗总值班号码。（3）科主任/医疗总值班接到短信通知后通知临床科室当班医师尽快阅读、处置该危急值。37(4)临床医生和护士在接到“危急值”通知短信或报告电话后，如果认为该结果与患者的临床病情不相符或标本的采集有问题时应重新留取标本送检医技部门复查后应重新向临床科室报危急并及时将报告交管床医生或值班医生管床医生或值班医生接报告后应立即报告上级医生或科主任并结合临床情况及时采取相应措施。(5)主管医生在接到“危急值”通知短信或报告电话后6小时内在病程中记录接收到危急报告结果和诊治措施。接收人负责跟踪落实并做好相应记录。（6值班医师要对危急值及危急值处理情况进行交班并在交接班记录中有所体现。3．体检“危急值”报告程序医技科室检“危急”后立即打电话向体检部相关人员或主任报告体检部接危急报告后需立即通知病人速来医院接受紧急诊治并帮助病人联系合适的医生医生在了解情况后应先行给予该病人必要的诊治体检部负责跟踪落实并做好相应记录。医护人员接获电话通知的患者危急值结果时必须进行复述确认后方可提供给医生使用。4．登记管理“危急值”报告与接收均遵循“谁报告（接收，谁记录”原则。各临床科室、医技科室、门诊部、总值班应分别建立检查（验）“危急值”报告登记本，对“危急处理的过程和相关信息做详细记录五、要求1．临床、医技科室要认真组织学习“危急值”报告制度，人人掌握“危急值”报告项目危急范围和报告程序科室要有专人负责本科危急值”报告制度落实情况，确保制度落实到位。2．文件下发之日起，“危急值”报告制度的落实执行情况将纳入科室质量考核内容医务科及相关职能科室对各临床医技科危急报告制度的执行情况进行检查，提危急值”报告制度持续改进的具体措施。38 383电子病历管理制度1.、套。2.：（1）制订并实施电子病历管理的规范和发展规划；39（2）指导、协调电子病历的实施，监督、稽查电子病历的使用；（3）保障电子病历实施过程中的信息安全和当事人权益。（4）贯彻执行国家有关电子病历的法规和规定制定医院电子病历工作的各项规章制度包括建立相应的安全管理制度和安全稽核制度保证电子病历的安全运作；3.计算机中心必须对电子病历系统运行的安全、稳定提供技术保障（1）本院电子病历系统只限于本院内的诊疗环境或诊疗区域内使用，任何信。（2）电子病历的计算机系统必须符合《中华人民共和国计算机信息系统安全保护条例》有关安全性、稳定性的要求。（3）本院电子病历活动的身份有效证明尚未实行数字认证制度，待认证后由国家批准的认证机构办理数字认证证书。4.本院实施的电子病历未采用电子签字，生效原则暂以手写签名确保电子病历的有效性，待实施电子签名后：（1不（Key字（Key时。（2。（3）实习医务人员、试用期医务人员书写的电子病历，应当经过本院合法执业的医务人员审阅修改经电子签字后方可生效首页应当由执业医师填写并签名，试用期等没有处方权的医务人员不允许填写首页。5.电子病历建立，严格执行原则（1）电子病历的建立应符合卫生部《医疗机构病历管理规定《病历书写基本规范》及配套文件的要求。（2）电子病历的建立应按照规定的程序进行。（3）建立电子病历的医务人员应取得卫生部门书写病历的资格。（4）医务人员应保证所撰写的电子病历的真实性。（5）使用电子病历系统复制功能时，必须遵循同一患者的相同信息可以复制复制内容必须校对不同患者的信息不得复制的原则医务人员必须统一使40 40用我院医务部建立的各专科电子病历“模版”，规范病历各部分书写的内容和格式；的“版”将“版”体的各部分病历书写内涵拷贝复制。保持电子病历的书写应当客观、真实、规范、完整。（6）电子病历系统必须按照卫生行政部门及本院的规定设置修改权限，医务人员应按系统赋予的权限和规定修改电子病历。（7）医务人员进入电子病历系统修改电子病历时必须进行身份鉴别。（8）电子病历必须在医生签署病人出院3天内完成科室质控（死亡病人7天）进行最终提交，以便于病案室及时接收、利用和及时为病人提供打印服务。（9）电子病历修改时必须保留原病历版式和内容和修改留痕，修改必须在病历文本中显示标记元素和所修改的内容电子病历修改时必须标记准确的时间。