脑出血后遗症期护理查房完整

.脑出血后遗症期护理查房一般资料：姓名：菅守告 性别:男 年龄：72岁 职业：农民 住院号：10002748入院日期：2013-01-22主诉：言语不流利，头胀10个月，进食减少，体重减轻10公斤2个月。现病史：T：36.4℃ P：80次/分 R：20次/分 BP142/87mmHg脑出血后言语不流利，左侧肢体活动不灵活，间断性头胀不适10个月，伴有无便困难，需用药物或开塞露辅助排便。近2个月来食量明显减少，体重减轻10公斤左右，遂来我院检查就诊。门诊以“脑出血后遗症期；不完全肠梗阻；褥疮”收入院。患者自发病以来，精神差，饮食差，睡眠可，二便正常。查体：发育正常，营养中等，查体合作。全身皮肤有多处大片色素缺失区，背部、约6*7cm音率80次/反跳痛。肝脾肋下未触及，全腹未触及异常包块，肠鸣音活跃。记间正整理文档.常双侧面部痛觉正常咀嚼有力额纹对称右侧鼻唇沟略浅鼓腮口角漏气。双侧耸肩有力。舌在口内位置居中，伸舌无偏向，无舌肌震颤及萎缩。右侧手，左下肢肌力2级肌张力高右侧肢体肌力5级肌张力正常左侧babinsi+。觉系统检查未配合。左侧Babinski征（+、查多克征（+，颈部略抵抗、皮肤划痕反应正常。辅助检:2013-01-222013-01-22

颅脑CT 多发性腔隙性脑梗死腹部透视 不完全性肠梗阻初步诊断：脑出血后遗症期不完全肠梗阻营养不良褥疮白癜风治疗计划：1、神经内科护理常规，Ⅱ级护理，低盐低脂饮食。2、给予活血化瘀、保护脑细胞、营养支持、换药等对症治疗。3、完善血常规、电解质、血生化等进一步检查。4、密切观察其病情变化，及时对症处理。日常病程记录：2013月1月22日患者因“言语不流利，头胀10个月，进食减少，体重减轻10公斤2个月”入院。查体见全身皮肤有多处大片色素缺失区，后背部、骶尾整理文档.约6*7cm性肠梗阻。予以请普外科张道全主治医师会诊，会诊意见：1.同意贵科目前治疗。2.给予灌肠、补液及对症治疗。3.加强压疮换药（康复新液外用。2013年1月23日患者病情尚稳定，禁食，今日大便一次，开始质硬，后为右力0力2右侧肢体肌力5级，肌张正。左侧babinsk（+。双肺听诊呼吸音粗，未闻及明显干湿性啰音心率约80次/分律尚齐腹肌略紧张有压痛无反跳痛。全身皮肤有多处大片色素缺失区，后背部、骶尾部、左下肢见多处皮肤破溃处，最大处约6*7cm，有脓性分泌物。孟宪良主治医师查房分析病情：1.“脑梗死”病史3年“高血压”病史1年“脑出血”病史10个月。遗留有左侧肢体活动坐2.近两个月来进食量明显减少，体重减轻10公斤左右，严重的营养不良。3.颅脑CT示多发腔隙性脑梗死。腹部透视示不完全性肠梗阻综上所述目前患者脑出血后遗症期不完全肠梗支持等对症治疗。4.密切观察患者大便、褥疮情况的变化。2013年1月24日患者病情尚稳定，头胀症状改善，言语不流利，左侧肢体活动不灵活,禁食。压疮敷料处有渗出。查体：患者老年男性，神志清，精神一般，右力0力2右侧肢体肌力5级，肌张正。左侧babinsk（+。双肺听诊呼吸音粗，未闻及整理文档.明显干湿性啰音心率约86次/分律尚齐腹肌略紧张有压痛无反跳痛。见多处皮肤破溃处，最大处约6*7cm。回归化验结果示：直接胆红素7.2umol/L（1.7-6.8）甘油三酯4.79mmol/L（0-1.7）脂蛋白362.12mg/L（0-300）氯93.81mmol/（90-110）红细胞3.07X10*12/（4.3-5.9血红蛋白浓度89g/（95-12）血红蛋白低，与患者营养不良有关，予以行营养支持。患者压疮部位多，面积大，嘱。2013年1月27日患者病情好转，无头痛，饮水呛咳症状改善。腹痛症状消失，开始进食流质饮食压疮开始愈合查体神志清精神一般右侧鼻唇沟略浅，颈部略抵抗左上肢肌力0级左下肢肌力2级肌张力高右侧肢体肌力5级，侧babinsk（+。约86次/。全身皮肤有多处大片色素缺失区，后背部、骶尾部、左下肢见多处皮肤破溃处，最大处约4*5cm症状的变化。2013年1月30日患者病情好转，已经行普通饮食，进食量增加，压疮面肉芽组织红润，愈合快，无腹痛、腹泻。查体：神志清，精神一般，右侧鼻唇沟略浅，颈部略抵抗左上肢肌力0级左下肢肌力2级肌张力高右侧肢体肌力5级，侧babinsk（+。整理文档.心率约86次/分，律尚齐。腹肌略紧张，无压痛，无反跳痛。肝脾肋下未触及。