保险理赔申请书(15篇)

第页共页保险理赔申请书(15篇)保险理赔申请书(15篇)保险理赔申请书1委托代理人：张绍明，贵州贵遵律师事务所律师。赔偿义务机关：__县人民检察院。住所地：__县__镇__路。法定代表人：___职务：检察长。恳求事项：1、恳求赔偿义务机关某某县人民检察院依法作出国家赔偿决定，赔偿因错误关押申请人而应当承当的赔偿金(310天×200.69元/天)62213.90元;2、恳求赔偿义务机关给予赔偿精神抚慰金20万元。事实与理由：申请人原系某某县__水泥厂的负责人，该企业因经营需要，从而向某某县农业银行申请贷款8万元。__县农业银行将贷款发放后，某某县人民检察院便对申请人进展立案调查，并于___年8月2日以涉嫌“__罪”为由将申请人及银行工作人员冯__予以刑事拘留，后于同年8月15日批准逮捕。在关押期间，检察机关的办案人员屡次对申请人进展了刑讯逼供和人身摧残，暴力伤害，由于申请人的行为并不构成犯罪，在被错误关押了310天之后，20__年6月11日，申请人及冯__均被撤销案件，无罪释放。现某某县人民检察院已对同案嫌疑人冯__作出了国家赔偿决定，并已经兑现。可某某县人民检察院却至今未对申请人作出赔偿，且经申请人多方反映无果。为此，根据《中华人民共和国国家赔偿法》第二十一条“对公民采取逮捕措施后决定撤销案件、不起诉或者判决宣告无罪的，作出逮捕决定的机关为赔偿义务机关”，第三十三条“进犯公民人身自由的，每日赔偿金按照国家上年度职工日平均工资计算”，第三十七条之规定，现提出申请，恳求进展国家赔偿。赔偿恳求人：卢某某___年_月_日保险理赔申请书2被申请人：申请事项申请法院采取强迫措施，责令被申请人执行(20__)号民事判决书及(20__)民四终字第号判决书。事实和理由申请人诉被申请人排除妨害纠纷一案，已经人民法院审理终结，并作出(20__)号民事判决书，判决申请人在判决书生效后15日内搬出位于公司回迁楼2#楼2-5-502的房产，将房屋归还申请人。后被申请人不服本判决上诉至中级人民法院，中级人民法院作出(20__)民终字第4号判决维持了原审讯决，现两审的判决均已生效，而被申请人拒不履行生效判决，据此申请人依法申请强迫执行，望准。此致人民法院申请人：20__年10月日保险理赔申请书3中国平安保险公司：今有我子(女)________，是____________学校______年级参保学生，于___月___日，_______________________受伤，经________院诊断为____________，经治疗已痊愈，总计医药费______________元，现向平安保险公司申请理赔。委托__________办理。此致敬礼学生家长(签章)年月日保险理赔申请书4申请人：xxx单位地址：xxx法定代表人：xxx事故当事人：张xx性别：男出生年月：1966年12月20日工作岗位：岩工联络：xxx家庭地址：xxx事故发生经过：20xx年11月4日8点15分左右，1号井岩工班四位同志，在六一硫铁矿的2中段中深孔采场进展敲帮问顶工作后，没发现顶板有险情。王松成、张万柱拿起爬子进展扒渣，这时顶板突然自然脱落一块矿石，将张万柱推倒，左腿跪下至到漏斗底部〔漏斗深度在4—5米左右〕将腿砸伤。此次事故经呼伦贝尔市人民医院初步诊断：1、左胫腓骨、跟骨粉碎骨折2、左外踝骨折，左内踝开放性骨折3、创伤性休克4、头部开放性外伤5、左肺挫伤6、肾囊肿，血肿不除外。后转入黑龙江省医院，经诊断：左胫骨平台粉碎性骨折并感染，左胫骨近端粉碎性骨折，左跟骨开放性粉碎性骨折，左小腿骨筋膜室综合症，左外踝感染，后将左大腿截肢。根据《工伤保险条例》的规定，特申请劳动部门对此次受伤一事进展调查核实，并依法认定此次受伤为工伤。此致敬礼！申请人：xxx20xx年x月x日保险理赔申请书5我叫XXX，年龄X岁，所在学校XXX。