神经系统的解剖、生理及病损的定位诊断

.第二章神经系统的解剖、生理与病损的定位诊断概述神经系统疾病的诊断包括定位诊断(病变部位诊断)和定性诊断(病因诊断)两个部分。l艋床医师根据解剖学、生理学和病理学知识与辅助检查结果对症状进行分析推断其发病部位称为定他诊断在此基础上确定病变的性质和原因这一过程称为定性诊断定位诊断是诊断神经系统疾病的第一步正确完成定位诊断取决于三个因素一是对神经系统解剖生理和病理的理解二是对这些结构病损后症状的掌握三是l旌床基本功的扎实运用奉章主要讨论神经结构病损与临床症状之间的关系，为临床定位诊断提供理论基础。神经结构病损后出现的症状，按其表现可分为四组，即缺损症状、刺激的柬；。指，刺。枢。如上运动神经元损害后出现的锥体柬征表现为肌X力增高腱反射亢进和病理征阳性基底节病变引起的舞蹈症和手足徐动症等④断联休克症状指中枢神经系统局部发生急性严重损害时t引起功能上与受损部位有密切联系的远隔部位神经功能短暂肌X反．．弛释。经t．)问，、质。球ll制)，形回t。每额区(图2)位、下统(图2—2图2)。优，于。侧Ⅱ。(一J叶[能]前I淘，..底面以外侧裂与颞叶分界内侧面以扣带沟与扣带回分界中央沟前有与之略平行的中央前沟两沟之间为中央前回是大脑皮质运动区中央前回前方从上向下有额上淘与额下淘将额叶外侧面的其余部分分为额上回额中回和额下回(见图21)。额叶的主要功能与精神、语言和随意运动有关。其主要功能区包括：①皮质运动区位于中央前回该区大锥体细胞的轴突构成了锥体束的大部支配对侧半身的随意运动。身体各部位代表区在此的排列由上向下呈“倒人状〞(图24)高t于等此；肌X瘫显t。于，区)侧，纤。[断]。1记能肢搐n痫)。痪I和射g—p)是指射(g)当现眼生。z内叶迫l侧而。3病皮扩X．乳ry。[二)叶[能]叶)面界t侧，后侧..裂末端的缘上回和围绕颞上掏终点的角回组成(见图2一1)。顶叶主要有以下功能分区：①皮质感觉区：中央后回为深浅感觉的皮质中枢．接受对侧肢体的深浅感觉信息，各部位代表区的排列也呈“倒人状〞(见图2—4)，用：为理解看到的文字和符号的皮质中枢。[病损表现与定位诊断]顶叶病变主要产生皮质性感觉障碍、失用和失认症等。1_中央后回和顶上小叶病变破坏性病变主要表现为病灶对侧肢体复合性感觉障可，分。2叶(回)变)第。)n表能(症)辨能(左失症)书能(失写症)，伴。()失用势上用的表发维侧中回枢胝右央动优缘回病可侧症症与见。[三]颞叶[解构功能]颞…Ie外的顶方外额顶叶与邻前颞侧外平上以与的．界上颞颞回(见I雩I2)回。c区)半颞t钩较，。[断]。_部w一e区)但eh啪)。2说。语。3。4海感。..5优势侧颞叶广泛病变或双侧颞叶病变可出现精神症状多为人格改变、情绪异常、记忆障碍，精神迟钝爰表情淡漠。6颞叶深部的视辐射纤维和视束受损可出现视野改变，表现为两眼对侧视野的同向上象限盲。(四)枕叶[解剖结构与生理功能]枕叶(0ccpttal10be)球回(见图2)。围。膜。[断]。_视可害X围枢变避～)以。2，失。上。3状。{五)叶r岛(一)、。内损。l六)叶叶c)壁回(图2—2、图2—)。眶与神(情等)和记。囊[能]n协nl)其放、。，L维..(丘脑前辐射)．