电子病历修改后需经修改者电子签字后方可生效。（10当。7.求（1）电子病历的存储符合病历安全的要求，便于检索和调用。电子病历的存储采取服务器本地在线存储、专用备份设备备份的形式。（2）发生医疗事故争议需要封存病历时，由医患办、患方在病案室按《病案封存制度》和流程进行。（3）以医务科为责任部门，协同计算机中心、信息科等共同负责医院电子病历管理制度的落实，做好保存与管理工作。（4）医院妥善保护患者的电子病历，维护自己和他人的隐私权。未经当事人许可任何人不得以任何方式不正当地使用他人的个人信息也不得以任何方式向第三人透露、公开他人的个人信息，保护好病人隐私。（5）我院电子病历主要采用电子数据方式保存。我院电子病历档案的存留时间不得少于法律规定的纸张病历的存留年限（30得。（6）认真做好电子病历的保管工作，对电子病历严格管理，避免数据被篡改、伪造、隐匿、窃取和毁坏。（7）全院实施无纸化管理后，临床科室在病人出院时必须打印一份出院病案首页连同病历中非电子数据方式保存的其他医疗文（如各种同意书病人41入院登记表、未实施电子签名的检查报告单等，送病案室保存。8.过送，收地。9.所有使用电子病历者必须符合规定，严格执行《病案管理制度《病案借阅制度，做到依法使用，本院病案不对外开放。10患者或其代理人公检法保险等有权复（打印或者复制病历资料，但必须提供符合规定的相关证明及申请才予复印病案室则严格执《医疗机构等服予。BHYY-YS-312抗菌药物分级管理制度根据卫生部颁发《抗菌药物临床应用管理办法（卫生部令第84号《抗菌药物临床应用指导原则及自治区卫生厅关于印《广西壮族自治区抗菌药物42 42临床应用分级管理目录（试行》的通知（桂卫医〔2012〕80号）等文件的要求，制定我院抗菌药物分级管理目录。1.抗菌药物分为非限制使用级、限制使用级与特殊使用级三类进行分级管理。（1）非限制使用级：经长期临床应用证明安全、有效，对细菌耐药性影响较小，价格相对较低的抗菌药物。一般对预防感染治疗轻度或者局部感染患者应首选非限制使用级抗菌药物进行治疗具有抗菌药物处方权的医师可根据诊断和患者病情开具非限制使用抗菌药物处方。（2）限制使用级：限制使用级抗菌药物是指经长期临床应用证明安全、有效、对细菌耐药性影响较大，或者价格相对较高的抗菌药物。严重感染免疫功能低下合并感染或者病原菌只对限制使用抗菌药物敏感时，方可选用限制使用抗菌药物治疗患者需要应用限制使用级抗菌药物治疗时具有抗菌药物处方权的主治医师及以上级别的医师可根据诊断和患者病情开具限制使用级抗菌药物处方。（3）特殊使用级：特殊使用级抗菌药物是指具有明显或者严重不良反应，不宜随意使用的抗菌药物需要严格控制使用避免细菌过快产生耐药的抗菌药物；疗效、安全性方面的临床资料较少的抗菌药物；价格昂贵的抗菌药物。严格控制特殊使用级抗菌药物的使用特殊使用级抗菌药物不得在门诊使用。临床应用特殊使用级抗菌药物应当严格掌握用药指征经抗菌药物管理工作组专家会诊同意后由具有高级专业技术职务任职资格及抗菌药物处方权的医师签名后方可使用。特殊使用级抗菌药物会诊人员由具有抗菌药物临床应用经验的感染性疾病专物。用于24的。用“用”或用”物,实用”药物有效时应及时改用非限制使抗菌药物。43①病情严重者,如:败血症或感染性休克；中枢神经系统感染；心肺复苏后感染或器官移植后感染；脏器穿孔；急性或亚急性细菌性心内膜炎；多发性创伤引起的全身炎性反应综合征。②免疫状态不,包括:长时间免疫抑制治疗；接受放疗或化疗；中性粒细<1.0109/；脾切除后不明原因的发热。2.抗菌药物管理工作组每年开会讨论抗菌药物应用的品种目录，根据使用情况对抗菌药物的分级进行调整，并暂停使用已产生严重耐药性的药物。3.每月由抗菌药物管理工作组和感染管理科、临床药学组对抗菌药物使用的合理性进行评价并将抗菌药物使用的合理性纳入医疗质量和综合目标管理考核体系。合浦县红十字会医院抗菌药物分级管理目录分类 非限制级 限制级 特殊级四环素类谱霉素的类青

