临床医学技能期末

※胸腔穿刺术

适应症：①诊断性穿刺：以确定积液的性质。

②抽液或抽气，以减轻对肺的压迫或抽吸脓液治疗脓胸。

③胸腔内注射药物或人工气胸治疗。

禁忌症：出血性疾病、体质衰弱、病情危重、难以耐受操作者慎用。原则上无绝对禁忌症。

体位：①坐位，面向椅背双手前臂平放于椅背上，前额伏与前臂上。

②半卧位，患者前臂置于枕部。

穿刺点：①坐位：肩胛下角线7〜9肋间或腋后线7〜8肋间。

②半卧位：腋中线6〜7肋间或腋前线5〜6肋间.

③诊断性、抽液、给药：经过叩诊选择实音明显的部位进行穿刺。

④包裹性胸腔积液：结合X线及超声定位进行穿刺。

⑤抽气：锁骨中线第2肋间或腋中线4〜5肋间。

与上一肋间的下缘进行穿刺，边进针边回抽；避免在第9肋间以下穿刺,以免穿透膈肌损伤腹腔脏器。

回抽发现鲜红色血液并且很快凝固说明穿刺到大血管，立即终止穿刺。

诊断性抽液：50〜100ml即可:

减压抽液：首次不超过600ml,以后每次不超过1000ml,两次抽吸的间隔时间一般为5〜7天,抽液量大时可每周2〜3次;

如为脓胸,每次尽量抽尽。

抽气超过4000ml卡尽时应考虑为交通性气胸,应做闭式引流。

发现头晕、面色苍白、出汗、心悸、胸部压迫感或剧痛、晕厥等胸膜反应，应立即停止抽液。

并皮下注射0.1%肾上腺素0.3〜0.5ml,或进行其他对症处理。

胸腔穿刺量过多、过快会使胸腔内压突然下降，肺血管扩张，液体渗出增多，造成急性肺水肿。

并发症：血胸、气胸、穿刺口出血、胸壁窝峰组织炎、脓胸、空气栓塞、膈肌损伤。

※腹腔穿刺术

适应症：①抽液判断其性质，协助诊断。②抽液减压，缓解大量腹腔积液引起胸闷、气促者的症状。

③因诊断或治疗目的行腹腔内注射药物或腹膜透析。④因各种诊断或治疗性腹腔置管。

禁忌症：①躁动、不能合作或肝性脑病先兆者；②粘连型腹膜炎、肝棘球坳病、卵巢囊肿；

③腹腔内巨大肿瘤或妊娠中后期；④腹腔内病灶被内脏粘连包裹；

⑤严重胃肠胀气；⑥腹壁手术瘢痕区或明显肠样区；

体位：平卧、半卧或稍左侧卧位。

穿刺点：①左下腹脐与左骼前上棘连线中外岂妥交点处；

②脐与耻骨联合中点上驷，偏左或右1.5cm处:

③侧卧位脐水平线与腋前线或腋中线的交点（用于诊断性穿刺）；

④特殊情况用B超定位穿刺（少量腹水时,向拟穿刺侧侧卧5分钟后定位穿刺）;

⑤诊断性穿刺亦可选择麦克伯尼点或反麦克伯尼点。

迷路进针（大量腹水时）：先垂直后倾斜45°〜60°进入1〜2cm,然后再垂直刺入腹膜层。

发现头晕、恶心、心悸、气促、脉搏快、面色苍白应立即停止操作，监测生命体征。

必要时皮下注射0.1%仔上腺素0.3〜0.5ml,以及吸氧、输液等。

肝硬化患者•般一次不超过3000ml,过多过快放液可导致腹压骤减，诱发肝性脑病、电解质紊乱、消化道出血等并发症。

一般一次放1000ml腹水补充6-8白蛋白,在补充白蛋白居础卜.可适当增,加放'液/。

诊断性腹腔穿刺时，抽出全血样液体，如何辩别是腹腔内出血，还是穿刺本身所造成的出血？

腹腔内出血因腹膜的脱纤维作用而使血液不凝。可将全血样液体置玻片上观察，若血液迅速凝固,多是穿刺针炭剌血管所致;

若不凝固，即为腹腔内出血。

防止腹水沿穿刺针路外渗有哪些方法？

①迷路穿刺；②蝶形胶布固定弥合针路；③术后按压局部2-3分钟；④涂火棉胶封闭；⑤应用多头腹带。

※腰椎穿刺术

适应症：①脑和脊髓炎症性、血管性疾病判断；

②癌性脑脊膜病的判断；

③早期颅内压增高的诊断性穿刺；

④鞘内给药；

⑤蛛网膜下腔出血脑脊液置换。

相对禁忌症：出血性疾病及体质衰弱、病情危重、难于耐受操作者慎用。

绝对禁忌症：①严重颅内压增高或已出现脑疝迹象者；

②穿刺皮肤的部位、皮下软组织或脊柱有感染时；

③颅内占位性病变，尤其是颅后窝占位性病变；

④脊髓压迫症的脊髓功能处于即将丧失的临界状态。

体位：左侧卧，背部与床面垂直，使躯干尽可能弯曲呈弓形，增宽椎间隙便于进针。

穿刺点：双侧如和"连线与储正中线的交汇处,相当于第3〜4腰椎棘突间隙,也可在上一或下一腰椎间隙进行。

进针深度：成年人4~6cm,儿童2~4cm。

正常侧卧位脑脊液压力为80〜18QmmH,O或40〜50滴/min。

尽量使用细针穿刺，放液量不宜过多，一般为2〜4ml,不超过蛔，术后至少去枕平卧4〜6h。

若出现低颅压综合征可多饮水并卧床休息，严重者可每日静注生理盐水1000〜1500mL

※骨髓穿刺术

适应证：①上不明原因的发热，淋巴结、肝脾肿大，骨关节疼痛等；

②外周血异常怀疑有骨髓病变者；

③恶性肿瘤怀疑有骨髓转移者；

④化学治疗后评估骨髓功能等。

相对禁忌证：晚期妊娠孕妇慎做，局部皮肤感染患者需要更换操作部位进行穿刺。

绝对禁忌症：血友病等存在显著凝血异常但未纠正者。

穿刺点：①鹘前上棘：等前上棘后1~2cm处;

