毛细支气管炎

毛细支气管炎(zhīqìɡuǎnyán)的诊治广东省儿童医院

广东省妇幼保健院李增清lizengqing1965一页，共六十五页。整理课件主要(zhǔyào)资料来源2014年版毛细支气管炎诊断、治疗与预防专家共识（2014年版）2015年3月中华儿科杂志2014年版APP临床实践指南：毛细支气管炎的诊断管理(guǎnlǐ)和预防（2014-10-27），美国儿科学会实用儿科学（诸福堂）第二页，共六十五页。整理课件内容提要(nèirónɡtíyào)毛细支气管炎的病因、流行病学和发病机理毛细支气管炎的临床表现、诊断和治疗如何(rúhé)预防毛细支气管炎反复国外诊治毛细支气管炎的进展第三页，共六十五页。整理课件定义毛细支气管炎:简称毛支是婴幼儿时期的严重急性下呼吸道感染。仅见于2岁以下(yǐxià)的小儿,1岁以内占80%,6个月内最多见,男婴重症较多。临床以喘息为主,与婴幼儿哮喘有相似之处。第四页，共六十五页。整理课件病因

呼吸道合胞病毒是常见(chánɡjiàn)的病原体，占有59—70%副流感病毒、流感病毒、人类偏肺病毒、腺病毒、鼻病毒亦为病原体。支原体、衣原体等病原体引起毛支等有上升趋势。两种病毒或混合感染致毛支的可能性存在。第五页，共六十五页。整理课件对阿根廷四个城市的1278名急性下呼吸道感染住院患儿鼻咽抽吸物进行(jìnxíng)的病毒流行病学调查病毒感染患儿中RSV感染(gǎnrǎn)最为常见CarballalGetal.JMedVirol2001;64:167-174毛细支气管炎(zhīqìɡuǎnyán)常见原因第六页，共六十五页。整理课件流行病学RSV等通过飞沫或社区感染的呼吸道分泌物传播。有明显季节性，我国北方冬季和初春发病率升高，南方(nánfāng)则以春夏或夏秋为多。多为散发，亦可流行第七页，共六十五页。整理课件发病机理病变主要浸及直径为75—300um细支气管同时(tóngshí)常见肺泡与肺泡间壁的累及是一种特殊类型的肺炎。第八页，共六十五页。整理课件9下呼吸道（0～23级分支）传导区0～16气管(qìguǎn)支气管毛细支气管移行区17～19呼吸性细支气管呼吸区20～23肺泡管肺泡第九页，共六十五页。整理课件发病机理RSV侵入细支气管上皮细胞----上皮细胞坏死、脱落细支气管周围淋巴细胞浸润粘膜下出血、水肿，腺体增生，粘膜分泌增多，加上上皮细胞坏死脱落形成(xíngchéng)活栓。部分或完全堵塞管腔。导致肺气肿，肺不张。第十页，共六十五页。整理课件发病机理该年龄组支气管的解剖特点又促进气道更狭窄，诱发喘息和气道高反应。有过敏史（湿疹）及/或特应性家族史占58%，遗传因素在发病(fābìng)中有重要作用。血清IgE增高占63%，IgE增高是特异性体质的有力标志----因此认为毛支与哮喘在发病机制上有相似之处。第十一页，共六十五页。整理课件临床表现

发病前2～3天，有上呼吸道感染症状，如发热、鼻塞、流涕等，体温可高可低。持续性干咳与发作性喘憋同时存在(cúnzài)，为本病最主要特征。喘憋发作时呼吸快而浅，每分钟呼吸约60～80次，伴有喘鸣音，有明显的鼻煽、三凹征及紫绀，严重时可出现梗阻性肺气肿。