多西环素 诺素林林青霉素钠、苄星青素林44 44霉素类青霉素类复方制剂（β内酰胺酶抑制剂）一头菌类二头菌类菌类其他β内酰类青烯类胺和氧啶环酯类类类类类物物

阿莫西林克拉维酸钾拉、辛）唑螺、素）霉）星沙星唑素

哌拉西林他唑巴坦烯、、头孢地尼、头孢哌酮-舒巴坦、头孢曲松丁）星星

肟亚胺培南西司他丁南素胺唑氟康唑（注射、伏立两性霉素、伏立康药 唑康唑（口服））

唑（注射、米卡芬净临床用血管理制度及实施细则一、总则和族自治区医疗机构输血科（血库）管理规范（试行》的有关规定，制定医院临床45用血管理制度和实施细则。（二）血液资源必须加以保护、合理应用，避免浪费，杜绝不必要的输血。（三临床医师和输血医技人员应严格掌握输血适应证正确应用成熟的临床输血技术和血液保护技术，包括成分输血和自体输血等。行“一”政部门指定的北海市中心血站供给（自身储血、自体输血除外；各临床科室成分输血率要达到95％并纳入质控指标，输血科每月汇总上报信息科和医务部。除批准的科研项目外，不得直接使用脐带血。（五对发生突发公共卫生事件需应急用血时应严格执《广西壮族自治区应急采供血预案（试行》及《合浦县红十字会医院临床应急用血制度/预案》的有关规定各科室不得以临床应急用血的名义自行采供血液如有违反的依照有关法律法规给予行政处罚对直接责任人由医院及其上级行政主管部门酌情给予处分，情节严重构成犯罪的，依法追究刑事责任。（六各临床科室要在医院临床用血管理委员会的指导下大力开展预防和控制血源性传染病的教育，特别是对医务人员（包括进修、实习人员、患者及其家属开展以安全合理用血为主要内容的预防和控制血源性传染病的宣传教育。（七输血科要在医院临床用血管理委员会领导下负责本单位临床用血的与临。不注“血”、血”等滥用血液现象。二、临床输血管理-医师实施细则（一）临床科室输血质量与安全管理目标1.用血审核率100%2.输血治疗同意书签署率100%3.受血者输血前传染性指标(输项)检测率100%4.临床输血指指征符合率100%5.成分输血率达95％以上6.有输血不良反应的信息回报率为100%7.输血病程记录完整率100%46 468.输血不良事件发生率09.输血器材合格率100%10.手术科开展了身输血作（二）血前管理1.输血前估（1）临床医师必须根据临床表现和实验室的指征仔细评估，确保临床输血注实验室检查结果（血型、血红蛋白、HC、血小板、T、HBsAg、AntV、Ant临转。（2）输血前评估目的是根据拟实施输血治疗做出临床输血治疗决策。用好血液这一稀缺的人类资源必须是为了挽救生命或治疗重病而输血在正确的时间将正确的血液输注给正确的患者在临床情况不确定时以不输血为首选原则。2.输血申请管理：实施输血告知程序及输血申请的审核程序。（1）输血告知包括：输血目的、输血方式的选择、输血品种、风险、患者或受委托人是否同意等。①无自主意识患者且无家属签字的紧急输血以患者最大利益原则决定输血治疗方案，报医院医务科或主管领导批准后实施，备案并记入病历。②决定输血治疗前经治医师应向患者或其代理人说明输同种异体血的不良反应和经血传播疾病的可能性征得患者或代理人的同意并《输血治疗同意书》上签字《输血治疗同意书》入病历。（2）经治医师准确和清楚地填写输血申请单及输血前受血者血型、输血前病原学四项指标化验申请单获得检验结果后其结果要填写《输血治疗同意书上原始检验单输血同意书必须与病历同时存档由主治医师逐项填《临床输血申请单，由上级医师核准签字，于预定输血日期前提交护士站，通知护士或经培训并授权的护送队员于预定输血日期前1天连同受血者血样送交输血科备血。（）为缓解血液的供需矛盾，临床医师有义务向患者及其亲友宣传无偿献血，优先用血。47（4）术前自身贮血由用血科室和输血科共同负责采血，输血科负责贮血，经治医师负责输血过程的医疗监护。（5）对于Rh(D)阴性和其他稀有血型患者，应采用自身输血、同型输血或配合性输血。（6新生儿溶血病如需要换血疗法的由经治医师申请经主治医师核准，并经患儿家属或监护人签字同意由血站和医院输血（血库供合血，换血经医和血人共实。3.特殊况的血请（1急况的液请:①患者性血自血量的40%以上②患者已呈失血性休克状态；③突然发生无法控制的快速出血(如胸腹腔大血管破裂、肝脾破裂等)，为赢得手术及其他治疗时间必须施行紧急输血。如O和RhD血型的同型血液不能满足临床需求执《紧急非同型血液输注管理规程，申请非同型相容性血液。（2RhD《RhD阴性及其他稀有血型的血液输注管理规程。（3）备血量超过8或1600ml时要履行报批手续，需经科室主任或负责人签名后报医务部批准方可备血紧急情况下抢救用血超过8或1600ml的输血，经治医师在抢救患者结束后2个工作日内按要求补办报批手续。4.血液成分的选择和适应症的掌握（1）成分输血的临床应用品名 特点