②骼后上棘：舐椎两侧，臀部上方鹘骨骨性突出处；

③腰椎棘突：腰椎棘突突出部位；

④胸骨：胸骨体相当于第2肋间隙的部位（此处较薄，后方有大血管和心房，穿刺时务必小心）；

⑤胫骨穿刺点：胫骨粗隆向下2cm处。

体位：①骼前上棘、胸骨：仰卧位。

②骼后上棘：俯卧位、侧卧位。

③腰椎棘突：侧卧位、坐位。

将穿刺针的固定器固定在适当长度上，预留长度应该较麻醉针进针距离长05〜1.5cm。

穿刺时，与骨面垂直刺入，胸骨穿刺应与骨面呈30°〜40°刺入。

穿刺针接触骨质后，穿刺针左右旋转进针，缓缓刺入骨质，当感到落空感且穿刺针固定后，表明针已在骨髓腔内。

抽取的骨髓液一般为0.1〜0.2ml,若用力过猛或抽吸过多，会使骨髓液稀释。

穿刺针和注射器必须干燥，以免发生溶血。

如果需要做骨髓液细菌培养，应在留取骨髓液计数和涂片标本后，再抽取1〜2mL以用于细菌培养。

嘱患者保持针孔处干燥2〜3天。标本送检时骨髓涂片和外周血涂片常规同时送检。

细胞染色体核型分析需要肝素抗凝5〜10ml。

分子生物学检查、流式细胞学检查使用乙二胺四乙酸（ED1A）抗凝管各期L送检，骨髓培养需要5〜10ml。

某些疾病骨髓中的病理变化呈局灶性改变，必须多部位穿刺。

※心包穿刺术

适应症：①用于判定积液的性质与病原学（诊断性心包穿刺术）；

②大量心包积液（心包穿刺术后置管，需持续引流）或心脏压塞时，抽液以减轻症状；

③结核性或化脓性心包炎（胸腔内注射药物）时，穿刺注射药物。

相对禁忌症：①主动脉夹层破裂；

②出血性疾病，如严重血小板减少＜50X109/L,正在接受抗凝治疗者；

③心包积液过少，心尖部10mm以心,局限性积液不能穿刺；

④疑穿刺部位有感染者或合并菌血症或败血症者；

⑤烦躁不安，不能合作者。

并发症：①麻醉不良反应、胸膜及心包反应、损伤肋间肌肉或神经；②心肌损伤、心脏压塞、心动过速、心包感染；

③急性左心衰竭、心搏及呼吸骤停、低血压；④气胸、血胸与咯血、结核播散、气体栓塞等其他不可预料的意外。

体位：半卧位。

注意：检查血压心率并记录，予心电监护，建立静脉通路；再次查体，检查心脏B超、X线片，确认需要的操作无误。

穿刺点：①剑突下与左肋缘相交的夹角处：

②左侧第5、6肋间,心浊音界内侧2cm处:

③心脏超声定位处。

进针：①心前区穿刺点成人2~3cm；

②剑突下一一成年人3〜5cm,与腹壁成30°〜40°,向上、向后并稍向左刺入心包腔后下部。

刺入心包腔时有落空感，提示已穿过心包壁层，如针尖感到心脏搏动应退针少许，以免划伤心脏。

抽液时注意看心电监护有无期前收缩。

术前0.5h可服地西泮10mg后可待因0.03g。麻醉要完善以免疼痛引起神经源性休克。

注意事项：①严格执行无菌操作，避免气体进入心包腔。

②术后绝对卧床休息4h,如有呼吸困难给予吸氧，如有胸痛给予镇痛剂。

③抽液量第一次不宜超过100〜200ml,以后再抽渐增到300〜500ml。

④密切观察患者生命体征。每0.5h测1次，共4次。以后24内，每2〜4h测1次,并做好记录。

抽液速度要慢，过快、过多使大量体循环静脉血回心可导致肺水肿。

若抽出血性液体，观察有无凝固，判断是否为鲜血，如抽出鲜血立即停止抽吸，并严密观察有无心脏压塞出现。

心电图

适应症：①心脏节律的确定；②用于观察和诊断各种心律失常、心肌病、冠状动脉供血情况。

③内分泌疾病对心肌的影响；

④术前评估和术中心脏监护；各种危重患者抢救的心脏监护；心脏起搏器植入前后的心电监测；

⑤动物实验及运动等其他医学科研领域的研究。

禁忌症：①皮肤状况不适合电极吸附，如胸前皮肤大面积破损或药疹等。

②传染病且有皮肤破损者。原则上无绝对禁忌症。

肢体导联：腕关节内侧和踝关节上方内侧。

RA（红）：右上肢、LA（黄）：左上肢、RL（黑）：右下肢、LL（绿）：左下肢。

胸前导联：Vi（红）：胸骨右缘第4肋间。

（黄）：胸骨左缘第肋间.

V24

（绿）：与连线中点（常先确定位置）。

V3V2V&Va

（棕）:左锁骨中线第邑肋间

V4

Vs（黑）：左腋前线V&同一水平。

Ve（紫）；左腋中线W同一水平。

纸速25mm/s,每个导联记录长度不少于3〜4个完整的心动周期。常规记录时间建。

电压过高描记失真的导联，选用半电压标准描记，即lmV=5mm.

