神经外科医疗质量管理及持续改进方案

神经外科医疗质量管理及持续改进方案医疗质量和医疗安全是医院的生命线,而质量管理和持续改进是提高医疗质量、保障医疗安全的最根本也是最重要的手段.因而，科室成立质控小组,依据医院总体的质量方针和质量目标制定科室的质量管理和持续改进的方案。科室质控小组成员、院感控制管理小组成:组长杨瑛成员张勇 薛云滑祥廷 崔涛孙晓兰 司凤侠质控组责：依据科室质量管理及院感管理要求制定控制目标监测指标、主要措施、效果评价、信息反馈及考核奖惩方法等、记录要控制的目标。每月检查评价控制目标的完成情况在全科反馈以上信息，提出改进意见及奖惩办法并记录于科室质控小组活动记录本。科室质量管理及持续改进方案：一、科室开展的医疗技术项目:、 按三级甲等医院重点专科要求,即能够开展（1）能开展颅底外科手术包括经蝶窦入路垂体腺瘤颈静脉孔区肿瘤海绵窦内和斜坡肿瘤的手术切;2松果体区肿瘤的切除（3）中脑脉的除微（4桥；(5）脑室系统肿瘤手术切除;（6)脑血管病的血管内干预治疗1（栓塞和成形（7有NCU（8)高颈段或脑干肿瘤切除术（9)立体定向手术；(10脑室镜的应用，每项一年完成10对费等况行全追管。、 为了科室能够有质有量的完成医疗技术项目任务，必须：（科室全体有不断提高专业技术水平的意,认识到提高专业技术水平是科室发展的灵魂、是科室管理的同样基本任务。（训练,、提高专业技术水平把科室打造成学习型的科（有科室学习记录,每2周1次;(3到队有（展中,要注意系统性、科学性和标准化建设,做到技术开展与人才配备知识储备设施设备到位技术操作规范、规章制度健全及工作任务质量评价同步进行（5)医疗工作业严防医疗事故和医疗差错的发生，确保医疗安全（6）以人为本,以病人为中心，为病人提供全方位的医疗服务,不仅有好的2医疗水平，同样要有良好的医德医风，深入细致的沟通机制，作好出院病人的随访工作使病人生理和心理上都得到优良的服务，达到被服务者主观上的满意（7）在配合医院提升整体形象的同时，切实加强科室的宣传,打造科室品牌，以品牌带动科室的效益.（8）作为科室的整体,门诊质量同样反映科室医疗水平，作为科室窗口，更能体现品牌效应,同时能提高科室病人的收治质量因而应加强值诊医生的力量科主任定期门,每个主任和副主任医师以上必须每周一天门诊。、 疗室,。、制、 依据医院要求：(1)住院病历及时书写,甲级病历率≥90％,无丙级病.（2）病历归档及时、完全，在医院100份连号病中,本无1号。、 要标（1事《病历书写基本规范《医疗机构病历管理规定》《安徽省医疗机构住院病历书写规范细则及医院对病历管理的有关规定在实际工作中认真执行(2抓好基础质量管理：科室配合医院搞好病历书写得基本功训练,尤其对新毕业的医师,要进行岗前培训教育，规定书写普通病历的时间及份数(3病注3意诊断、治疗、用药是否合理正确.严格检查病历记录完成的及时性（4）住院病例严格按照《安徽省住院病历书写质量评估标准进行考核尤其是单项否决指标加严控。（的检查,对不合格病历、病历中存在缺陷或问题者，责令立即修改、补充（6）科主任、主治医师对下级医师书写的病历记录及时审签(7历,按主任审签后，作好每份病历归档登记，有评价、评分,对于低于90分的病历，限期整改（8）病历归档登记后，与病案室办理交接手续，以免在交接中间环节造成病历丢失。、 科室质控小组每个月对本科病历书写质量进行一次检查评价检查结果作为科室职工一项成绩记录，当月奖金挂.三次评分低于90病病书写训.三、节。