神经外科完整病例

完整病历（一）姓名： 张青古年龄： 40岁职业： 煤矿工人婚姻： 已婚住院号：356676

性别： 男籍贯 湖南衡阳民族： 汉族住址： 耒阳市乡芭蕉村16组科室： 神经外科床号： 51床 病史陈述者：患者家属入院时间：2008年07月13日14时30分记录时间：2008年07月13日16时30分主诉：从煤矿车上摔伤头痛17小时余昏迷不详现病史：患者家属代诉患者昨日晚上8点多要煤矿车上摔下昏迷，昏时间不详后醒转。醒转后头部持续胀痛，无明显恶心、呕吐，无鼻、眼、耳等器官出血。在当地医院（治遂起病。既往史：既往有过“胃病史”具体不详，否认“肝炎“结核”等传染病史及接触史，无药物过敏史，无手术外伤及输血史，预防接种史不详。系统查询：呼吸系统：无胸闷、胸痛、咳嗽、咳痰、盗汗及咯血循环系统：无胸前区疼痛、头昏、头痛及晕厥史消化系统：无反酸、嗳气，既往有腹痛病史，无腹泻、呕吐、黑便史泌尿系统：无苍白、尿频、尿急、尿痛、排尿困难及腰痛史血液系统：无头晕、眼花、耳鸣、鼻出血、牙龈出血、黄疸、淋巴结肿大、骨骼疼痛史代谢及内分泌系统：无多饮、多尿、多汗、怕热史，智力、性格、皮肤、性欲无明显改变神经系统：无意识障碍、记忆力改变、视力障碍、抽搐、瘫痪、精神异常等病史关节及运动系统：无关节疼痛、无局部红肿及运动障碍完整病历（二）个人史：生于原籍，无外地久居史，否认血吸虫疫水接触史，无烟酒等不良嗜好，否认重大精神创伤史。婚育史：适龄结婚，爱人及子女均体健。家族史：否认家族遗传病史及特殊传染病史，家族中无特殊病史可询。体格检查T7℃ P80次/分 R20次/分 BP135/80mmHg一般情况：发育正常，营养中等，神志清楚，自动体位，检查合作皮肤：温度正常，湿润、弹性正常，无黄染，无出血点、蜘蛛痣及皮疹淋巴结：浅表淋巴结无肿大。头部：头颅五官大小形态正常，可见绷带环行包扎头，敷料干燥，左颞部见约6cm头皮（合，痛块色有，均。孔等大等圆，约3mm，对光反射灵敏。调节反射存在约4cm左肤（缝合，鼻鼻，中，通异物口无味无牙列无脓不桃肿，无分声嘶腺大颈气，腺，脉，流性胸胸小双称无宽窄压曲，乳硬皮发感肺望呼双称较，则触呼对常震称膜感完历）叩诊：叩诊清音，右肺尖宽3cm，左肺尖宽4cm，右肺下界在右锁骨中线、腋中线及肩处第6、8、10肋间，两肺下界移动度约2cm听诊：双呼吸音清未闻及显干湿性音，无膜摩擦音心脏望诊：心区无隆起心尖搏在左侧第5肋间锁骨中线内0.5cm。未见抬举样搏动触诊心尖动位同上无举感未触震颤心摩擦感叩诊心浊界如所示：右侧（cm） 间 左侧(cm)2 Ⅱ 52 Ⅲ 63 Ⅳ 7- Ⅴ 85锁中前中线9cm，心脏大听：率80次/分，节齐音常血检桡脉两等无短脉率80次/分，未见毛细血管搏动，无枪击音及杜氏双重音腹部望诊：腹平，未见腹壁静脉曲张触诊：腹壁柔软，右上腹轻压痛、无反跳痛，肝脾肋下未扪及。叩诊：腹部呈鼓音，移动性浊音阴性，肝区叩击痛阳性，双肾区无叩击痛听诊：肠鸣音4次/分，无震水音及血管杂音肛门及外阴：未查脊柱四肢：无畸形，无关节红肿，活动自如，无杵状指，无水肿神经系统：双侧肌腱反射及跟腱反射正常，布、克氏征阴性，巴氏征阴性完整病历（四）（5）辅助检查CT（本院08，07，13：1、右侧颞顶叶异常密度，考虑脑挫伤2左侧顶部头皮损伤，3肝脏右后叶点状钙化，4胆囊及脾脏CT平扫未见异常5左侧肋骨骨折。胸片（本院08，07，13：1、左侧第6肋骨折（陈旧性？）2、左侧第5肋骨骨折3、腰椎退变专科情况嗜睡状双瞳孔等大等圆约2.5mm对光放射灵敏可见绷带环形包扎头部，敷料干燥，左颞部见约6cm头皮裂口（已缝合，左耳廓缘见约4cm左皮口合，，。，0痛17小时余昏迷不详入。体查：嗜睡状，双瞳孔等大等圆，约2.5mm，对光放射灵敏，可见绷带环形包扎头部，敷料干燥，左颞部见约6cm头皮裂口（已缝合，左耳廓缘见约4cm正常，胸廓挤压征阴性，骨盆挤压征阴性，腹肌软，肝区叩击痛弱阳性，上腹部轻压痛，无反跳痛。右膝关节可见皮肤擦伤已结痂，活动受限，克布氏征阴性，双侧巴氏征阴性。CT（：1、右颞异度虑伤2顶皮3肝后点化4及脾脏