三腔二囊管

适应症：①抢救食管胃底静脉曲张破裂出血，药物治疗无效的患者

②内镜下注射硬化剂或套扎术后再出血，一般止血治疗无效。

相对禁忌症：高血压、心功能不全者慎用。

绝对禁忌症：①咽喉食管肿瘤病变或曾经手术导致食管狭窄、病情危重、生命体征不平稳或躁动不合作者。

②胸腹主动脉瘤患者。

体位：侧卧位或平卧位，头偏向一侧（吐出口中血块，防止误吸窒息）。

润滑：石蜡油涂抹管前50~60cm。

插管：①入管12〜15cm用压舌板检杳口腔以防反折,达咽喉部（14〜16cm）时咽患者做吞咽动作，切勿插入气管。

②插至理里处或抽吸胃管有胃内容物时，提示管头端已达胃部。

③&典重物牵引，方向与鼻孔成一直线。

④将胃管连接于胃肠减压器上，可自减压其中了解止血是否有效。

⑤每隔15〜30min用注射器抽一次胃液（抽净），如减压器引流液或抽出胃液无血迹、色淡黄，止血有效。

胃囊压迫后仍有呕血，需要使用食管囊。

标记长度：插入长度自始端标记”亚或自二囊衔接处标记蛔。

注气：①胃囊250〜300ml,压迫胃底部，牵拉感到中等阻力感为止。

②食管囊100〜150ml,气囊压迫食管下段1/3部位。

充气前口服石蜡油n里|，防止粘连。先充胃囊,在充食管囊。

内压：①胃囊内压保持在40〜50mmHR.

②食管囊囊内压30〜40mmHR。

放气：①胃囊每隔12〜24h放气一次15〜30min,避免压迫过久引起黏膜糜烂。

②食管囊每隔8〜12h放气15〜30min,避免压迫过久引起黏膜糜烂。放气前应先放松牵引。

拔管：①出血停止后经，先放出食管囊气体,放松牵引，酶出置裹气体，继续观察有无出血。

②观察24h无出血可考虑拔出三腔二囊管。

③拔管前先服石蜡油20〜30ml,抽净囊内气体，然后缓缓拔出。

气囊压迫一般为3〜4天,出血停止24h后，放气再观察12〜24h,无出血可拔管。

胃囊充气不够，牵拉不紧是压迫止血失败的常见原因。

并发症及处理

鼻咽部和食管黏膜损伤、狭窄乃至梗阻：患者配合不佳导致或短期内反复多次插管。两囊同时注气加压，食管囊对食管的压

迫可引起组织水肿、炎症甚至坏死。处理：茶馆前石蜡油润滑，避免多次插管，牵拉方向与鼻孔成一直线，定时放气。

心律失常：多由于牵引物过重，胃囊压迫胃底导致.处理：抽出胃囊气体并吸氧，症状多缓解。

呼吸困难：胃囊充气不足、牵引过猛、使胃囊进入食管下段，挤压心脏，甚至压迫喉部，引起呼吸困难甚至室息。

处理：若插管深度不足，立即将气囊放气。如气囊漏气上滑压迫气管，、工即剪断导­管，放尽气体后拔-管。

食管穿孔：患者不配合或食管静脉曲张破裂出现的患者的食管黏膜对于缺氧、缺血的耐受力明显降低，压迫时间过长压力过

大可导致食管黏膜缺血、坏死或穿孔。处理：操作时动作轻柔、敏捷，避免过度刺激。定时放气，注意牵引重量。

无创呼吸机

适应症：①急、慢性呼吸衰竭：②慢性肺阻塞（COPD）急性加重早期，COPD的有创-无创序贯通气；

③阻塞性睡眠呼吸暂停综合征（OSAS）；⑤急性心源性肺水肿；

⑥免疫力低下患者和术后预防呼吸衰竭：⑦家庭呼吸康复等。

禁忌症：①心搏或呼吸停止；②自主呼吸微弱、昏迷；③未引流的气胸；

④误吸危险性高及不能清除口咽及上呼吸道分泌物，气道分泌物多或排痰障碍，上呼吸道梗阻，呼吸道保护能力差;

⑤严重低氧血症（PaO2<45mmHg）、严重酸中毒（pHW7.20）,严重感染；

⑥颈部面部创伤、烧伤及畸形影响面罩佩戴；⑦近期面部、颈部、口腔、咽腔、食管及胃部手术；

⑧明显不合作或极度紧张；⑨合并其他器官功能衰竭；

II型呼吸衰竭：S/T模式:吸气相压力（IPAP）：8cmH,0：呼气相压力（EPAP）：4cmH,O：

吸气相时间（Ti）：品全：呼吸次数（BPM）：8次/min；

I型呼吸衰竭：无呼吸机疲劳者，选用持续气道正压同期（型）模式：CPAP5〜10cmH,O,设置呼吸机暂停或待机模式。

给氧浓度：低流量氧2L/min起,高浓度氧20%〜30约起,不能超过型，以防氧中毒。

呼吸机监测：IPAP、EPAP、BPM、潮气量（VT）、每分通气量和漏气量。

IPAP设置：每隔5〜10cm上调1〜2cmH,O,以潮气量足够、患者舒适为准；

EPAP上调时，IPAP随即上调,IPAP一般12〜20cmH?0,

EPAP/CPAP设置：每隔5〜10cm上调1〜2cm出0,以氧饱和度90%以上，患者不觉呼气困难为准；

EPAP一般4〜8cmH,O：ARDS可达15cmH,O。

BPM设置：一般8〜12次/min,低于患者呼吸频率4〜6次/min。S/T模式的自动切换点根据BPM后备通气频率对应的周期。

Ti设置：设置T模式机控呼吸的吸气时间，一般为0.8〜1.2s。

操作注意事项

（1）同步不良

①精神紧张：加强患者的辅导和训练；

②漏气过大：调整鼻/面罩的佩戴，加用下颌带以减少漏气，检查管道是否漏气；

③管道积水过多：及时清除管道积水，调整合适的湿化温度；

④机器故障：维修。

（2）低氧血症改善不明显

①EPAP太高或太低：适当调整EPAP水平；

②氧源有问题：检查氧源；

③吸入氧浓度太低：提高吸入氧流量：

④分泌物过多，排出不畅：及时吸痰；

⑤漏气量过大：调整合适的漏气量：

⑥治疗时间不足：延长治疗时间。调整其他治疗措施。

（3）CO2潴留改善不明显

①PS不够：增大PS;

②分钟通气量不够：适当增大分钟通气量；

③EPAP不够：适当调节EPAP。抵消内源性PEEP,减少重复呼吸；

④分泌物过多，排出不畅：及时吸痰；

⑤治疗时间不够：延长治疗时间，

⑥合并阻塞性睡眠呼吸暂停，但夜间RPAP水平未调整：调整夜间EPAP水平。调整其他治疗。

※医务人员洗手方法（选择）

洗手指征：①直接接触每位患者前后，从同一患者身体的污染部位移动到清洁部位时。

②接触患者黏膜、破损皮肤或伤口前后；接触患者的血液、体液、分泌物、排泄物、伤口敷料等之后；

③穿脱隔离衣前后，摘手套后；④进行无菌操作，接触清洁、无菌物品之前；

⑤接触患者周围环境及物品后；⑥处理药物或配餐前。

操作过程：①洗手掌：流水湿润双手，涂抹洗手液或肥皂，掌心相对，手指并拢相互揉搓.