第十二页，共六十五页。整理课件临床表现

肺部体征以细小水泡音为主，可伴有少许哮鸣音，完全梗阻时呼吸音明显(míngxiǎn)减低甚至听不到，或仅有吸气延长因拒乳而脱水，酸中毒，急性心衰，脑水肿，心衰，呼吸暂停，窒息等导致死亡。第十三页，共六十五页。整理课件实验室检查(jiǎnchá)周围血白细胞总数及分类多属正常。病毒分离阳性，特异性抗体检测阳性，双份血清抗体效价升高(shēnɡɡāo)4倍以上。第十四页，共六十五页。整理课件胸部(xiōnɡbù)X线双肺阻塞性肺气肿----双肺野透光度普遍增强(zēngqiáng)。双肺间质浸润性病变----双肺纹理增多，模糊网状阴影之间散在小点状阴影，双肺门增浓。肺不张----右肺上叶多见，为片状，节段性肺不张。第十五页，共六十五页。整理课件小叶浸润性病变----少见，表现为淡薄片状密度增高影，边缘模糊。肺段浸润性病变----肺段浸润(jìnrùn)表现为淡薄片状密度增高影，边缘模糊。其他----少量气胸，胸膜增厚或胸腔积液征象。胸部(xiōnɡbù)X线第十六页，共六十五页。整理课件3岁，毛支炎或败血症2月，毛支炎并肺不张第十七页，共六十五页。整理课件闭塞性毛细支气管炎(zhīqìɡuǎnyán)第十八页，共六十五页。整理课件第十九页，共六十五页。整理课件诊断2岁以内发病，多发生于2-6个月以内的婴儿。本共识适用于＜1岁，第一次喘息发作(fāzuò)急性发作性喘憋为本病的特点，发病常见有上呼吸道感染表现。发作时烦燥不安，呼吸心率增快，呼吸困难，发热或不发热第二十页，共六十五页。整理课件诊断双肺听诊广泛(guǎngfàn)哮鸣音及细湿罗音，呼气相延长，不喘时可听到中、细湿啰音或捻发音。病毒学，或特异性抗体检测协助病原学诊断。Ｘ线检查出现不同程度的肺气肿和炎症征象。第二十一页，共六十五页。整理课件毛细支气管炎高危(ɡāowēi)因素年龄＜12周早产合并心肺疾病(jíbìng)存在免疫缺陷状态（B级证据，重度推荐）第二十二页，共六十五页。整理课件鉴别诊断婴幼儿哮喘：第一次感冒后喘息发作，多数是毛支，如有反复多次喘息发作，亲属有变态反应史或个人特异性体质史，则哮喘可能。粟粒性肺结核：有时呈发作性喘憋，但一般听不到啰音，尚有其他结核病征象PPD试验阳性，及Ｘ线表现等。百日咳，充血性心力衰竭，心弹，气管异物等都可发生喘憋，需加以(jiāyǐ)鉴别．第二十三页，共六十五页。整理课件鉴别诊断喉软化：也可以发作(fāzuò)性喘憋，但一般听不到啰音，以上气道梗阻症状为主，表现为吸气性呼吸困难先天性解剖畸形：如肺动脉吊带、声门下尖锐湿疣等，随体位改变而变化，雾化治疗效果不佳，CT和纤支镜可以确诊胃食管反流：反复咳喘，有胸骨后疼痛、呕奶，抗反流治疗有效第二十四页，共六十五页。整理课件MartiaezFD.PediatrInfectDisJ2003婴幼儿期喘息(chuǎnxī)分类暂时性喘息(chuǎnxī)无过敏性的喘息(RSV感染后的持续性喘息)过敏性喘息/哮喘第二十五页，共六十五页。整理课件

这部分病人(bìngrén)大多在生后3岁之内喘息消失，主要见于早产儿和父亲吸烟者。2006GINA早期(zǎoqī)一过性喘息第二十六页，共六十五页。整理课件早期起病(qǐbìnɡ)的持续喘息（3岁前起病病人有典型(diǎnxíng)的与急性呼吸道病毒感染有关的反复喘息，本人无过敏症，也无家族过敏性疾病史。喘息症状一般持续至学龄期，绝大多数病人在12岁时仍然有症状。喘息发作的原因大多数与2岁前的呼吸道合胞病毒感染有关，部分病人与2-5岁时其它病毒的的感染有关。2006GINA第二十七页，共六十五页。整理课件迟发性喘息(chuǎnxī)/哮喘这些儿童的哮喘常常持续到儿童期直至成人，病人具有(jùyǒu)典型的过敏症背景，多伴有湿疹，气道有典型的哮喘病理特征。2006GINA第二十八页，共六十五页。整理课件定义哮喘(xiàochuǎn)的临床危险因素

主要标准

1.父母(fùmǔ)哮喘

2.湿疹3.吸入组过敏原阳性

反复喘息每年超过4次的，如果符合一个主要标准或两个(liǎnɡɡè)次要标准，应该高度怀疑发展为哮喘的可能，就应该开始早期干预治疗。2006GINA次要标准1.过敏性鼻炎2.喘息（没有感冒的情况下）3.嗜酸细胞增多）第二十九页，共六十五页。整理课件治疗

至今对毛支没有令人满意的特效治疗解除呼吸道梗阻(gěngzǔ)，改善通气控制喘息，防止合并心衰呼衰是提高毛支疗效的关健抗病毒。第三十页，共六十五页。整理课件治疗

1.监测病情变化、对症和支持治疗（A级证据、高度推荐(tuījiàn)）给予易消化、高热量、富纤维饮食，少量多次喘憋严重时禁食，抬高头部与胸部，以减少呼吸困难，雾化后拍背吸痰。第三十一页，共六十五页。整理课件治疗氧疗氧气吸入。目标：40％浓度(nóngdù)氧的情况下，氧饱和度达到92％以上

否则考虑无创性持续正压通气（CPAP）或机械通气。液体疗法:静脉滴注补充1/5张液体,有酸中毒时,根据血气分析结果补碱。第三十二页，共六十五页。整理课件治疗

2.抗病毒治疗---不常规应用病毒唑有口服、静脉(jìngmài)、雾化吸入三种给药方法。

为减少不良反应（骨髓和免疫抑制，溶血性贫血等），现主张雾化吸入，其具有用药剂量小，作用部位直接，副作用小等优点更昔洛韦具有广谱强效抗病毒作用，用5—10mg/kg/日，静脉滴注5—7天,CMV感染时2周。第三十三页，共六十五页。整理课件治疗

抗病毒干扰素是重要的介导细胞抗病毒能力和调节免疫(miǎnyì)功能。

干扰素有三种，即αβγ，其中以α抗病毒最强，肌注或雾化，100μ--5万μ/Kg，连用3--5天，未见不良反应。聚细胞是高效干扰素诱导剂第三十四页，共六十五页。整理课件治疗丙球--治疗毛支迅速提高血清IgG补充大量中和抗体,加速呼吸道病毒(bìngdú)消除效应，提高氧分压。功能性封闭单核巨噬细胞FC受体与病毒自身抗体结合,中和其作用或形成免疫复合物被内系皮统清除。抑制补体介导的免疫损伤。第三十五页，共六十五页。整理课件治疗丙球--治疗毛支抑制细胞因子L-6、L-8的产生。从而减轻机体(jītǐ)炎症性损伤。有明显的抗炎作用和改善宿主防御功能。具有免疫调控作用，增强免疫功能，促进低下的免疫功能恢复正常。用法：200—400mg/kg，静脉滴注1—2天。第三十六页，共六十五页。整理课件药物治疗

3.糖皮质激素不推荐常规应用全身糖皮质激素（A及证据，高度推荐），可以选用雾化吸入糖皮质激素（B级证据，低度推荐）甲基强的松龙30分钟可达血药浓度高峰，与呼吸道粘膜皮质激素受体亲和力强，水钠潴留作用轻减轻出血，降低毛细血管的通透性，抑制(yìzhì)炎性细胞向炎症部位移动。第三十七页，共六十五页。整理课件治疗

甲基强的松龙阻止激肽类、组胺、慢反应物质等炎性介质产生，抑制吞噬细胞功能，稳定溶酶体膜，阻止补体参与炎症反应以及其免疫抑制作用(zuòyòng)能增加β受体数目，增强气道对β受体激动剂的敏感性用法：1.5mg—2mg/kg/次，静脉滴注2—3次/天或3—5天，<7天。第三十八页，共六十五页。整理课件治疗

4.可以试用(shìyòng)支气管扩张剂雾化吸入治疗（B级证据，低度推荐）用法：布地奈德0.5-1mg

0.5%沙丁胺醇0.25ml/10kg或博利康尼雾化溶液

溴化异丙托品0.5--1mlNS加到2-4ml雾化吸入2-3次/天,5-7天。第三十九页，共六十五页。整理课件治疗

5.住院患儿在严密监测下，试用(shìyòng)3%高渗盐水雾化吸入（B级证据，低度推荐）6.仅在不排除细菌感染时选用合适抗菌药（B级证据，中度推荐）7.不推荐胸部理疗（B级证据，中度推荐）第四十页，共六十五页。整理课件治疗硫酸镁镁离子(lízǐ)能抑制肥大细胞释放介质和乙酰胆碱能的释放，激活腺苷酸环化酶，促进环磷酸腺苷的生成，松驰支气管平滑肌及降低肺血管张力，减轻气道梗阻及肺血管阻力。用法：25%硫酸镁0.2ml/kg+5%GS20—30ml，静脉滴注20—30分钟,BID,用3—5天第四十一页，共六十五页。整理课件药物治疗(zhìliáo)

(0-2岁儿童)间歇使用β2-激动剂首选，尽管仍存在争议白三烯受体拮抗剂病毒性喘息的每日控制治疗(长期或短期治疗)雾化或吸入糖皮质激素持续哮喘的每日控制治疗a

过敏性/变应性哮喘的一线治疗方法口服糖皮质激素b急性和频繁反复发作气道阻塞A尤其是重度或需要频繁口服糖皮质激素治疗的哮喘;b例如,在急性并且反复频发阵发性气道阻塞(zǔsè)期间，给予1至2mg/kg/d强的松治疗3至5天.摘自BacharierLB,etal.Allergy.2008;63(1):5–34.PRACTALLEAACI/AAAAI共识(ɡònɡshí)报告哮喘诊断:6个月内>3次可逆性支气管阻塞

第四十二页，共六十五页。整理课件预后

本病一般呈自限性，阵发性喘憋，常持续3—5天，全病程约7—14天，病死率约为1%。死亡危险因素：早产、未成熟儿、及有心肺疾病(jíbìng)和免疫功能缺陷等。约75%患儿在发病后2年内发生喘鸣，到5岁时比率降到42%，8—10岁降为22%。约1/3左右患儿日后可能发展为支气管哮喘。第四十三页，共六十五页。整理课件婴幼儿喘息(chuǎnxī)和幼儿哮喘的关系如何预知(yùzhī)那些幼儿会发展成哮喘？那些需要早期干预治疗。婴幼儿感染后出现喘息的幼儿很可能就是需要干预治疗的人群。研究显示：<3月的RSV的毛细支气管炎而住院的喘息患儿，在1、2、3、4和5后再次出现喘息症状的比率为74%、70%、78%、58%和62%。第四十四页，共六十五页。整理课件预防

RSV疫苗是预防RSV感染的一种策略。一种新的包含F、G糖蛋白亚单位或纯化的F糖蛋白亚单位的RSV疫苗已测试。孕妇在妊娠后3个月的免疫，提高(tígāo)母体中的抗体水平，但小于32周的早产儿无益，且对孕妇预防接种潜在的危险性，及对婴儿达到保护水平的能力尚需评估。第四十五页，共六十五页。整理课件预防

RSV单克隆抗体应用对高危婴儿及毛支后喘息预防效果好，但费用昂贵（每季每人5000美元）且易致RSV基因突变，故有争议。肾上腺皮质激素吸入疗法进行(jìnxíng)早期干预可减少日后哮喘的发生率。第四十六页，共六十五页。整理课件白三烯调节剂单药治疗的临床疗效已在2岁以上儿童中得到证实。在2～5岁有间隙性哮喘病史的儿童中，白三烯调节剂降低了病毒诱发(yòufā)性哮喘的急性发作。儿童使用白三烯调节剂未显示有安全性问题。

白三烯调节剂2006年GINA第四十七页，共六十五页。整理课件临床研究显示(xiǎnshì)顺尔宁对RSV毛细支气管炎的效果一项随机双盲，以安慰剂为对照的临床试验研究了顺尔宁(Montelukast)

对感染后RSV毛细支气管炎治疗的效果130例3-36月龄患儿被随机分为2组，给予顺尔宁或安慰剂治疗研究过程中，患儿每晚服用5mg顺尔宁咀嚼片或安慰剂，共持续(chíxù)28天症状由护理人员登记在每日记录卡上

BisgaardH.AmJRespirCritCareMed2003;167:379-383目前未有研究显示顺尔宁可用于RSV感染(gǎnrǎn)的治疗.关于已核准的临床适应症和使用剂量，请参考详细的药物处方信息.第四十八页，共六十五页。整理课件临床研究显示顺尔宁可以改善(gǎishàn)RSV毛细支气管炎的症状Montelukast能显著(xiǎnzhù)改善全天无症状的情况(每日中位值)全天(quántiān)无症状中位值(%)BisgaardH.AmJRespirCritCareMed2003;167:379-383天302010007142128Montelukast(n=61)安慰剂(n=55)p=0.015缺失数据计为症状发作。目前未有研究显示顺尔宁可用于RSV感染的治疗.关于已核准的临床适应症和使用剂量，请参考详细的药物处方信息.第四十九页，共六十五页。整理课件临床研究(yánjiū)显示顺尔宁可以减少RSV毛细支气管炎的恶化恶化(èhuà)患者的比例(%)BisgaardH.AmJRespirCritCareMed2003;167:379-383Montelukast减少了发生恶化(èhuà)的患者比例*0510152025安慰剂Montelukast6.6%18.2%*由于症状严重而退出研究,或由于肺部症状接受急诊或住院治疗

目前未有研究显示顺尔宁可用于RSV感染的治疗.关于已核准的临床适应症和使用剂量，请参考详细的药物处方信息.第五十页，共六十五页。整理课件国外资料(zīliào)信息2006年10月美国儿科学会联合美国家庭医师学会，胸科学会，胸科医师学会，欧洲呼吸病学会共同制定了《毛细支气管炎(zhīqìɡuǎnyán)诊治指南》2014年APP临床实践指南：毛细支气管炎(zhīqìɡuǎnyán)的诊断管理和预防（2014-10-27），美国儿科学会第五十一页，共六十五页。整理课件国外资料(zīliào)信息旨在对1个月~2岁婴幼儿毛细支气管炎的诊断、治疗以及预防的各项措施进行了以循证医学为依据的分级评价和推荐。该指南不适用于HIV患儿、器官或骨髓移植术后患儿和先天性免疫缺陷患儿等免疫抑制患儿。该指南的其他部分也不适应于合并呼吸系统(hūxīxìtǒnɡ)疾病如慢性新生儿肺病(CLD,又名支气管肺发育不良)的患儿和严重先天性心脏病患儿。

第五十二页，共六十五页。整理课件第五十三页，共六十五页。整理课件毛细支气管炎(zhīqìɡuǎnyán)诊治指南建议1

1a:应根据病史及体格检查诊断细支气管炎,并对疾病严重程度进行分级(B级)。1b:在评估及治疗细支气管炎患儿时还应评价有无合并高危因素,如年龄<12周、早产、合并心肺疾病或存在免疫缺陷状态(B级)。

特别(tèbié)提示：需要注意的是,1岁以内婴幼儿的呼吸频率随月龄增长而变化,足月新生儿平均为50次/分,6个月时平均为40次/分,12个月时降至30次/分。若无呼吸急促,则多提示不存在肺炎或下呼吸道感染。

第五十四页，共六十五页。整理课件毛细支气管炎诊治(zhěnzhì)指南毛支胸片可出现异常，但与病情严重程度(chéngdù)关系不确定。因此临床上不推荐常规胸片检查。出现严重细菌感染的几率较低，因此血常规对诊断和治疗毫无作用。流行季节进行RSV病毒检测有很高预测价值，但对临床治疗及预后无影响。第五十五页，共六十五页。整理课件毛细支气管炎诊治(zhěnzhì)指南

建议22a:不推荐常规应用支气管扩张剂(B级)。

2b:肾上腺素疗效可能优于沙丁胺醇，若无反应则应停止治疗。抗胆碱能药物(yàowù)对病毒性细支气管炎没有明显的疗效。建议3不推荐常规应用皮质类固醇(B级)

白三烯调节剂治疗可以减轻RSV毛细支气管炎中的继发肺部症状。第五十六页，共六十五页。整理课件毛细支气管炎诊治(zhěnzhì)指南

建议4

不推荐常规应用利巴韦林(B级)。利巴韦林对细支气管炎(zhīqìɡuǎnyán)患者的治疗作用有限。仅某些患儿如已经证实为RSV感染的重症患儿或存在高危因素的患儿可考虑应用利巴韦林。建议5

仅在有合并细菌感染指征时才应用抗菌药物(B级)。

第五十七页，共六十五页。整理课件毛细支气管炎诊治(zhěnzhì)指南建议6

6a:应评价患儿脱水情况及是否能口服(kǒufú)补液(X级)。

6b:不推荐常规进行胸部理疗(B级)。第五十八页，共六十五页。整理课件毛细支气管炎(zhīqìɡuǎnyán)诊治指南建议7

7a:先前(xiānqián)体健的患儿若SpO2持续低于90%,则应通过足够的氧疗使SpO2升至90%或以上若患儿的SpO2≥90%且进食良好,仅有轻微呼吸窘迫,则可停用氧疗(D级)。

7b:若患儿临床状况改善,则无需持续监测SpO2(D级)。

7c:对于有明显血流动力学异常的心肺疾病史或早产史的患儿,在准备停用氧疗时应给予密切监测(B）第五十九页，共六十五页。整理课件毛细支气管炎(zhīqìɡuǎnyán)诊治指南

建议8