、 度(首医疑难病例讨论制度会诊制度危重患者抢救制度对病历书写基本规范与管理制度交接班制度制度临床用血审核制度、技术准入制度、分级护理制度，并落实在日常医疗行为过程中。4、在医疗服务过程中整体落实各项核心制度(1责制度：首诊科室在接待危重、急诊病人时,应根据病情进行病史询问和必要处置病情需要时应请相关科室会诊根据会诊情况作进一步处置（2）三级医师查房制度:住院医师每天查房2次以上，主治医师每天1次，副高以上医师每周2次以上新住院病人主治医师以上人员48小时要进行查,查访时应注意查房质量(3疑难病例讨论制度：入院3天未确诊的病例全科讨论全科讨论仍未确诊的及时组织全院会诊讨论结果应以专页记录于病历中（4诊10分钟诊24诊（5)危病度:危人抢人时，重大抢救上报医院有关部门。抢救记录用以专页记录于病历中（6）手术分级管理制度：根据《安徽省手术分级管理规（试行针对本科手术特点,明确相应级别医师作为术者主持施行相应等级手术，跨等级手术有上级医师上台指.（）术前讨论和大手术新开展手术上报审批制度Ⅱ类及以上手术均应在术前讨论，Ⅱ—Ⅲ类手术由治疗组讨论，Ⅳ类手术全科讨论,疑难、高危、特殊手术、致残手术、新开展的手术须报医务科审批。讨论内容包括诊断、手术适应证、禁忌证、术前准备手术方式麻醉方式术中可能发生的意外及其应（8病5例讨论制度：患者死亡后应于1周内组织讨，进尸检和有病理检查者可待结果报告后再讨论，讨论记录在病历中。（实况随时记录在病程记录上.急危重病人严格执行床旁交接制度，手术病人新入院病人和病情发生变化的病人均应进行书面交接班，记录在医生交接班记录本上(1）查对制度：执行医药)历。诊、各级医师查房、抢救、讨论等意见,不弄虚作假，上级医师对下级医师书写的病历及时检查修改（12级标识清楚、明确，护理措施到位（13）临床用血审核制度:执行临床输血管理规范,有主治医师以上人员审签，不许代签.（14）实行医疗技术准入制度：开展的技术项目与医院的功能和任务相一致；开展的技术项目与诊疗科目相一致;技术项目符合伦理学原则医疗技术和人员资质相一致新技术有报批和备案手,新技术档案完整。、 执行落实核心制度是科室整个临床路径最关键的环节质量的保障是科室控制医疗质量保障医疗安全的关键点上6级医师和科主任查房过程中，严密关注核心制度的落实情况，适时予以指明并纠正,具体执行情况在病历中体现。科室质控小组每月评价核心制度落实情况向科室反馈进行整改并落实奖,四、质量标分解1、根据医院总体质量目标，分解到本科的有（)科室病人的满意率达到98上;（2）出入院诊断符合率%上，手率5以上（3住院抢救成功率84％以上;(）院内感染发生率低于％;（5）特护、一级护理合格率％上;(6)开展新技术项目—2项。2、分（1保证病人的满意率达到%以解一己色,就服记们理念。②明确病人(顾客）的明示的要求及潜在的需求是什么？我们的工作不但要满足病人的疾病得到很好的诊断治疗,同时我们还要满足病人其他方面的要求如诊疗的环境是否到位等③每月开展公休座谈会充分了解病人的意见和要求作好记录在以后的工作中不断改进提高④抓好知情同意的工作，医务人员在诊疗过程中，必须履行对患者的告知义务，对患者的病因病情发展治疗方案及实施中采用手术治疗承7受的不适以及潜在的危险性等填写好知情同意书充分作好医患之间的沟.⑤抓好医德医,推行文明用语、端正行为规范、严禁服务忌语；杜绝收受“红包、礼品、回扣、吃请、乱收费私自购进和推销药品器械等客服服务“生冷、硬、顶、推"现象。⑥每月在住院患者和家属中发放满意度调查表，以了解患者及家属的满意程度，不断改进今后的工作。（）于8%下:生素,有针对性的使用抗生素。②按医院规定对病房、治疗室定期紫外线消毒.③科内拒绝收治法定传染病病人。④按医院规定对医疗污物和其他污物分开管理和焚烧⑤建立院内感染登记并及时上报院感染科。及时分析院感原因,控制院感进一步加重（3）为保证入院诊断与出院诊断符合率、手术前后诊断符合率大于9，：动员要反，认真仔细查体，以便对病人进行综合分析，利于诊断治疗.③坚持三级查房制度充分发挥主任主治及医师三级医生的作用.④必要时请相关科室会诊及市内专家或外援专家会诊，以便及时明确诊断.⑤科内随时根据病人的情况开展疑难病例讨论并作好记录⑥加强医务人员的业务学习不断提高对疾病的诊断水.⑦严格技术准入制度和手术分级制度(4)保证危重病人抢救成功率大于8：的住院救医任8在场③及时充分利用ICU麻醉科急救设备并及时请麻醉科插管ICU做好抢救记录，开好医嘱。⑤医护密切配合,维持好保证生命的各种通道的通.⑥建立抢救登记,以便统计分（5)为保证于下护理记录文件要字迹清楚工整，内容要全面.②填写的护理记录内容真实与医嘱相符③护理人员要密切观察病人病情变化，及时巡视以便得到相应的正确处理④护士长对记录的材料要及时认真审查，不合格的重写。⑤值班护士应多和家属沟通，以便取得家属的配合。⑥特护和一级护理按医院护理常规执行，不得丢漏项目（5）督促医生不断学习新知识、新进展,参加新知识学术研讨会，采用请进来的办法,积极开展新技术项目：具体措施见科室医疗技术质量控制与持续改.3、科室质控小组和院感控制管理小组每月对科室质量目标及院感控制目标进行统计、分析评价，反馈到科室,找出存在的原因，以适时改进提高，对改进不力者落实奖惩制度。五、医疗安全目标及防范医疗差错、医疗事故的发生、 根据医院医疗安全的要,3年无1起医疗事故发生科室制定5年无医疗事故目标。、 明确医疗过程或路径中,存在着发生医疗差错或医疗事故隐患的地方不加以控制或防范就会发生医疗纠纷或形成医疗事故因而找出医疗差错隐患并加以防范是防止医疗事9故发生的重要措施。、 易发生医疗差错隐患的环节有（1责（2)病节:病史采集不全面;查体不细致、不系统;辅助检查结果未及时追回；住院过程中病情变化未及时发现未及时处理三级查房未按要求进行或上级医师医嘱未执行或执行错误（)诊断环节：主要疾病诊断错误，其他疾病诊断遗漏；危重症、疑难疾病3日内诊断不清未请示上级或未及时会诊或组织讨论辅助检查结果误导,活检组织或手术标本未及时送检或错误报告（4）治疗环:忌用药；诊疗技术操作失误（5）抢救环节：未及时诊断丧失抢救时机；诊断错误,抢救方案欠妥；抢救药品或抢救设备准备不（6)、留手术期病人管理不细致（7）院内感染环节：发生严重的院内感染(8床等（9造解,（医德医风环节:有冷、硬、顶、推现象，收受财物等。、 在医疗工作中（1）时刻保持“临渊履薄”高度警惕性,提高自10己法律、法规意识,加强规范、常规的学习.（2)严格执行十四项核心制度,尤其是病历书写规范、三级查房制度、手术分级管理制度、查对制度和技术准入制度（3）按院感要求控制院内感染的发生（意、费用等，实施各种诊疗项目时，认真履行书面知情同意手续,这些手续主要包括:实施各类手术、有创检查、治疗；输注血液或血液制品验性治疗；术中冰冻切片快速病理检查;实施化疗、放疗、抗痨治疗；尸检；急诊或病情危重，处于抢救状态下,其亲属要求终止治疗、出院、转院等.（5)配合医院及上级卫生行政部门教育和检查活动。搞好科室医德医风建设。、 信提疗全存隐做到警钟长鸣防患于未然对出现医疗纠纷或投诉者，应当积极调查，并告知