②洗背侧指缝：手心对手背沿指缝相互揉搓，双手交换进行。

③洗掌侧指缝：掌心相对，双手交叉沿指缝相互揉搓。

④洗拇指：一手握另一手大拇指旋转揉搓，双手交换进行。

⑤洗指背：弯曲各手指关节，半握拳把指背放在另一手掌心旋转揉搓，双手交换进行。

⑥洗指尖：弯曲个手指关节，把指尖合拢在另一手掌心旋转揉搓，双手交换进行。

⑦洗手腕、手臂：揉搓手腕、手臂，双手交换进行。

注意事项：①洗手全过程要认真揉搓双手，每步遂以上。

②特别要注意彻底清洗戴戒指、手表和其他装饰品的部位。

口罩的佩戴方法（选择）

医务人员佩戴口罩的指征

①一般诊疗活动，可佩戴纱布口罩或外科口罩；

②手术室工作或护理免疫功能低下患者、进行体腔穿刺等操作时，应戴外科口罩：

③接触经空气传播或近距离接触经飞沫传播的呼吸道传染病患者时，应戴医用防护口罩。

检查方法：双手尽量遮盖口罩并进行正压及负压测试。

①正压测试：双手遮着口罩，大力呼气，如空气从口罩边缘溢出，即佩戴不当，须再次调校头带及鼻梁金属条；

②负压测试：双手遮着口罩，大力吸气，口罩中央会陷下，如有空气从口罩边缘进人，即佩戴不当，须再次调校头带及鼻梁

金属条。

注意事项

①戴口罩时不应一只手捏住鼻夹，摘下口罩时，应尽量避免触摸口罩污染面。

②医用外科口罩只能一次性使用。

③医用防护口罩的效能持续应用6〜8日口罩潮湿后，受到体液、血液污染后，应及时更换

④每次佩戴医用防护口罩进入工作区域之前，应进行密合性检查。

⑤佩戴口罩前以及脱下口罩前后都必须洗手。

穿脱隔离衣方法（选择）

隔离衣的使用指征：①接触经接触传播的感染性疾病患者（如传染病患者、多重耐药菌感染患者等）时：

②对患者实行保护性隔离时，如大面积烧伤、骨髓移植等患者的诊疗、护理时；

③可能受到患者血液、体液、分泌物、排泄物喷溅时。

插胃管

适应症：①胃扩张、幽门狭窄及食物中揖等。②手术治疗前的准备。③昏迷、极度厌食者插管行营养治疗。

④口腔及喉手术须保持手术部位清洁者。⑤胃液检查。⑥胃肠减压。

禁忌症：①严重的食管静脉曲张。②腐蚀性胃炎、食管炎。③鼻腔、食管阻塞。④贲门狭窄或梗阻。⑤严重呼吸困难。

成年人插入55〜60cm。14〜16cm处嘱患者吞咽。

测量方法：前额发际道剑突或鼻尖至耳垂再到剑突。

外科洗手、穿脱手术衣、脱戴无菌手套。（选择）

手术衣五不露：前面发际、后面头发、衣领、袖口、裤口。

手或臂部皮肤有破损或有化脓性感染以及患呼吸道感染者不能参加手术。

三段刷手：①交替刷双手，顺序依次为指端、甲缘及甲沟，由拇指到小指依次刷五指和指跳、手背、手掌；

②前臂，顺序为交替刷手腕、前臂、肘窝、肘关节；

③上臂，交替刷到肘上叽处。

浸泡在乙醇内浸泡范围达肘上

70%5min,10cmn

擦手时，毛巾呈三角形的角冲下。

洗手消毒完毕后，手保持拱手姿势，远离胸部30cm以外。

消毒铺巾（选择）

消毒范围为手术切口周围15〜20cm的区域。

颈部手术：两侧腋中线，下至乳头连线。

上腹部手术：上至乳头连线，下至耻骨联合，两侧腋中线。下腹部手术：上至剑突，下至大腿上1/3,两侧腋中线。

腹股沟手术：上至脐，

消毒方法：①离心型消毒：②向心型消毒。

无菌巾距皮肤10cm以上高度放下盖住切口的下方，然后铺置于手术野对侧、上方，离自己最近的地方最后铺“

手术切开

切开原则：①按正常的局部解剖结构。②不损伤重要的血管，N。③不影响局部的生理功能。

注意要点：①指示下进行，切口大小以方便手术操作为原则。

②刀刃与皮肤垂直，力求一次完成，避免中途起刀再切，由浅至深逐层切开。

③深层、浅层大小一致。

切开过程：持弓式或持笔式。

①切开前再消毒一次。

②用齿聂检查切口麻醉情况。

③通知麻醉师且开时间。

④盐水垫置于切口两侧，术者与第一助手固定皮肤。

⑤刀刃与皮肤垂直，一次切开皮肤、皮下组织（电刀除外），用力不应过猛。

⑥切开皮肤后，宜更换另一刀片再切深部组织，以避免将皮肤内可能存在的细菌带到深部组织。

⑦如果是切开腹膜，则还要注意：

1.术者与第一助手交替提起腹膜，用刀柄或手指检查确保没有夹到下方的其他组织。

2.在两钳之间先用刀片斜行切开小口，再稍加以扩大。

3.术者与助手分别用弯止血钳直视下钳夹对侧的腹膜，并向上方提起。

4.用长无齿镜将全部打湿的小盐水垫由切开的腹膜破口处塞入腹腔，衬垫于腹膜和腹腔脏器之间。

5.直视下扩大腹腔切口至于皮肤切口大小一致，在此过程中始终上抬腹壁。

6.完全打开腹腔后，用切口垫正确保护切口，探查。

外科缝合

正确的夹针和穿线的手法：①用持针器的前1/3处加持针的后1/3处；②针尖向外穿线；③回头线1/3,并顺势将两股线一

起夹在持针器前端的空隙里；④一般情况下针与持针器方向垂直，但根据具体缝合方向可以适当调整针的角度。

基本缝合种类