下行纤维是额叶脑桥束(额桥束)；内囊膝部位于前、后肢相连处皮质延髓束于此通过内囊后肢位于丘脑与豆状核之间依前后顺序分别为皮质脊髓束(支配上肢者靠前支配下肢者靠后)丘脑至中央后回的丘脑皮质束(丘脑中央辐射)，其后为听辐射、l釉桥束、丘脑后辐射和视辐射等(图2—5)。[病损表现与定位诊断]l完全性内囊损害内囊聚集了大量的上下行传导束．特别是锥体泵在此高度集综。2害程瘫的l～2。节[能]ll其(图26图2—)黑核白，古的l丘息l、髓r崽肌X。[断]常(少)肌X变(低)。l肌X址律如有，。2H变肌X肌X。脑接，两。L脑(F脑分(图2)。上分。(一)脑[能]..丘脑(thal…s)是间脑中最大的卵圆形灰质团块对称分布于第三脑室两体体(图2—)层Y维(板)，觉(外)下质。1下。2丘；有。3包，，系-受大，丘，导。投导，接。[断]和(或)，：_觉浅；埔(痛)的；；．如m。2下(统)情．，，随。3、不。4绪。(二)脑[能]脑p脑的03广丘..脑的核团分为4个区：①视前区：视前棱所在．位于第三脑室两旁．终板后方。视l三内质与，三关(图)。胞。行。[断]。'视L。素低(于)渗于l／L。2前表扩X．维，环可强，坏，3。枢(腹棱)肥枢(区)消甚恶质。4下丘脑前与区状构害产睡觉碍下脑前区与眠关区害出失丘后属状构一分参上发。5为区调构t较。6和，改有。(三)脑：约l连..果。起征n丌d失(受碍-向L痹(损)聋(调(损)。(四)脑和的L属、。能。干叫)部。[能]1团(图2)；第V、X的核(桉)体。2外。3网一r核-脑．中。结脑t大醒-网。[断]徒．痹第V、X、。1髓la))征g震(害)灶失(害)调(分害)r征(害)，失(害)失(害)性..损害(图212)。(2)延合e表缩(害)痪(锥害)失(害)。塞(图2)。2))dd•灶展(痹)痹(害)枢瘫(害)碍(害)见塞(图)。)征t征k体束t展(痹)痹(神害)视(害)枢瘫(害)。)征m。中脊髓丘脑侧束和内侧丘系见于小脑上动脉或小脑下前动脉阻塞，又称小脑上动脉综合征。表现为：①眩晕、恶心、呕吐、眼球震(前庭神经核损害)；②病侧眼球不能外(展神经损害)；③病侧面肌麻痹(面神经核损害)；双眼患侧注视不(脑桥侧视中枢与内侧纵束损)⑤交叉性感觉障碍即同侧面部痛温觉缺失(三叉神经脊柬损)-对侧偏身痛温觉减退或丧失(脊髓丘脑佃4束损害)⑥对侧偏身触觉位置觉振动觉减退或丧失(内侧丘系损害){⑦病侧H0…征(交感神经下行纤维损害)}⑧病侧偏身共济失(小脯中脚、小脑下脚和脊髓小脑前束损)(图2l∞。(4)双侧脑桥基底部病变可出现闭锁综合征(1ckedrl丌synd…e)j己称去传出状态•主要见于基底动脉脑桥分支双侧闭塞。患者大脑半球和脑干被盖部网状激活系统无损害意识清醒语言理解无障碍出现双侧中枢性瘫痪(双侧应质脊髓束和支配三叉神经以下的皮质脑干束受)t只能以眼球上下运动示意(动眼神经与滑车神经功能保)眼球承平运动障碍不能讲话、咽动颈可射t常被电慢识。3中脑印hal。n)()一侧损脚y损①，大(痹)中痪(害(图2)。)中内可合et侵外大(痹)、直(害)调(害)和碍(害(图)。脑..[解剖结构与生理功能]小脑(…ebellum)位于颅后窝，小脑幕下方，脑桥与延髓的背侧。上方借小脑幕以脚(体)脚(臂)脚(臂)连(一)构三叶(图2)质(质)，耶)质(髓质)、核(图2)最。(二)系。1干(下等)髓t束的3深脚将前庭细胞核发出的冲动经小脑下脚传人同侧绒球小结叶与顶核脑桥小脑束大脑皮质额中回颞中下回或枕叶的冲动传至同侧脑桥核，再组成脑桥小脑束交叉到对侧•经小脑中脚至对侧小脯皮质；④橄榄小脑=将对侧下橄榄核的冲动经小脑中脚传至小脑皮质。2传出纤维小脑的传出纤维发自小脑深部核(主要是齿状核顶核)经过小脑上脚(结合臂)离开小脑，再经过中间神经(前庭外侧核、红核、脑干的网状核和丘脑核)而到达脑干的脑神经核与脊髓前角细胞。主要有；①齿状核红核脊髓束自齿状核发出的纤维交叉后至对侧红核再组成红核脊髓束后交叉至同侧脊髓前角参与运动的调节②齿状核红核丘脑束自齿状核发出的纤维交叉后至对侧红核再至丘脑上传至大脑皮质运动区与运动前区参与锥体束与锥体外系的调节③顶核脊髓束小脑顶核发出的纤维经小脑下脚至延髓网状结构和前庭核．一方面经网状脊髓柬和前庭脊髓束至脊髓前角细胞•参与运动的调节，另一方面经前庭核与内侧纵束和眼肌神经桉联系，参与眼球运动的调节。[三)小脑的功能小脑主要维持躯体平衡控制姿势和步态调节肌X力和协调随意运动的准确性。小脑的传出纤维在传导过程中有两次交叉对躯体活动发挥同侧协调作用并有躯体各部位的代表区如小脑半球为四肢的代表区其上半部分代表上肢下半部分代表下肢．蚓部则是躯干代表区。[病损表现与定位诊]小脑病变最主要的症状为共济失调．详见第三章。此外小脑占位性病变压迫脑干可发生阵发性强直性惊厥或出现去大脑强直状态，表现为四肢强直，角弓反X，神志不清，称小脑发作。小脑蚓部和半球损害时可产生不同症状：①小脑蚓部损害：出现躯干共向征g)摇不肌X。..多见于儿童小脑蚓部的髓母细胞瘤等②小脑半球损害一侧小脑半球病变时表现为同侧肢体共济失调上肢比下肢重远端比近端重精细动作比粗略动作重，眼、。表此由于新小脑的代偿作用所致。急性病变则缺少这种代偿作用，故可出现明显的四肢共济失调。七、脊髓[解剖结构与生理功能]脊髓(sp～lcord)含出l布的。l一)构长上

2上2／3髓出l对脊神经与此相对应脊髓也分为31个节段即8个颈节(c～c812个胸(T～T125个腰(]J～L5)5个骶节(sl～s5)和]个尾节(c0。每个节段有两对神经根——前根和后根在发育过程中脊髓的生长较脊柱生长慢．因此到成人时．脊髓比脊柱短，其下端位置比相应脊椎(图216。颈髓节段较颈椎高1个高2出3骨}第0～2第2第l脊根由2节O根。始自5～2自l～2经第1。的l／3中．，脊进^。椎，；的膜}巾l膜腔t蛛，，，与，为。(二]构胶白。..1脊髓的灰质可分为前部的前角后部的后角与c8～L2和s2～4的侧角。此外还包括中央管前后的灰质前连合和灰质后连合．它们含称中央灰质(图2-17)。灰质内含有各种不同大小、形态和功能的神经细胞．是脊髓接受和发出冲动的关键结构。前角主要参与躯干和四肢的运动支配}后角参与感觉信息的中转c8～L2侧角是脊髓交感神经中枢支配血管内脏与腺体的活(其中c8～Tl侧角发出的交感纤维支配同侧的瞳孔扩大肌、睑板肌、眼眶肌、面部血管和汗腺)．sz～4侧角为脊髓副交感神经中枢．支配膀胱、直肠和性腺。2脊髓的白质分为前索侧索和后索三部前索位于前角与前根的内侧t侧索位于前后角之间后索位于后正中沟与后角后根之间此外灰质前连合前方有白质前连合灰质后角基底部的灰白质相问的部分为网状结构白质主要由上行(感觉)、下(运动)传导束与大量的胶质细胞组(图217．