20xx年X月X日X时，在学校上体育课期间打球导致手臂受伤送院治疗，现已痊愈。在医院期间花费医药费X元，因我办理贵司保险，(保险单号XX，保险名XXX，)特提出理赔申请，望予以接纳办理。此致敬礼申请人:20xx年X月X日保险理赔申请书6申请人的填写A、一般情况下，包括门诊医疗，住院医疗保险金，残疾保险金，重大疾病保险金，其申请人应为被保险人本人。B、假设被保险人身故，申请人应为指定受益人，如未指定受益人那么为法定继承人。C、假设被保险人或受益人为未成年人，申请人应为其法定监护人。D、权利人也可委托别人代为申请，但必须向保险公司提交有权利人〔委托人〕和代理人签名认可、受权明确的《受权委托书》及双方的身份证明。考前须知〔1〕理赔通知送达地址、和联络应填写清楚无误。〔2〕在申请人签章处签名，假设理赔金要求划入单位帐户，那么申请人签章处应加盖单位公章。〔3〕事故经过必须填写完好，真实。〔4〕如被保险人身故，未指定受益人时，需有法定继承人亲笔签署的《受权委托书》、所有受益人与被保险人的关系证明及身份证明。第一顺序继承人是被保险人的父母、子女和配偶；第二顺序继承人是被保险人的〔外〕祖父母、兄弟姐妹。提示：通过以上描绘，我们可以得知，在书写保险理赔申请书时，理赔通知送达地址、和联络应填写清楚无误。此外，事故经过必须填写完好、真实，以防止一些不必要的费事。保险理赔申请书7申请人：xxx，男，生于xxxx年xx月xx日，汉族，初中文化，x县x镇x村x组人，居民身份证号xxxx，现长期居住在楼西x单元x室，xxx务工单位：xxx。法定代表人：xxx，xxxx组织机构代码证：xxx工地住所地：xxx申请恳求：请洋县人力资和社会保障局，根据申请人：xxx的恳求，依法对申请人：xxx受伤认定为工伤。申请的事实和理由：申请人：xxx于年月日和务工单位树堂农业开展鉴定了劳动合同两年，在该单位务工，岗位为销售大米，每月工资3400元。20xx年5月28日申请人：xxx受务工单位的派遣，座单位雇佣的所有的陕号货车拉运大米到安康市去销售，车辆行驶于安康市汉滨区五里镇路段和安康的陕号车主驾驶的车相撞，发生交通事故，致申请人：xxx受伤，申请人：xxx在安康市中心医院住院治疗91天出院，其伤被诊断为：1、颈Z椎体、左侧横突及右侧椎板骨折。2、右侧肩胛骨骨折。3、右侧锁骨骨折。4、闭合性胸部损伤。5、右肘部皮肤擦挫伤。6、肋骨骨折〔右1—7肋，左1、5、6、7、8、9、10肋〕之伤。该事故经安康市汉滨区交警大队于20xx年6月18日向申请人：xxx及驾驶员，驾驶员送达了〔20xx〕年第126号道路交通事故认定书，认定负责主要责任，负责次要责任。申请人：xxx不负责事故责任。吕新杰不服该认定，申请安康市交警支队复核，安康市交警支队于20xx年7月31日向送达了书面复核结论为《维护原办案单位作出的责任认定》126号认定书生效。申请人：xxx的伤经汉中汉辉法医司法鉴定所鉴定后，该所于20xx年4月14日出具的第253号法医学司法鉴定意见书显示《被鉴定人多发性肋骨骨折〔右1—7肋左1、5、6、7、8、9、10肋〕其伤残等级评定为捌级，右锁骨骨折，右侧肩胛骨骨折，现右上肢丧失功能10.5%其伤残等级评定为拾级。取除颈椎内固定〔手术〕治疗费用评估为6000元，住院天数为20天。右锁骨及左5、7、8肋内固定取除〔手术〕治疗费用评估为7000元，住院天数为20天。该交通事故申请人：xxx已向安康市铁路运输法院起诉，该院以〔20xx〕判决书，确定了及车辆所投保的中华结合保险公司安康市支公司，各自应承当的理赔责任，现已兑现结案。申请人：xxx现已成半残废之人，申请人：xxx是给务工单位因工作而被单位派出工作期间发生的车祸，根据国务院〔20xx年4月27日国务院令第375号分布的根据20xx年12月20日《国务院关于修改〔工伤保险条例〕的决定》修订〕生效的保险条例第14条第〔五〕项认定工伤的法律规定。申请人：xxx此次受单位，因工外出期间，由于工作原因受到的伤害后果，应认定为是工伤性质。在申请人：xxx和务工单位就赔偿事宜商处无果的前提下，申请人：xxx特向贵局申请，恳求对申请人：xxx受伤致残的情况给以工伤认定，保护务工者，劳动者的合法权益为盼。此致敬礼！申请人：xxx20xx年x月x日保险理赔申请书8申请事项：支付申请人保险赔偿款301600元。事实与理由：20xx年11月17日上午9时许，申请人经赣B16333车主涂全南答应，在自家家门口驾驶该车倒车过程中，不慎撞伤钟秀美〔农村户口，在城市连续居住1年以上〕，经赣县人民医院抢救无效死亡。赣县公安局立案后以申请人情节显著细微、危害不大、不认为是犯罪撤销该案。事后申请人根据有关法律规定，与钟秀美的父母达成赔偿协议，并赔偿钟秀美的父母各项费用合计301600元。根据赣B16333车主涂全南与贵公司签订的《机动车交通事故责任强迫保险合同》和《神行车保系列产品保险合同》约定，贵公司对申请人赔偿钟秀美父母以上费用，应在保险赔偿限额内承当赔偿义务，申请人现依法依约书面向贵公司提出申请，请贵公司履行赔偿义务。此致中国太平洋财产保险股份赣县支公司申请人：年月日保险理赔申请书9____保险公司：我叫______，年龄__岁，所在学校________。20__年__月__日__时，在学校上体育课期间打球导致手臂受伤送院治疗，现已痊愈。在医院期间花费医药费______元，因我办理贵司保险〔保险单号________，保险名________，〕特提出理赔申请，望予以接纳办理。此致敬礼申请人：__________年____月____日保险理赔申请书10申请人：姓名XXX，性别X，年龄X，身份证号：XXX联络：XXX住址或单位:XXXX恳求事项一、恳求XX赔偿申请人医疗费、误工费、护理费、营养费等共计XXX元。事实与理由申请人与XXX于20xx年X月X日X时X分，在XX路段发生交通事故，未向人民法院提起民事诉讼，现恳求贵队对交通事故损害赔偿事宜进展调解。此致申请人：20xx年X月X日保险理赔申请书11申请事项住院医疗〔〕意外医疗〔〕门诊医疗〔〕住院津贴〔〕身故〔〕残疾〔〕重大疾病〔〕其它〔〕被保险人姓名性别年龄身份证号码单位名称大连海事大学职业学生事故经过事故日期原因地点现状康复事故是否已通知本公司_是请注明日期：年月日否事故经过〔申请人详细填写〕说明根本经过，不要出现之前有过类似病因的说明，例如：“之前就得了阑尾炎很久，但一直没有做手术，这次发病比拟严重，做了切除手术”应写为“急性发作阑尾炎，做了切除手术”。事故是否报公安/交警/劳动卫生部门处理_是〔请附材料〕否事故者如身故,是否已检验死因_是〔请附材料〕_否目前是否正在申请或已获得其它保险公司、社保或第三者的给付及补偿，_是_否假设是，请详细说明：申请人姓名联络XXX与被保险人关系_配偶本人_父母/子女_监护人理赔通知送达地址XXX116026如属保险责任，保险金领取方式：√1、银行转账2、委托〔单位/个人〕3、自领开户银行中国银行户名〔限申请者本人〕账号郑重声明：1、本人保证在理赔申请书上所填写内容详尽确实；2、本人同意任何单位或个人可向我公司提供与此次理赔申请有关的资料〔包括病历、账单、司法证明资料等〕；3、本人同意自行负责因账号提供错误导致划账不成功的后果；4、本人同意承当因报案通知延迟致使本次事故保险责任无法确定的`相关责任。5、本人所提供的全部个人资料，仅限于我公司及其认为业务必要而委托的第三方为本人提供高质量的客户效劳及推荐产品之用。我公司及必要第三方对本人的个人信息负有保密义务。申请人签字：年月日投保单位证明：投保单位签章：年月日保险理赔申请书12法定代表人王XX，该社主任。被申请人河南省XX县国家税务局。住所地：XX县人民路东段。法定代表人李XX，该局局长。申请事项1、依法撤销被申请人作出的《税收处理决定书》和扣缴税款的行政强迫措施;2、退还扣缴的全部款项，并赔偿相应的利息损失。事实与理由被申请人河南省XX县国家税务局下属单位河南省XX县税务稽查局于20xx年6月22日作出了宝国税处字第012号《税收处理决定书》(以下简称“决定书”)。20xx年11月24日，河南省XX县税务稽查局通过中国农业银行XX县支行扣划申请人税款32917.19元、滞纳金22082.81元。1、处理决定书程序违法。被申请人对申请人20xx年度纳税情况检查后，在没有依法送达《税务行政处分事项告知书》的情况下，就作出处理决定书，非法剥夺了申请人依法享有的陈述权和申辩权;申请人是在联社看到该决定书的，该决定书没有依法向申请人送达，剥夺了申请人法定的行政复议权和起诉权，严重违背了法定程序。2、决定书认定事实不清。申请人20xx年12月底各项贷款余额为38759822.84元，减去待处理抵贷资产345585.00元为38414237.84元，依财商字(1998)302号文规定，按1%的比例可提384142.38元，减去上年底呆帐准备金余额271143.31元，20xx年度应提为112999.07元，实提154420.00元，多提41420.93元，税前已自行调整54670.94元，实际少提13250.01元，而不是决定书认定的多提99749.06元，决定书所写的'70612.78元(后来经联社据理据法辩白，重新核定为65834.38元，但没有变更税务文书)，没有任何事实根据，不应当补缴税款32917.19元，更不应该缴纳所谓的滞纳金22082.81元。3、扣缴行政强迫措施行为违法。被申请人没有依法向申请人送达《催缴税款通知书》或者《限期缴纳税款通知书》，在《税收通用缴款书》规定限缴日期到期之前，在扣缴手续不完备、《税收处理决定书》、《扣缴税款通知书》和《税收通用缴款书》三者所列款项不一致的情况下，直接从申请人开户行扣划，不符合法律关于扣缴税款的程序规定。4、行政处分主体资格违法。《税收征管法》明确规定，税务机关是指税务局、税务分局和税务所，不包括税务稽查局，虽然税务总局确认税务稽查局有行政执法资格，但法律法规却没有授予税务稽查局行政处分权，以稽查局名义直接作出《税收处理决定书》，是明显的行政越权行为。综上所述，被申请人处理决定违背法定程序，认定事实不清，扣缴行政强迫措施根据违法、程序违法，超越法定受权，申请人特根据《中华人民共和国行政复议法》的有关规定提出复议申请，请贵局本着“以事实为根据、以法律为准绳”的原那么，依法纠正被申请人的错误处理决定和行政强迫措施，维护申请人的合法权益。此致河南省XX市国家税务局申请人:20xx年X月X日保险理赔申请书13中国平安保险公司：我是xxxx单位，名叫xx，本学年参加了贵公司的xxx(险种)保险。xx年xx月xx日，我因xxxx，(伤势程度见附件1：《病历》，住院治疗，住院及治疗费用共计：xxxx元(有关费用见附件2：《发票》)，望贵公司接报告后，进展核实并按有关合同要求予以理赔。申请人：xxx(联络)xx年xx月xx日保险理赔申请书14申请人：xxx，住所：xxx。联络人：xxx，联络：区号—66666666。被申请人：xxx〔受伤害职工〕：xxx，女，___年x月x日出生，汉族，住址xxx，身份证号码：xxx，是xxxx车间xx岗位操作工，联络xxx。恳求事项恳求依法认定被申请人：xxxxxx在20xx年x月x日右手拇指压伤为工伤。事实与理由被申请人：xxxxxx是xxx职工，于20xx年x月x日进入公司，在xx车间操作工岗位工作。在20xx年x月x日上晚班22时左右，因DPB—250FS铝塑机压力大异常滑动未停顿到有效位置，造成申请人：xxxxxx右手拇指压伤工作事故，致使申请人：xxx右手拇指指头部位受到严重伤害。申请人：xxx受伤后，在xx省人民医院治疗，诊断为右手拇指头挫裂伤，花费医药费xxx元。根据《工伤保险条例》第十四条的规定，被