保方式及保存期

及证 注l或l全后42℃ 作用：增强运氧能力。 交叉配合试除去血浆，加入适量红细胞液添加剂后制成，所有操作在） 三联袋内进行。规格：由l或200ml全制备

CPDA5天适用：①各种急性失血的输验血性贫钾者血48 48l或l全心42℃ 增。：主侧配血试去除血浆和白细胞，用无菌24时 ①对血浆蛋白有过敏反应的验盐涤3~4后 贫患者血洗涤红细胞加l生白 血性（WRC）细除＞%除＞90C＞%规格由4l或2l全血制备

红白症及功要者去除血浆的红细胞加甘油保解后护剂，在0℃保存，保存期42℃10，24时

①加原血浆悬同WRC②型输浮红细胞要④做交叉配血入l或 身血 试验，加生冰冻红细胞红细胞添加剂或原血浆。白理盐水悬浮（FTC）细胞去除率＞9%除只做主侧配＞%RC回收＞残 血试验余甘油量＜1%。洗除了枸橼酸盐磷盐+NH3等。规格袋由20l或4l全血制备。手工分离浓血量为2010袋

2℃振荡)24时

作用：止血。适用：①小需做交叉配板减少所致的出血；②小合试验，要缩血小板20~25l4.×1010/袋(袋或5障血求ABO相(C1)l规格:20l天用制合，一次足~25袋40~50ml/袋 备) 输。从机器单采浓单，缩血小板每袋血板≥.×0，PC-） 胞＜01.规格:~l袋

22℃轻振荡)24时(袋或5天(袋制备)

作用：止血。适用：①小ABO相板减少所致的出血；②小同板功能障碍所致的出血蛋-0℃以下一作用充血要求与受血白为6~8g/%;维白原年①因者ABO型0.2~0.4g%子新鲜冰冻血0.7~1位l规自血浆P）后68小时ACD抗凝剂：6时CD抗8小内，，，25ml

②。相同或相容3℃摆动水浴融化49P保存一年后即为普通冰-0℃以下四作用和要求与受血浆21，年普通冰冻，25l浆P）

血蛋白于者ABO型如同②等大出血或血浆大量丢失由l血浆含-0℃以下一适用:①甲型血友病；②血管要求与受血冷沉淀子80~100单位维年 血病(vD白者ABO型（o） 蛋白原约250;血浆l 缺症 相或相容：20l（2）血南①用液或已被低配液。.＞1L，可以不输。b.血红蛋白70g/，应考虑输。.血红蛋白在70～L之间，根据患者的贫血程度、心肺代偿功能、有无代谢率增高以及年龄等因素决定。②血小板：用于患者血小板数量减少或功能异常伴有出血倾向或表现。a.＞1×109/，可以不输。b血小板计数5019/，应考虑输。.在0～100109/L之间，应根据是否有自发性出血或伤口渗血决定。d.如术中出现不可控渗血，确定血小板功能低下，输血小板不受上述限制。③新鲜冰冻血浆P。T或T常5。.当。.。.（P：5～8ml/k。（3）内科输血指南①红细胞用于红细胞破坏过多丢失或生成障碍引起的慢性贫血并伴缺氧症状。血红蛋白60g/L或红细胞压积0.2时可考虑输注。50 50②血小板血小板计数和临床出血症状结合决定是否输注血小板血小板输注指征：a.＞5×109L；.板0～×09L；c.＜5×09L；.应测CCI值（输注后血小板计数-输注前血小板计数（101）×积(M2)/输入血小板总数(101输后血小板计数为注后一时测定值，CC＞10者为输注有效）血出入0～g。。成分（如补体、凝集素、蛋白质等，包括对血浆蛋白过敏、自身免疫性溶血性贫血患者、高钾血症及肝肾功能障碍和阵发性睡眠性血红蛋白尿症的患者。⑥冷沉淀：主要用于儿童及成人轻型甲型血友病，血管性血友病（vWD，纤维蛋白原缺乏症及因子Ⅷ缺乏症患者。严重甲型血友病需加用Ⅷ因子浓缩剂。（4）贮存式自身输血：自身输血可以避免血源传播性疾病和免疫抑制，对一时无法获得同型血的患者也是唯一血源术前一定时间采集患者自身的血液进行保存在手术期间输用做好贮存式自身输血信息记录每月统计上报医务科。＞L＞3期。》。前3天完成采集血液每次采血不超过500ml（或自身血容量的10，两次采血间隔不少于3天。④在采血前后可给患者铁剂、维生素C及叶酸（有条件的可应用重组人红细胞生成素）等治疗。⑤血红蛋白100g/L的患者及有细菌性感染的患者不能采集自身血。⑥对冠心病、严重主动脉瓣狭窄等心脑血管疾病及重症患者慎用。（三）临床输血中管理511.输血前核对：（1）护士领血回来后，医师应与护士核对血袋包装上的以下内容:①受血者姓名、性别、年龄、住院号、病区、床号、血型；质和；括O及抗体筛选试验、交叉配血试验）各项内容，准确无误后，在《输血监测记录单》核对栏内签名，并做好《输血核对登记本》的记录。（2）输血前要在患者床边“三查九对”，“三查”：血袋的封口有无破损、渗有效期。“九对”：患者的姓名、性别、年龄、床号、住院号、血袋条码号、血量、无。.如维关在。.血中；统。（1（AN）ANH骤补丢。①患者身体一般情况好，血红蛋白≥L（红细胞压积≥0.33，估计术中有大量失血，可以考虑进行AN。②降粘，循流可。③稀，使压低于0.5。④术中必须密切监测血压、脉搏、血氧饱和度、红细胞压积、尿量的变化，52 52必要时应监测患者静脉压。＜L能。（2）回收式自身输血血液回收是指用血液回收装置，将患者体腔积血、手术失血及术后引流血液进行回收抗凝滤过洗涤等处理然后回输给患者。血液回收必须采用合格的设备回收处理的血必须达到一定的质量标准体外循环后的机器余血应尽可能回输给患者。回收血禁忌证：①血液流出血管外超过6小时。②怀疑流出的血液被细菌、粪便、羊水或毒液污染。③怀疑流出的血液含有癌细胞。④流出的血液严重溶血。（3）术中控制性低血压技术指南术中控制性低血压，是指在全身麻醉下