单纯缝合法：①单纯间断缝合:废里曼多。皮肤、皮下组织、肌肉、腱膜的缝合。针距1〜2cm,边距0.5〜1cm。

②连续缝合法；

③“8”字缝合：张力较大的肌腱缝合；

④连续锁边缝合法：胃肠道吻合的后壁全层缝合或游离植皮时边缘的固定缝合。

⑤贯穿缝合法:血管，用于止血。

⑥减张缝合:腹壁切口的减张，亦可避免脏器损伤。距离创缘2〜2.5cm处进针,缝合间距3〜4vm。

内翻缝合法：胃肠道吻合和膀胱的缝合。

①间断垂直褥式内翻缝合法:伦学特缝合法，常用于胃肠道吻合时缝合浆肌层。

②间断水平褥式内翻缝合法:胃肠道浆肌层缝合或修补胃肠道穿孔。

③连续水平褥式内翻缝合法：又称库欣缝合法，胃肠道浆肌层缝合。

④连续全层水平褥式内翻缝合法:康乃尔缝合法，胃肠道全层缝合。

⑤荷包缝合法:胃肠道小切口或针眼的关闭，阑尾残端的包埋,造痿管在器官的固定等。

⑥半荷包缝合法：十二指肠残角部、胃残端角部的包埋内翻等,

外翻缝合法：血管吻合、腹膜缝合及减张缝合、较松弛的皮肤。

①间断垂直褥式外翻缝合法:松弛皮肤，留线头0.5〜0.8cm,利于拆线。

②间断水平褥式外翻缝合法：皮肤缝合。

③连续水平褥式外翻缝合法：血管壁吻合。

④皮内缝合法:外露皮肤切口的缝合，如颈部甲状腺手术切口。适用于可吸收的缝合线。

剪线法：靠、滑、斜、剪。

丝线留1〜2mm,羊肠线留3〜5mm,不锈钢丝留立置皿并将钢丝两段端拧紧。皮肤缝线可留QSSQIl，便于拆线。

结扎止血

（1）压迫止血：①较广泛的创面渗血；

②一般创面渗血用纱布直接压迫数分钟即可控制止血；

③渗血较多时，可用热生理盐水纱布压迫创面2〜3min,可较快控制渗血。

④出血量大、病情危重时，可用纱布条或纱布垫填塞压迫止血，一般3〜5天病情稳定后再逐步取出。

（2）钳夹、结扎止血：最常用的止血方法,适用于较大血管或重要部位血管出血。

（3）电凝止血：不适用大血管的止血,伤口有污染时易引起感染。

（4）局部药物止血法（5）血管修补：骨髓腔出血用骨蜡封闭，四肢用止血带。

外科结种类：单结、方结（平结）、三叠结（三重结、加强结）、外科结（少用）。

不宜用于手术的：假结、滑结、松结。

静脉切开术

适应症：①抢救患者，需要快速输血输液，而静脉穿刺有困难者。

②在大手术时，静脉穿刺有困难或输注速度不良者。

③作为保证手术中输液输血通畅的静脉通路。

④需要长时间输液，而深浅静脉穿刺困难者。

⑤特殊的需要通过静脉的检查。

禁忌症：①手术区域感染；②静脉血栓、浅静脉炎或出血风险。

切口：在内踝的前上方的大隐静脉为宜，作一与静脉走行方向平行或垂直的切口，长约1.5〜2cm。

静脉前壁切口占其周径的1/3〜1/2。一般插入4〜5cm深。

局部插管一般可维持3日，不超过1周，以免导致静脉炎。

输液流通不畅可用局部热敷或向导管内注入0.5%〜1%普鲁卡因2〜5ml。

体表肿块切除术

※常见体表肿物（选择）：脂肪瘤、皮脂腺瘤、纤维瘤、神经纤维瘤、血管瘤、色素痣。

适应症：全身各部位的良性肿瘤如皮脂腺囊肿、脂肪瘤、神经纤维瘤、表皮样囊肿、皮样囊肿、腱鞘囊肿等。

禁忌症：全身出血性疾病者。肿物合并周围皮肤感染情况者。

并发症：出血、感染、复发。

局部麻醉的分类：①表面麻醉；②局部浸润麻醉；③区域阻滞麻醉；④神经阻滞。

色素痣手术切除适应证：

①经常受摩擦部位，如足、手、外生殖器，或带有色素晕者；②有碍面容；③患者有恶变恐惧症；④恶变信号应立即切除。

注意事项：①严格掌握适应症和禁忌症。②如有两个以上肿块需要切除，注意先后顺序。③注意是否需要放置引流。

脓肿切开引流术

适应症：①急性化脓性感染已局限形成脓肿者。

②表浅脓肿，表面有波动感者。

③深部脓肿，诊断性穿刺可抽吸处脓液或B超提示局部有脓肿存在者。

禁忌症：①有全身出血性疾病者。②化脓性炎症早期尚未形成脓肿者。③抗生素治疗有效，炎症有吸收消退趋势者。

操作注意事项

①浅表脓肿切口应在波动最明显处；而深部脓肿切开引流前应先行穿刺抽脓，并以穿刺抽出脓液的针为引导切开脓肿。

②切开引流的切口要足够大，其位置应低，便于引流。不作经关节区的纵行切口，以免瘢痕挛缩，影响关节运动功能。

③脓肿切开引流应遵循无菌操作原则，防止混合感染。

④凡切开引流之脓腔均应放置引流物，如脓腔较大，引流物应用缝线与皮肤妥善固定，或以安全别针将其固定，防止其坠入

脓腔，造成异物存留，影响伤口愈合。

⑤穿刺或切开引流，均应取少量脓液作细菌培养和药物敏感试验。

⑥如伤口渗血较多，不应盲目止血，引流物加压填塞可起到止血作用。

换药、拆线、引流术

拆线适应症：①正常手术切口已到拆线时间，切口愈合良好，局部及全身无异常表现。

②头、颈部4〜5天:下腹部、会阴部6〜7天:胸部、上腹部、背部、臀部7〜9天;四肢10〜12天:

近关节处和减张缝线运天。

③伤口术后有红肿热痛等明显感染者提前拆线。

延迟拆线指征：①严重贫血、小手，轻度恶病质者；

②严重失水或水电解质紊乱尚未纠正者；

③年老体弱及婴幼儿患者伤口愈合不良者；

④伴有呼吸道感染，咳嗽没有控制的胸腹部切口；

⑤切口局部水肿明显且持续时间较长者；

⑥有糖尿病史者；⑦服用糖皮质激素者；⑧腹内压增高，大量腹水者。

伤口异常处理：①检查发现针眼稍有红肿：75%乙醇湿敷:②针眼有小脓疱，挑破农保或拆除缝线，按感染伤口处理；

③局部红肿范围大，触到硬结，甚至波动及脓液渗出，提前拆线、清创、换药，按感染伤口处理，并取出分泌物进行检查。

拆线消毒至切口及周围皮肤5~6cm。

胸部外伤的检查

※选择一一多发肋骨骨折的部位是第4〜7肋

腹式呼吸比胸式呼吸多30%的呼吸功能。胸腔鱼至，腹腔正压。

11、12肋骨损伤易伴腹腔损伤引起膈疝。膈肌平面大致在6、8、10肋，右比左高。

连断三根肋骨每根断2处以上（连枷胸），胸膜塌陷、反常呼吸。胸骨骨折易伴心肌损伤.