上行纤维束将不同的感觉信息L传到日卣下行纤维束从脑的不同部位将神经冲动下传到脊髓。(1上行纤维柬叉称感觉传导束将躯干和四肢的痛温觉精细触觉和深感觉传至大脑皮质感觉中枢进行加T和整合主要有①薄束和楔束走行在觉(觉)细分传和上核(觉)和。)、．参①，，将②，的冲；神元t；在对侧前索下行将中脑上丘的冲动传至上颈髓中间带与前角基底部兴奋对侧颈肌与抑制同侧颈肌活动•是头颈反(打瞌睡时颈部过低会反射性抬)与视听反射(突然的光声刺激可引起转)的结构基础；⑥内侧纵柬：位下前索，将中脑与前庭神经核的冲动传至脊髓上颈段中间带继而支配前角运动神经元协同眼球的运动和头颈部的运动．是眼震和头眠反(头部向左右，上下转动时目R球向头部运动的相反方向移)的结构基础。l三]脊髓反射许多肌肉腺体和内脏反射的初级中枢均在脊髓脊髓对骨骼肌腺体和内脏传人的刺激进行分析通过联络神经元完成节段间与高级中枢的联系支配骨骼肌、腺体的反射性活动。主要的脊髓反射有两种：1牵X反射骨骼肌被牵引时，引起肌肉收缩和肌X力增高。当突然牵伸骨骼肌时．引起被牵伸的骨骼肌快速收+如膝反射或各种腱反射。骨骼肌持续..被牵伸出现肌X力增高以维持身体的姿势即姿势反射这两种反射弧径路大致相同这种反射不仅有赖于完整的脊髓反射弧还要受皮质脊髓束的抑制如果皮质脊髓束的抑制作用被阻断．就会出现肌X力增高、腱反射亢进和病理反射．这是锥体束损害的主耍征象。2屈曲反射当肢体受到伤害性刺激时，屈肌快速收缩，以逃避这种刺激．为一种防御反射。当屈肌活动时，牵X反射便被抑制，伸肌的肌X力降低。(四)脊髓的功能脊髓的功能主要表现在阿方面其一为上下行传导通路的中继站其二为反射中枢脊髓中大量的神经细胞是各种感觉与运动的中转站上下行传导束在各种感觉与运动冲动的传导中起重要作用此外脊髓的独特功能即脊髓反射分为躯体反射和内畦反射前者指骨骼肌的反射活动如牵X反射屈曲反射和浅反射等后者指一些躯体内脏反射内脏内脏反射和内脏躯体反射如竖毛反射、膀胱排尿反射和直肠排便反射等。[病损表现与定位诊断]脊髓损害的临床表现主要为运动障碍、感觉障碍、反射异常与自主神经功能障碍．前两者对脊髓病变水平的定位很有帮助，(一)不完全性脊髓损害1腱电。2后感。3中，见。4侧害8～2障．c8～Tl病生0一r征(轻汗)。2～4害。5激。6后失变。7侧懊I肢性。8脊害损共。9d病功升2～3段较。..(二J脊髓横贯性损害多见于急性脊髓炎与脊髓压迫症。主要症状为受损平面以下各种感觉缺失上运动神经元性瘫痪与括约肌障碍等急性期往往出现脊髓休克症状包括损害平面以下弛缓性瘫疫．肌X力减低，腱反射减弱．病理反射阴性与尿潴留。一般持续2～4周后反射活动逐渐恢复转变为中枢性瘫痪出现肌X力增高、反射亢进病理征阳性和反射性排联等慢性压迫症状常因损害结构不同而症状各异。其主要节段横贯性损害的l旆床表现如下：1高颈髓(c1～4)损害平面以下各种感觉缺失四肢呈上运动神经元性瘫痪．括约肌障碍．四肢和躯干多无汗。常伴有枕部疼痛与头部活动受限。c3～5节段受损将出现膈肌瘫痪腹式呼吸减弱或消失此外如三叉神经脊束棱受损，则出现同侧面部外侧痛温觉丧失如副神经核受累则可见同侧胸锁乳突肌与斜方肌无力和萎缩如病变由枕骨大孔波与颅后窝可引起延髓与小脑症状如吞咽困难，饮水呛咳、共济失调和眼球震颤等。2．颈膨大(c5～T2)两上肢呈下运动神经元性瘫痪，两下肢呈上运动神经元性瘫痪病灶平