全身皮肤有多处大片色素缺失区，后背部、骶尾部、左下肢见多处皮肤破溃处，最大处约4*4cm颜色清亮，予以减少膀胱冲洗改为qod。予以复查异常血液指标，尤其是电解质。余治疗暂不变，遵嘱执行。2013年2月2日患者病情出现变化，右侧肋缘下未过中线处有一圈疱疹，色红。右力0力2右侧肢体肌力5级，肌张正。左侧babinsk（+。双肺听诊呼吸音粗，未闻及明显干湿性啰音心率约86次/分律尚齐腹肌略紧张无压痛无反跳痛。见多处皮肤破溃处，最大处约4*4cm。回归化验结果示：总蛋白55.7g/L白蛋白27.8g/L尿酸74.9umol/L（200-413）钠103.71mmol/。患者蛋白低，说明患者充并加用抗病毒药利巴韦林余治疗暂不变继续观察患者疱疹及压疮的变化。2013年2月5渐神力0力2张力5侧babinsk（+，约86次/无整理文档.反跳痛。肝脾肋下未触及。全身皮肤有多处大片色素缺失区，后背部、骶尾部、约3*3cm的已加用更昔洛韦治疗带状疱疹病毒感染告知患者家属疱疹处可用炉甘石洗剂外用。余治疗暂不变，继续观察患者压疮及疱疹的变化2013年2月6日患者病情好转，压疮面积明显减少，肉芽组织红润。右侧患者因个人原因拒绝继续住院治疗。请示孟宪良主任准予其自动出院。出院医嘱：1.加强营养支持，勤变换体位，以防压疮扩大。2.回家后继续行抗病毒、营养神经、改善微循环等对症治疗。3.不适随时就诊。概述皮肤失去正常功能，而引起的组织破坏和坏死。压疮(新概念)是皮肤或潜在组织由于压力，或者复合剪切力或摩擦力而导致的损伤，常发生在骨隆突处的局限性损伤。分期：Ⅰ期在骨隆突处的皮肤完整伴有压之不褪色的局限性红斑受损部位与周围相邻组织比较，有疼痛、硬块、表面变软、发热或者冰凉。Ⅱ期：真皮部分缺失，现为一个浅的开放性溃疡，有粉红色的伤口床（创面，腐肉，可能表现为一个完整的或破裂的血清性水疱肉存在，组织缺失的深度不明确，能包含有潜行和隧道整理文档.Ⅳ期：全层组织缺失，有骨、肌腱或肌肉外露，口床的某些部位有腐肉或焦痂，常有潜行或隧道或，或者伤口床有焦痂附着（碳色、褐色或黑色）好发部位压疮多发生在受压和缺乏脂肪组织保护、无肌肉包裹或肌层较薄骨隆突处。压疮的局部评估1.压疮的大小2.分期3.形状4.部位5.渗出液的量6.感染7.疼痛8.危险因素评估9评估表护理诊断1.营养失调---低于机体需要量2.有感染的危险--与皮肤破溃、组织损伤有关3.有皮肤完整性受损的危险--关4.语言沟通障碍---脑出血后遗症有关5.床上活动障碍---脑出血后遗症有关整理文档.6.疼痛---与皮肤破溃、组织损伤有关护理目标1.病人接受所规定的饮食、病人体重增加2.病住和征引流周围无感染表现病人表示愿意改变生活方式以减少感染的机会能保持良好的生活卫生习惯。3.患者或家属能叙述褥疮的原因及预防方法，表示愿意参与对压力性溃疡的预防。保持患者皮肤保持完整，不发生褥疮。4.患者和沟改通自，用非语言交流方式表达自己的需要。5.病人在帮助下可以进行活动。保持皮肤完整，无血栓性静脉炎，排便正常。6令患者满意的止痛措施现主要护理措施:1.一护、功创换药处理一天1-2次。-2.(1)避免局部组织长期受压,翻身是预防压疮最经济有效的方法，根据病情1~2小时翻身一次，病人侧卧位，背部与床铺的角度以30°为宜；半卧位床头抬高<30°,时间<30min/次。(2).建立床头翻身记录卡，悬挂“高危压疮”的标识牌。(3)保护骨隆突处的皮肤由于患者长期平卧或者侧卧故应特别注意枕骨部肩胛骨、肩峰、肘部、骶尾部、足跟、脚踝等部位的皮肤。使用气垫褥、翻身枕、整理文档.减压贴等来减轻压力。3.应用气垫床,Braden表评分≤11分，必须使用气垫床减压。4.酌情使用预防压疮的敷料，不使用圆形气圈；5.全身营养支持：营养不良在压疮的发生发展中仅次压力为第二大因素，因此须增进营养给予高蛋白高热量高维生素饮食必要时留置胃管鼻饲饮食或行胃肠外营养.保护患者皮肤保持患者皮肤清洁干燥患者大小便后应及时擦洗皮肤浸湿的床单被褥及衣服应及时更换。局部皮肤可涂凡士林软膏保护润滑皮肤床单位保持清洁干燥、无碎屑。好的愈合环境。禁止在受压发红的部位按摩(按摩会加重局部缺氧)(5)及时清理大小便：尿失禁导致皮肤潮湿，大便失禁对皮肤损害更大；7.床头交接班:查看病人局部情况及措施落实情况。心理护理者的心理状态随时评估，并行耐心细致的心理疏导。健康教育病人及家属或