触诊：①压痛；②皮下气肿；③气管位置；

④胸廓挤压征：先前后挤压，再侧方挤压，当肋骨骨折或胸肋关节脱位时，有明显疼痛反应，称胸廓挤压征阳性。

⑤其他：胸骨和肋骨有无异常活动和骨擦感。

气胸、血胸的急救

气胸的分类：闭合性气胸、开放性气胸、张力性气胸。

闭合性气胸：气胸形成后裂口封闭，不再有漏气或气体进入胸膜腔。

体征：气管移位，鼓音，呼吸音减弱、消失；

肺组织压缩＜30%,1〜2周可自行吸收。

肺组织压缩30%〜50%,可进行胸腔穿刺术，

肺组织压缩＞50%,大量气胸,胸腔闭式引流。

开放性气胸：体征：可听到空气出入声，气管移位，鼓音，呼吸音减弱、消失。

急救措施：开放性变闭合性。

张力性气胸体征：体征：胸部饱满，肋间增宽，皮下气肿，鼓音，呼吸减弱、消失。

急救措施：排气减压（锁骨中线第2肋间）。

血胸：少量血胸积血量W0.5L,中量血胸积血量O.5~1L,大量血胸积血量＞1L。

※开胸探查指征：①胸腔内进行性出血；

②心脏大血管损伤；

③严重肺裂伤或气管、支气管损伤；

④食管破裂（易漏诊）；

⑤胸腹联合伤；

⑥胸壁大块缺损；

⑦胸腔内存留较大的异物

抽出胸腔积血蛔，加入辿蒸ts水。无感染呈淡红透明状,浑浊或絮状物提示感染。

无感染时，红细胞：白细胞=500:1；感染时100:10

※胸腔闭式引流

目的：①充分引流胸腔内积气、积液；

②促进肺复张，恢复胸腔内负压。

③通过内容物判断性质进行下一步诊断、治疗。

适应症：①中、大量自发性气胸，开放性气胸，张力性气胸，血气胸（中等量以上）。

②气胸经胸膜腔穿刺术抽气后肺不能复张者。③气胸合并胸腔内感染，疑有早期脓胸者。

④血胸（中等量以上）、乳糜胸。⑤大量胸腔积液或持续胸腔积液需彻底引流，以便诊断和治疗。

禁忌症：①对有凝血功能障碍或重症血小板减少有出血倾向者，或正在接受抗凝治疗者。

②肝性胸腔积液，持续引流将导致大量蛋白质和电解质丢失，手术要慎重。

③结核性脓胸。（绝对禁忌症）

气胸：坐位或斜坡仰卧位，胸腔积液：取（骑椅位）健侧半卧位或斜坡仰卧位。

气胸：锁骨中线第2肋间。血胸：腋中线与腋后线间第6、7、8肋。血气胸：腋中线第6、7肋。

置管时确保引流管侧孔进入胸膜腔匕至皿。

※出题——并发症处理：

①胸膜反应：②出血：

③引流不畅或皮下气肿、积液；

④复张性肺水肿：

⑤肺不张：

⑥重要脏器损伤：损伤肺、肝、脾和膈肌的风险。

⑦其他并发症：包括心律失常、胸痛、局部皮肤红肿感染，给予对症处理。

导尿术

体位：平卧位，两腿屈膝外展位。

男性插入20cm,见尿后再插入5〜7cm方可在气囊内注水。

女性患者导尿管误插入阴道后正确处理方法：更换导尿管后重新插入。

长期留置导尿管时拔管前3天定期夹闭导尿管的时间：每3〜4h放尿工次，

留置导尿管后放尿的原则：一次性放尿不应超过800ml。

禁忌症：急性尿道炎、前列腺炎、附睾炎，女性月经期。

耻骨上膀胱穿刺造口术

禁忌症：①严重凝血功能障碍；②膀胱未充盈盆腔；

③右下腹部盆腔手术史（相对禁忌）；

④婴儿或任何情况引起的膀胱容量过少；

⑤过度肥胖，普通穿刺针长度不够：

⑥膀胱或盆腔肿瘤有穿刺损伤可能。

判断膀胱充盈状态的方法：①叩诊的方法：

②用细针沿穿刺口处穿刺膀胱后抽出尿液；

③用B超观察膀胱充盈状态。

穿刺部位、方向：耻骨联合上2横指中线处垂直皮肤角度刺入膝胱。

术后防止尿液渗出的方法：牵拉造瘦管将气囊贴近膀胱前壁。

主要并发症：严重血尿、肠道损伤。

耻骨上膀胱穿刺造口术后缓解膀胱痉挛的方法？

①以生理盐水低压冲洗造瘦管，以保持引流通畅。

②肌内注射山蔓着碱等解痉药。

③调整造口管位置。

※烧伤

※皮肤的生理功能：①保护和防御；②体温调节；③呼吸：④解毒和排泄；⑤感觉作用；⑥免疫功能。

靶向器官：皮肤。

烧伤面积估算：手掌法一一以伤者本人一个手掌（手指并拢）占体表面积遛来估计。

重度:烧伤总面积30%〜49%；或川°烧伤而积10%〜19%；

或犷和111°烧伤总面积虽不到上述百分比，但已发生并发症、吸入性损伤或有较重的复合伤。

特重度:烧伤总面积随以上，或111°烧伤面积逊以上，或已有严重并发症。

严重程度取决于：①热源温度和受热时间相关：②病人机体条件相关；③组织对热力的传导不良。

分期：

①体液渗出期（休克期）；

②急性感染期（休克期）：肉芽组织屏障在2周左右形成。痂下组织菌量超过侬

③创面修复期：浅度烧伤自行修复，无严重感染的浅u°和部分深n°通过尚残存的上皮皮岛融合自愈；

nr烧伤、创面较大、发生严重感染的深n°烧伤则通过皮肤、皮瓣移植术修复。

④功能康复期（长期）：创面愈合后，常形成残余创面和瘢痕，常需2〜3年调整适应过程。

治疗原则

小面积：及时给予清创、保护创面，大多能自行愈合。

大面积：①早期及时补液，迅速纠正低血容量休克，维持呼吸道畅通。

②使用有效抗生素，及时有效地防治全身性感染。

③尽早切除深度烧伤组织，用自、异体皮移植覆盖，促进创面修复，减少感染来源。

④积极治疗严重吸入性损伤，采取有效措施防治脏器功能障碍。

⑤实施早期救治与功能恢复重建一体化理念，早期重视心理、外观和功能的恢复。

※口、nr烧伤补液：

①第一个24h补液量（ml）=烧伤面积（％）x体重（kg）xl.5（婴儿2.0、儿童1.8）,

胶体：晶体f中重度1：2,特重度1：1。

基础需水量：成人2000ml；儿童60-80ml/kg；婴儿100ml/kg。

②第二个24h：补液量为第一个24h的1/2,晶体：胶体、基础需水量与第一个24h相同。

烧伤休克表现：①心率增快、脉搏细弱、听诊心音低弱；②血压变化；③呼吸浅、块；④尿量减少：⑤口渴难忍;

