老年综合评估概念临床应用及进展

老年综合评估的见解临床应用及进展老年综合评估的见解临床应用及进展/老年综合评估的见解临床应用及进展老年综合评估的见解、临床应用及进展老年综合评估(CGA)是近来几年来新兴的老年医学中极为重要的基本见解，围绕老年人的生活能力，全面收集对于老人躯体、精神疾病和社会需求的信息，经过改良和维护老人自我照料能力，使老人长久在社区或居家生活获得最高的幸福和知足感。CGA已经成为老年医学实践中不能缺少的工具之一，据此提出保持或改良功能状态的处理方法，最大限度地提高或保持老年人的生活质量。本文迁就CGA的见解、临床应用及研究进展作一综述，为CGA在临床的应用供应客观的理论依照。渐渐随着年纪的增加和衰老的发生，老年人常有多种慢性疾病共存，加之各样生理功能渐渐下降的发生，能够造成不同样程度的功能丧失，甚至致残进而严重影响生活质量。老年综合评估(comprehensivegeriatricassessment,CGA)是老年医学中极为重要的基本见解，围绕老年人的生活能力，全面收集对于老人躯体、精神疾病和社会需求的信息，经过改良和保护老人自我照料能力，使老人长久在社区或居家生活获得最高的幸福和知足感。它与一般的专科评估显着不同样的特点在于:①以改良并保持自我生活照料能力为最后目的;②平时需要多个临床学科医师参加;③评估的主要内容为筛查影响老人疾病预后和增加死亡率的老年综合征。自我照料能力是老年人独立生活，实现其社会功能的基本保证。增龄带来的身体功能退化，以及复杂的临床疾病背景是老年人自我照料能力下降的主要原因。此时，经过应用CGA能够帮助临床医生找出老年人潜藏的多种临床问题，所以CGA成为老年医学研究、授课与实践中必不能少的工具[1]。CGA在外国已获得宽泛应用，可是在国内不论是医务工作者仍是患者及家眷集体中，CGA的认识率还不普及，娴熟应用更较少。本文迁就CGA的临床应用及研究进展作一综述。1CGA的对象和主要内容：CGA的目标人群：有多种慢性疾病，多种老年问题或老年综合征，伴有不同样程度的功能损害，能经过CGA和干涉而获益的衰弱老年患者；而健康老人或严重疾病的患者（如疾病后期、严重痴呆、完好功能丧失）不适合做CGA。CGA的主要内容：包括全面的医疗评估、躯体功能评估、认知和心理功能评估，以及社会/环境因素评估四个方面[2]。经过文件检索，外国对CGA的研究有着大量的文件报道波及方面众多，而国内则只有3篇文章应用了CGA进行评估，可见CGA在我国的应用正处在起步阶段，有着广阔的临床应用领域等着临床医师去挖掘。2CGA的临床应用进展CGA临床应用数十年来，已产生了丰富的临床凭证，针对自我照料能力不同样的老年人群，拥有不同样的收效。Warren第一个在大型综合性慢病医院中使用CGA，并依照评估结果为患者制定相应的治疗策略，经过干涉，使大部分长久住院的患者得以出院。CGA的有效性由此获得初步证明。由于内容众多，临床应用碰到限制。但如仅对患有多种疾病的衰弱老年患者进行CGA，则获益最多。所以当前CGA的主要评估对象限制在衰弱老年患者中。诚然不同样的临床医疗机构间内容略有不同样，但主要评估的内容基本一致。当前尚没有全球标准化CGA的有关共鸣或指南。2.1老年患者应用CGA对疾病诊断的影响CGA当前是欧美日等老年化国家老年门诊常例手段，用于筛查多种老年临床问题。门诊CGA均以问卷形式出现。Sumi等[3]在日本京都医院对309个门诊病人应用CGA进行评估(包括认知损害、抑郁症、ADL、听力和视力的损害的自我评估等)，其中2/3的病人检出有认知阻挡，结果显示使用CGA能够有效发现门诊老年病人感觉机能受损和抑郁症，对认知功能损害的检出也很有效。在社区进行CGA能够充分利用、协调社区内的资源来知足老年人的各样保健需求，减少医疗开销、改良并保持老年人健康功能水平。CGA有助于早期鉴识和治疗社区老人老年综合征(包括痴呆、抑郁症、谵妄、失眠、尿失禁、跌倒、骨质松懈、语言阻挡、功能依靠、忽略和凌虐、连续性眩晕和视力阻挡等)的发病情况，提高老人生计率和生活质量。Teiji等[4]比较韩国洪川238名60岁以上老年人和日本京都411名65岁以上老年人。与日本老年人对照，韩国老人ADL无差别外，但IADLs相对较差;抑郁症生病率相对较高;QOL分值低;糖耐量降低更宽泛;作者认为这些差别是由社会意理因素惹起的。ＣＧＡ对于多种慢性疾病的评估作用是众所周知的，在急诊工作中也是这样，可是ＣＧＡ的评估是一个特别费时的程序。一种改良的ＣＧＡ被瑞士日内瓦大学附属医院的医生们发明出来，他们就CGA在急诊工作中的应用价值进行了特别有益的试一试。在他们的临床工作中频频证明：改良的CGA能够帮助鉴识高风险的患者，使急诊医生制定更为合理的诊断举措及改良从急诊出院患者的预后，而不能是可是看到患者的年纪这么简单的评估[5]。老年患者应用CGA对疾病治疗决议的影响Harari等[6]为了评估老年急症住院病人用CGA与老年干涉之间的作用。对95名70岁以上的急症住院老年病人进行了一项前瞻性研究，依照CGA精选结果分别分配到老年病房组和常例护理组，结果显示CGA对老年急症住院患者的精选能够致早期的老年病学干涉，改良临床疗效。但CGA在老年住院患者中应用的方式(由医护或患者自答问卷)，适合人群(急性期患者可否适合)，远期效益(延伸居家生活时间，降低住院日及再住院率)等方面当前均缺少大型前瞻性临床研究来证明。对各级养老机构、综合医院老年病房而言，CGA重要意义在于经过对多器官功能的评估，发现潜藏的临床问题，并依照不同样的功能状态将老人进行分级管理，将功能状态相对优秀老人的主要医疗场所设定为社区，进而降低他们在综合性医院的医疗开销，减少老年人院内感染的机会。近来几年来CGA在肿瘤方面的应用成为其在临床研究的热点。由于肿瘤的异质性造成了治疗决议的困难，来自法国的一项研究[7]包括了2007年1月份至2008年12月份为期两年的161名患者（57名男性，中位年纪岁）接受了老年医学家的全面评估。大部分患者（134/161）进行了一线治疗，其中86人出现了转移（53%）；75例患者出现了严重治疗并发症（CIRS-G标准3-4级），平时生活功能缺失在52名患者中出现，43名患者伴有认知阻挡；营养不良在104（65%）人中出现，39人抑郁。在肿瘤学家的眼中，可是29人治疗不需调整，而79名患者（49%）由于老年病学家的参加而更正了治疗方案，包括延缓治疗机会和降低治疗强度。事实证明，更正治疗方案者有更低的治疗副作用（23/34,p<）和ADL减低情况(19/34,p<，拥有显着的统计学差别。在这项研究中ＣＧＡ确实影响了肿瘤患者的治疗决议。同样是来自法国的对于肿瘤患者治疗决议的更大样本的研究也提示了相像的结果：ADL评分和营养不良状态为代表的CGA影响了多半患者的治疗决讲和预后。

[8]来自意大利的一项研究，提示医学家们正在使用CGA对老年患者的多重用药进行干涉[9]。老年患者由于同时存在多种疾病，所使用的药物种类也是很多的，药物之间的相互作用及不良反响发生率随之上涨。该项研究已经显示CGA能够有效的降低处方药的种类及停止使用不用要的、不适合的药物；同时帮助老年病学家们确定优先需要治疗的疾病种类和优先选择的药物，获得较好的药理学收效，在决议的同时需要考虑患者的经济和社会背景。2．3老年患者应用CGA对预后的影响Burns等[10]对128个65岁以上老年人为期2年的随机临床试验显示以CGA为核心的长久多学科管理，可改良门诊患者健康理念、减少就诊次数、改良患者IADL、社会活动能力、抑郁评分、生活满意度和渺小精神状态评分等。一个一年的回首性研究[11]察看了262个年纪在65岁以上的痴呆老年病人死亡率，发现MPI值与1、6、12个月的死亡率呈正有关。经过CGA结果计算的MPI，能够把住院痴呆老年病人正确地域分为短期死亡危险和远期死亡危险两个组，这一方法为评估住院痴呆老人的预后供应了客观正确的谈论标准。上述凭证均来自长久住院慢性病患者。但综合性医院的大部分老年患者处于急性期，为进一步研究CGA在缩短住院时间、恢复老年人功能状态方面的优势，当前老年病学家正在试一试怎样对急性期的老年患者用CGA进行干涉。一项芬兰的大规模随机比较研究显示：781名年纪在75岁以上患者群伴有运动系统疾病（骨骼肌肉难过性疾病），其中实验组404人比较组377人，他们分别来自研究中心、社区和医疗协助机构。应用CGA干涉后随访2年，分别在随访1年和2年时进行运动能力的评估。结果是：实验组和比较组患者的运动能力有显着差别。提示我们，整体评估和个体化的干涉举措确实改良患者的运动能力，推动高龄患者的健康，减缓高龄患者的失能进度[12]。CGA与其他疾病转归Pilotto等[13，14]分别统计了CGA与老年消化道出血(36名65岁以上)和慢性心衰患者(376名65岁以上)预后的关系，发现在CGA的基础上计算出MPI(MPI)值(有8个方面，包括63个条目，展望患者在1年内的死亡率)越高，上消化道出血的老年病人2年死亡率越高;心衰病人的短期死亡率越高。我国CGA应用现状我国应用CGA尚在起步阶段，只有华西医科大学的几篇文件报道，分别集中在糖尿病和高血压的治疗干涉中。2diabetesmellitus,T2DM)

[15]等医师应用CGA筛查75岁以上2型糖尿病(type归并老年综合征的情况,并察看以甘精胰岛素为基础的治疗方法对老年综合征、血糖、低血糖事件、治疗满意度等的影响。应用老年综合评估中的平时生活能力、工具性日程生活能力、简单智能量表、老年抑郁量表、微型营养评定法,分别评估2005年12月～2009年12月老年门诊及病房住院的平时生活能力、认知功能状态、情绪阻挡和营养状态,对其归并功能阻挡、痴呆、抑郁、营养阻挡、损害性跌倒等老年综合征的生病情况进行横断面检查;精选最少归并一种老年综合征和一个其他归并疾病,血糖控制差、预期寿命有限的患者进行以甘精胰岛素为基础的降糖治疗,采用自己前后比较的方法认识对糖化血红蛋白(hemoglobinA1c,HbA1c)、低血糖事件、治疗满意度的影响,并察看甘精胰岛素治疗方案对上述老年综合征的影响。结果显示132例老年门诊及病房住院的75岁以上T2DM患者功能阻挡者高达%(66例),罹患包括轻度认知功能阻挡在内的痴呆比率为%(52例);归并抑郁症%(37例);营养失衡%(39例)。33例患者符合甘精胰岛素治疗归入标准,经过2年的随访发现,以甘精胰岛素为基础的治疗方案在适合降低HbA1c水平时,不增加老年综合征的生病率,但能够减少胰岛素多次皮下注射的次数,降低低血糖事件发生次数(由次/例降为次/例),提高患者治疗满意度。结论是75岁以上T2DM患者归并老年综合征的比率高,老年综合评估能实时发现老年综合征;以甘精胰岛素为基础的治疗方案不增加老年综合征的发生,并能显着降低低血糖事件数、改良营养状态、提高患者对治疗的满意度。同样在这个医学中心进行了CGA对高血压患者的评估[16]。结果纯真高血压病老年患者在平时生活能力、认知、营养状态、睡眠、步态及平衡功能等方面与非高血压比较组人群比较有统计学意义;高血压归并一项及两项其他慢性疾病(2型糖尿病、冠芥蒂)患者在平时生活能力、睡眠、抑郁方面与非高血压比较组比较亦有统计学意义。结论是高血压病患者机体功能和生活质量显着降低,归并其他慢性疾病能够使生活质量进一步下降。的优势和限制性CGA的应用改变了传统医学的某些见解，有着其无法取代的地位和优势。CGA对老年人医学、心理和功能等多项目、多维度进行判断的诊断过程，已经成为老年医学实践中不能缺少的工具之一，据此提出保持或改良功能状态的办理方法，最大限度地提高或保持老年人的生活质量。CGA包括范围广，波及疾病评估和管理、疾病评估、社会支持与经济情况，各方面互有关系亲密。全面的疾病评估和管理是CGA的重要内容：与传统的内科诊治过程不同样，CGA除了评估高血压、糖尿病、冠芥蒂等老年慢性疾病的程度，更重视老年问题/综合征的筛查（如记忆阻挡、视力和听力下降、牙齿零散、营养不良、骨质松懈与跌倒骨折、难过和尿便失禁等），而这些问题常被误解为“正常衰老现象”未获得应有的办理。其他，多重用药管理在CGA中不能或缺。在传统的医疗模式中，老年患者常辗转多个专科就诊，宽泛存在的问题是该用的药未用，该停的药未停，“处方瀑布”，惹起药物副作用。全面的功能评估是CGA的基石：实时发现老年问题，并进行预防，内容见下表。比方有平衡和步态阻挡者有跌倒骨折的风险；生活不能够自理者如得不到支持和帮助，其健康情况会连续恶化；痴呆的早期诊断可延缓疾病进展。下降的视力和听力得不到纠正会使老年人行为退却，走开社会。其他，社会支持系统和经济情况对衰弱多病的老年患者很重要。认识患者的居家环境及经济基础、照料者的负担情况，评估患者居家环境的活动安全性，制定合理可行的综合干涉举措，明确能够照料和帮助老年患者的人员等。也有医学家对CGA的必要性和可行性提出思疑[17]表现在以下几个方面：①CGA的推行者和场所：基于CGA波及的内容宽广和繁琐，在临床实践中，由多学科团队（包括老年科医生、营养师、临床药师、语言治疗师、临床心理师、社会工作者及护士等）在门诊、住院部或老人院达成，经常不能够由一名医师达成；②若是可由一名老年科医生疏步进行，在初次就诊时先办理重点问题并给出重要的建议，在随后的就诊中再完满其他的筛查评估，必要时请护士、社会工作者以及其他专科的医生如骨科、内分泌科、痊愈理疗科等参加评估和治疗干涉，那么治疗评估的时间就会特别长，而对于团队的要求就会特别高，其可行性就必然会碰到思疑。③诚然当前已充分认识到CGA对老年肿瘤的治疗意义，但评预计表繁琐、冗长，需要开销时间较久，所以可否所有的老年肿瘤患者均需行CGA，还需研究。需要做更多的工作来简化评估过程，使其更为合理，并搜寻适合的机会应用于老年患者。④在外国，CGA已经在医院、社区获得宽泛的应用，也成立了很多CGA的评预计表，但对详细评估的内容当前还没有一致的共鸣，各家研究机构采用量表的异质性使得不同样研究结果之间无法进行比较，标准化CGA确实定是保证解决这一问题的方法之一，但当前还需要大量凭证。而当前国内以医院为基础的CGA的工作张开特别有限，所以借鉴外国的研究成就和经验，制定适合本国的量表，使其宽泛应用于医院和社区老年保健医疗中并发挥其作用，是此后这一领域研究的趋势。综上所述，CGA从出生之初其优势特别显然:针对慢性疾病的痊愈期，以功能为导向对老年人进行全面评估，能提高诊断的正确性，指导治疗和保持健康的干涉方式，向老年人介绍最正确的护理环境，展望疾病的转归，为提高老年人的生活质量供应科学依照。但CGA量表的一致化和当地化的进度尚需广大的临床医师不懈的努力和推行。参照文件王德文，蔡和利.老年人健康功能的多维谈论方法〔J〕.福建医科大学学报(社会科学版)，2001;2(2):69-70.Cathryn

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