院前急救病历书写基本规范

院前急救病历书写基本规范《院前急救病历书写基本规范制订必须符合卫生《病历书写基本规范》的要求。凭。章求第一条院前急救病历是指医务人员在院前医疗过程中形成的文字、符号、图表等资料的记录。第二条院前急救病历书写是指院前急救医务人员在急救监活。条、。条院前急救病历一两份书写当使用色黑色钢笔或珠笔书。第五条院前急救病历书应当用中文通的外文写和无正中文译的症状体征、病名称可以使外文。第六条院前急救病历书应当用医学语，文工整，错明去。条关病。本。进修医务人员应当由接受进修医疗机构根据其胜任本专业的工作的实际情况认定后书写病历。第八条上级医务人员在审查修改下级医务人员书写的病记。条采用4小时制记录。第十条对按照有关规定需取得患者同意方可进行的医疗者因系时。因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的应当将有关情况者代。章容条院前急病组成（一）一般项目（包括医院名称和急救站编号、病案书写日救治地点身份、系、病史提供人。（二）病案表格（包括疾病类型、病情、救治结果。（三）病历记录（包括主诉、现病史、既往史、药敏史、体格检查及创伤评分、辅助检查、初步诊断（印象、救治处理措施、医护签名和日期时间。（四）知情告知内容及告知双方签字。（五）其它：病历续页等。第十二条院前急救历写范围（一）凡到达现场见到患者本人，一律要求填写院前急救病历（包括拒绝救治、死亡、转院等患者。（二如为联动待命的院前急救被救者已被110或119成功解救，该次出诊任务中止，可不填写院前急救病历。（三）中途联系患者或到达现场未见患者本人，退车者可不填写院前急救病历。第十三条院前急救历本要求（一）病历书写应当使用中文和通用的外文缩写，语句中的名。（二）病历各项不能为空，如无法获得，在该项中书写如不详、未查、拒查、拒告知等。（三病历书写过程中出现错字时应当用双线划在错字上，采。条一般项相内容（一）医院名称要求注明全称，中文书写。病案编号：急救站编号-年月号-病历流水号（在去年病历位数前加一位零。如0－286－0789（）项间1、来电时间、到达现场时间、到达病人身边时间、离现场时间、返院（转院）时间如实填写，不得空缺。2、现场救治不来院、死亡未接回、拒绝来院继续救治、转完成PS操作或反馈该项时间。3、病历中记录的时间（五项）一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录，不使用Am、Pm记录方法。如2008年6月12日来电时间21:36或21时36分。、跨跃00：00之后要求在跨跃时间上标明年（未跨年份的可省略）月（未跨月份的可省略）日。如：出发时间6月5日：5，到达现场时间6日00：03、病案书写时间填写“年、月、日，医护签名时间填写“年月，患方知情告知签字时间填“年月、日、时、分。（三）它一和相项目、患者姓名、性别、年龄、救治地点（住址、联系人及电话要用文字和数字书写不能提供患者姓名时姓名处应书“无名氏如为多个无名氏患者氏“无名氏；年龄不详时需做估计，如：老年、新生儿；联系人及电话若无，该项应填写“无。在相应的项目上用“√”选择。选择跟有“”的“其它”要用文字进行书写身份民族国籍若不详要在其它后注“不详。病情选填要求依据采集的病史查体的结果等选“轻、料或病。行亲属“不合作”适用于病史采集和体格检查较为完整，拒绝院前治疗或应回院治疗的患者“拒绝救治”适用于不配合或拒绝提供病史资料、拒绝体格检查的患者及亲属。5、救治结果选填要求，其中“救后死亡”要选择“现场、“途中，并注明救后死亡时间。如“患方配合”选填“拒绝救治的且病情所状态较为定暂可不治的应选“稳”后根，选。、病。第条院前急救历书要求（一主书写要求主是促使者诊的要状和征其性部位、程度持时间简单要概括。、书写格式为“主要症状或体征﹢时间，高度概括，文字简要。正确书写：间断心前区疼痛1年，突发意识丧失0分钟。错误书写：陈旧心梗2年，昏迷10分钟。晕。。求现病史是本次疾病从发病至救护车到达病人身边前对疾病的起始演变疗全过的述简扼要包：因。程。缓或加因素，进行性重或逐渐转。、伴随状：种伴随状出的时、特点演变程。、诊疗过：处、何就诊做过种检查何种疗，药物应及效。、一般情：与本主诉关的。、凡意外事件或可能涉及法律责任的伤害事故等应详细客观记录，不得主观臆测。描述记录注意要点：先记录本病的阳性症状，后记录本病的阴性症状避免阳性症状与阴性症状交叉描述现病史只需记录本次发病的情况。与疾病诊断、鉴别诊断无关的症状不要在现病史中记录。（三）既往史书写及要求、既往史必须用文字记录，如“再生障碍性贫血”等。血。（四）药敏史必须用文字记录，如“青霉素、无、不详、未发现”等。（五）格检书写要求格检查项无法实施患方拒绝治体格查相关项目也不允许项在相应目中注未查“拒检查等，患者不配合体格检项目需在项目中注“不配合。的。、。创伤评分只适用于各类外伤患（特别是判断为中重度伤患者，救前死亡患者除外。用循环、呼吸、胸腹、运动、言语5个参数分别按轻重程度记为2分1分和0分5项分数相加，总分9－0分、8－7分、≤6分为重度。辅助检查心电图和简易血糖仪凡疑有心脏系统疾病或临床判断死亡的患者必须做心电图检查凡昏迷特别是有糖尿病史昏迷的患者必须使用简易血糖仪进行血糖测量检查结果写在“辅助检查”栏内。意类。（六）步诊书写要求步诊的疾名称使用文书全称不能缩写使支成DM等。理能3。3、凡不能明确初步诊断的，可书写为“××（症状或体征）原因待查；若考虑为某种疾病的可能，在疾病名称后加“？”表示。如头晕原因待查（高血压病？颈椎病？。并。为。断依据。7、各类“救前死亡”的诊断书写要求：如为救前死亡，且死亡原因不详的，描述为“救前死亡，死亡原因待查。如救前死亡，但有明确病史，且能排除非正常死亡的，可按病史描述死亡诊断“宣告死亡的时间”记录在诊断后，并加括号。（七）救治措施书写要求在相应项目的文字上用“√”选择，如“止血、包扎”等。2、药物应用（包括在其他医疗机构携带液体：必须写明药物名称剂量使用途径如生理盐水250ml静脉点滴（标明带液）3、如救治措施不在上述范围内，应在“其它”后用文字书写注明。、禁止将返院后救治措施记录在院前急救病历中。（八）医签名及日时间书要求，。。条情知签书要求（一告知者内容要相应阿伯数下“。、凡是正常完成的院前急救病案，第一项是必告知内容。写。（二）责任人签字，非患者本人签字的，需注明签字人与患者的关系。责任人拒绝签字时，医师应在“责任人签字”处用文字加以说明。（三）告知人必须是此诊的出诊医师，签名要签全名。（四）日期时间要求注明告知签字完成日期时间。第十七条病历续书要求载，要。。院前抢救记录书写内容及要求按照住院病历抢救记录书写内容及要求执行。第三章其他院前急医疗书第十八条院前告知书使之急救医生在急救现场或转送途中根据检查结果向患者告知病情及计划实施的急救措施的书面送签。第十九条院前急特殊查治同书是在前施相特患管（194年8月29日卫生部令第35号第88条。第条院前院交记记在历页由前急救生转病到接医后写是患院急阶段病诊情进简总的录前内接录括命及(征)和重要的阴性体征、心电图、心电监护、血糖监测等辅助检查情况及初步印象（危重者床边交接、主要救治措施摘要、送达时间、送达医院、交接双方医务人员签字、完成记录时间等。时间记录应当具体到分钟。第四章 打印历容要求第二十一条打印病历是指应用字处理软件编辑生成并