⑥烦躁不安；⑦周边静脉充盈不良、肢端凉，病人诉畏冷。⑧血液化验：常出现血液浓缩、低钠血症、低蛋白、酸中毒等。

可引起肺部烧伤最严重的的是:吸入性损伤。

冷疗：0.5〜lh,温度为0〜37°（正常体温温度）

烧伤后发生迹（急性呼吸窘迫综合征）的高危因素：吸入性损伤、休克、补液不当、误吸、感染、氧中毒。

严重烧伤患者创面感染的治疗原则：III。烧伤、创面较大、发生严重感染的深U。烧伤则通过皮肤、皮瓣移植术修复。

常用胶体为血制品，胶体首选为血浆。前8h最佳胶体：血浆。

尿量减少是低血容量休克的一个重要标志。成人尿量少于2。也h提示血容量不足。

最常见的革兰阳性致病菌：金黄色葡萄球菌。面颈部、会阴暴露治疗。环扎状创面出现血运障碍时，行焦痂切开减压。

烧伤并发症：①肺部并发症：肺水肿占多数，肺不张次之；②心功能不全：休克心；③肾功能不全：多为少尿型；

④烧伤应激性溃疡：多在伤后1~3周；⑤脑水肿：多见于休克期小儿。

显微镜下血管吻合

通畅试验：沿左到右夹血管壁，此时血管壁内无血液变扁，松开一侧若通畅，则血管充盈。

吻合方式：端端吻合（首选，最常用），侧端吻合，盘侧吻合，盘端吻合，侧侧吻合，镶嵌吻合。

进针顺序：平行二定点（端端吻合），表盘为例，6~12~3~1.57.5-翻转180°~后壁缘9f7.5~10.5。

方向：垂直进针，顺针的弧度拔针。

边距：血管壁的1〜2倍，针距：边距的2倍。边距过大~血管壁内翻，吻合口狭窄；边距过小~血管壁撕裂

直径辿里的血管大约里针。湿操作，防止创面干燥。

吻合原则：①在正常血管处吻合血管：②近端有充足的血流；③吻合口的血管口径必须基本一致；

④吻合后血管无张力；⑤正确和稳定的缝合技术

口径不等时的血管缝接：①将较小的一侧血管剪成斜面（侧面口径=较大的血管口径）。

②将较小的一侧血管套入口径较大的血管。

③将较小的一侧血管剪开一个缺口，充分利用有缺口的斜面

※出题一注意事项：①避免将血管外膜缝入血管腔中。

②血管吻合之前及过程中应用肝素盐水抗凝。

③缝合边距适中，避免血管外膜内翻。

④避免血管扭转。

乳腺查体

触诊：①乳房肿块；②乳头有无溢液及溢液部位及性质；③腋窝淋巴结；④锁骨上淋巴结。

顺序：外上、外下、内下、内上、中央区。

※出题酒窝征病因：肿瘤增大累及Cooper韧带，使其缩短而导致肿瘤表面皮肤凹陷。

※出题一橘皮样改变：肿瘤增大后淋巴回流障碍，出现真皮水肿则呈橘皮样改变。

运动系统的理学检查

基本方法：视触叩听、动诊、量诊。

骨折特有骨擦感。

上臂牵拉试验（Eaton征）：常见于颈椎病，提示神经根受压。

压头试验（Spurling征）：常见于颈椎病。

腰关节过伸试验（Naoholos征）：阳性提示腰部关节病变。

能关节过伸试验（Yeoman征）：阳性提示相应部位病变。

骼ffi关节扭转实验（Gaenslen征）骼舐关节疼痛为阳性。

直腿抬高试验：见于腰间盘突出。

※肩关节与肩锁部检查：肩关节脱位一方形肩。Dugas实验：阳性提示肩关节脱位。

肘后三角呈等边三角形。肘关节脱位，肘后三角形态改变。肱骨外上镖炎（网球肘）；肱骨内上镖炎（高尔夫球肘）o

量诊：①Shoemaker线：②Nelaton线；③Bryant三角。

“4”字实验（Patrick征）：疼痛阳性提示馥部或舐酷关节病变。

※膝关节检查：①回旋挤压试验（McMurray征）：外侧半月板损伤。

②过屈过伸实验：阳性提示半月瓣损伤。

③侧方挤压试验（Bohler征）：副韧带损伤。

④抽屉试验（Drawer征）：交叉韧带损伤。

⑤浮膜试验：骸骨活动为阳性提示有关节积液。

皮牵引术

适应症：①小儿股骨骨折的牵引治疗；②不宜手术的老年患者下肢骨折治疗；③手术前后的辅助固定治疗。

禁忌症：①皮肤床上、炎症、溃疡、静脉曲张、胶带过敏。

牵引方向与肢体长轴方向一致。牵引重量不超过我。

骨牵引术

目的：通过牵引针直接牵引骨骼从而利于骨折、脱位的复位和固定。

适应症：皮肤损伤、严重肿胀、创口感染或骨骼粉碎严重，不宜行其他固定手术的患者。

禁忌症：存在严重凝血功能障碍或其他严重疾病不宜行骨牵引治疗者。

骨牵引时间不超过8周。

关节穿刺术

适应症：①诊断性穿刺，确定挤压的性质；②抽液减轻关节腔内压力；③注射药物或造影剂，如封闭治疗

禁忌症：存在严重凝血功能隙碍或其他严重疾病不宜行关节穿刺操作者。

穿刺点：①膝关节：澳骨上缘的水平线和骰骨外缘的垂直线交点；骸骨下缘骸韧带两侧的膝眼处垂直向后进针。

②肩关节：前方---喙突与胧骨小结节之间；后方----肩峰后外侧角下1cm.

③肘关节：紧靠槎骨头近侧，于后外向前下进针；

尺骨鹰嘴顶端和胧骨外上歌中点向内前方刺入；

通过肱三头肌腱向前下方刺入。

④腕关节：关节背面，鼻烟壶尺侧，梳骨远端垂直刺入。

穿刺点选择原则：避开血管、N、肌腱等重要结构，并易于进入关节腔的部位。

要点：通过活动关节找到关节间隙，确定穿刺点后做标记。

※心肺复苏术

心脏骤停临床表现：①心音消失；②脉搏扪不到，血压测不出；③意识突然丧失或伴有短暂抽搐；

④呼吸断续，呈叹息样后即停止；⑤瞳孔散大；⑥面色苍白兼有者紫。

诊断：①意识突然丧失；②大动脉搏动消失；③呼吸停止。

心脏按压：坚实平面；双乳头连线与胸骨的交界点；胸廓下陷5〜6cm：100〜120次/min：按压与放松时间各占50%：

双臂绷直，与胸部垂直不得弯曲。按压：吹气=30:2,两次吹气总时间在4〜5s之内。

解裤腰带原因：按压时负压增高，防止膀胱破裂，防止二次损伤。

开放气道体位：仰头抬颌法，口腔与咽喉呈直线。

口对口人工呼吸：每次潮气量400〜600ml,频率10次/min,共2次。

简易呼吸囊：EC手法冏定面罩，频率10次/min,每次挤压球囊挤扁1/2或1/3。

除颤时机：发现室颤或心跳骤停可立即除颤。

复苏药物：肾上腺素、阿托品、胺碘酮。

有效标准：能触摸到颈动脉或股动脉搏动，收缩压＞80mmHg。

成功指标：①昏迷变浅，出现各种反射；②身体出现无意识的挣扎动作；③自主呼吸逐渐恢复；④触摸到规律的颈动脉波动;

⑤面色、口唇转为红润；⑥双侧瞳孔缩小、对光反射恢复。

停止指标：①病人已恢复自主呼吸和心跳；②确定病人已死亡；

③心肺复苏进行30min以上，病人仍无反应、呼吸、脉搏，瞳孔无回缩。

提高抢救率的主要因素：①将重点继续放在高质量的CPR上；

②按压频率100〜120次/min；

③胸骨下陷深度5〜6cm；④按压后保证胸骨完全回弹；

⑤胸外按压时最大限度地减少中断，双人心肺复苏时需“钟摆式”交换位置；

⑥避免过度同期；⑦尽早除颤。

同步电复律

接线一判断~睡眠~同步f能量~充电一放电。择期电复律一般不超过

电复律：以自身的心电信号作为触发标志，同步瞬间高能放电以终止某些异位心律失常。

适应症：阵发性室上性心动过速、房速、房扑、房颤、室速。用药失败后才考虑使用。

绝对禁忌证：①地黄中毒引起的室上性心动过速；②病态窦房结综合征或合并房室结疾病、房室传导异常

相对禁忌证：房颤患者合并以下情况：病程一年以上的房颤，尤其风湿性心脏病；左房扩大大于50mm；心房内附壁血栓形

成；房颤伴左心室扩大和充血性心力衰竭；失代偿性肺疾病；甲亢未控制；对复律后维持窦性心律的抗心律失常药不能耐受;

以前曾有二次复律失败者；明显代谢紊乱或电解质紊乱。

房颤:100—200J.房企：50~100J.室性、室上性心动过速: