全身体格检查课件

全身体格检查

郭静执业医生技能考试——

实践技能考试第一站：书面辨证论治

第二站：体格检查、基本操作技能第三站：现场答辩

全身体格检查的基本要求1.检查的内容务求全面系统2.检查的顺序应是从头到四肢分段进行3.体格检查还应注意具体操作的灵活性（急危重病人作简单体检;不能坐起者侧卧位进行）

4.强调边查边想，正确评价5.检查过程中要与患者适当的交流6.掌握检查时间和进度，尽量40min完成7.检查结束后与患者简单交谈全身体格检查的顺序（卧位）一般情况和生命征头颈部前侧胸部(心肺）

患者取坐位

后背部(包括肺、脊柱、肾区、骶部)

患者取卧位

腹部

上肢下肢肛门直肠外生殖器神经系统最后站立位应试要点1.医生立于病床右侧2.表述或操作时，先描述或提示患者体位3.操作规范标准4.注意得分点动作5.触诊检查时左右手6.仔细读题全身体格检查的基本项目（122项）1.一般检查/生命体征（1）准备和清点器械：血压计、听诊器、叩诊锤、压舌板、皮尺、手电筒、棉签、消毒液、视力表（2）自我介绍：简短交谈融洽医患关系（3）观察发育、营养、面容、表情和意识等一般状态（4）当受检者在时洗手（5）测量体温（腋温，10分钟）（6）触诊桡动脉至少30秒（交叉触诊）（7）双手同时触诊双侧桡动脉，检查其对称性（8）计数呼吸频率至少30秒1.一般检查/生命体征（9）测右上肢血压测血压前，受试者应至少坐位安静休息5分钟，30分钟内禁止吸烟，饮咖啡、茶和排空膀胱。1.体位：受试者取坐位，最好坐靠背椅，裸露上臂并伸直轻度外展，上臂与心脏处在同一水平。特殊情况下可以取卧位或站立位。2.（先触诊肱动脉）将袖带缠在被测者的上臂，袖带的下缘应在肘弯上2.5cm，气袖中央位于肱动脉表面，松紧适宜。3.触诊肱动脉搏动。将听诊器体件置于肱动脉搏动处。4.向气袖内充气，边充气边听诊，待桡动脉搏动消失后，再升高30mmHg，然后缓慢放气（2～6mmHg/s），双眼平视汞柱表面，根据听诊结果读数。5.应间隔1～2分钟重复测量。如果SBP或DBP的2次读数相差5mmHg以上，应再次测量，取3次读数的平均值记录。（9）测右上肢血压读数：在放气过程中仔细听取柯氏音，观察柯氏音第Ⅰ时相（第一音）和第Ⅴ时相（消失音）水银柱凸面的垂直高度。SBP读数取柯氏音第Ⅰ时相，DBP读数取柯氏音第Ⅴ时相。12岁以下儿童、妊娠妇女、严重贫血、甲状腺功能亢进、主动脉瓣关闭不全及柯氏音不消失者，可以柯氏音第Ⅳ时相（变音）为DBP。2.头颈部(10)观察头部外形、毛发分布、异常运动(11)触诊头颅(12)分别检查左右眼的近视力(近视力表)33cm(13)检查上、下睑结膜、球结膜和巩膜，

检查泪囊2.头颈部(14)检查面神经运动功能（皱额、闭目）(15)检查眼球运动（六个方向）

注意：30-40cm；头部固定；检查六个方向时，每次都要回到原点，呈米字型；幅度不宜过小，且在同一水平面2.头颈部(16)检查瞳孔直接对光反射与间接对光反射(17)检查集合反射(18)观察及触诊双侧外耳及乳突，触诊颞颌关节极其运动(19)分别检查双耳听力（摩擦手指检查法）a.闭目，掩一侧耳b.检查者从1m外摩擦手指，逐渐移向患者耳边C.移近过程中，嘱患者听到摩擦声后举手示意2.头颈部(20)观察及触诊外鼻(21)观察鼻前庭、鼻中隔(22)检查上颌窦、额窦、筛窦，有无肿胀、压痛、叩痛等2.头颈部(23)检查口唇、牙齿、牙龈、舌质和舌苔(24)借助压舌板检查口腔黏膜、口咽部及扁桃体扁桃体肿大分度2.头颈部(25)检查舌下神经（伸舌）(26)检查面神经运动功能(露齿、鼓腮、吹口哨)(27)检查三岔神经运动支

（触双侧咀嚼肌，或以手对抗张口动作）(28)检查三岔神经感觉支（上、中、下三支）检查感觉先闭目2.头颈部(29)暴露颈部，观察颈部外形和皮肤、颈静脉充盈与颈动脉搏动情况(30)触诊颈部淋巴结（耳前、耳后、枕后、颌下、颏下、颈前、颈后、锁骨上）2.头颈部(31)触诊甲状软骨、甲状腺峡部与侧叶(配合吞咽)分为前面触诊法和后面触诊法a.触诊甲状软骨(配合吞咽)b.触诊甲状腺峡部(配合吞咽)c.触诊甲状腺侧叶(配合吞咽)甲状腺肿大分度2.头颈部(32)听诊颈部（甲状腺、血管）杂音(33)触诊气管位置(34)检查颈椎屈曲、侧弯、旋转活动(35)检查副神经（耸肩及对抗头部旋转）3.前、侧胸部(36)暴露胸部，观察胸部外形、对称性、皮肤和呼吸运动等(37)分别触诊双侧乳房(4个象限，乳晕及乳头)3.前、侧胸部(38)分别触诊双侧腋窝淋巴结（5组）交叉触诊两次放松尖内前、后外3.前、侧胸部(39)触诊胸壁弹性、压痛，检查双侧呼吸动度正常人两侧对称一侧胸廓扩张度受限见于胸膜疾病、

大量胸腔积液大量气胸、胸膜增厚肺不张、肺实变3.前、侧胸部(40)检查双侧触觉语颤自上而下、交替对比增强—肺实变、肺空洞减弱或消失—COPD、阻塞性肺不张、

胸膜粘连增厚、胸腔积液、

气胸、皮下气肿(41)检查有无胸膜摩擦感3.前、侧胸部(42)叩诊双侧肺尖、双侧前胸和侧胸直接叩诊法和间接叩诊法自上而下、由外向里、左右对比前胸：沿肋间隙，逐一肋间隙叩诊，每一肋间隙至少叩两个部位（锁骨中线、腋前线），每个部位叩2-3下。侧胸：受检者双手抱枕

沿肋间隙，逐一肋间隙叩诊，每一肋间隙至少叩两个部位（腋后线、腋中线），每个部位叩2-3下。肺部叩诊音正常人：清音、与邻近脏器重叠呈浊音(相对)异常情况∶过清音：肺含气量增多—肺气肿鼓音：肺含气量增多—

肺空洞

胸膜腔有气体—气胸浊音及实音：

肺含气量减少—肺实变肺肿瘤肺不张

胸膜胸壁增厚—胸腔积液胸膜肥厚

3.前、侧胸部(43)听诊双侧肺尖、双侧前胸和侧胸听诊部位与叩诊部位一致，每个听诊部位至少听诊1个呼吸周期(44)检查双侧语音共振

嘱受检者发长音“yi”，上中下各选两点，左右对比进行听诊。3.前、侧胸部(45)切线方向观察心尖、心前区搏动(46)触诊心尖搏动（两步法）(47)触诊心前区

全手掌触诊，胸骨左缘3、4、5肋间，胸骨左缘2肋间，胸骨右缘2肋间，胸骨下段偏右3.前、侧胸部(48)叩诊心脏相对浊音界体位：仰卧位——板指与肋间平行顺序：先左后右自下而上由外向内心左界心尖搏动最强点外

2~3cm

开始心右界肝上界上一肋间开始测量浊音界距前正中线的垂直距离正常心浊音界右(cm)肋间左(cm)

2~3Ⅱ2~3

2~3Ⅲ3.5~4.5

3~4Ⅳ5~6Ⅴ7~9左锁骨中线距前正中线8~10cm

心界叩诊异常心脏改变左室扩大——靴形心

左房扩大——梨形心双室扩大——普大心心包积液——烧瓶心胸肺疾病胸腔积液或肺实变——叩不出肺气肿———心浊音界缩小腹部疾病膈升高———横位心3.前、侧胸部(49)分别用膜型和钟型胸件依次听诊二尖瓣区、肺动脉瓣区、主动脉瓣区、主动脉瓣第二听诊区、三尖瓣区，听诊心率、心律、心音、杂音、心包摩擦音心脏听诊部位瓣膜听诊区二尖瓣听诊区心尖搏动最强点肺动脉瓣听诊区胸骨左缘第2肋间主动脉瓣听诊区胸骨右缘第2肋间第2听诊区胸骨左缘第3肋间三尖瓣听诊区胸骨左缘45肋间听诊顺序二尖瓣→主动脉瓣→肺动脉瓣→主动脉瓣第2听诊区→三尖瓣4.背部(50)请受检者坐起，充分暴露背部，观察脊柱、胸廓外形及呼吸运动(51)触诊脊柱有无畸形、压痛(52)叩诊法检查脊柱有无叩击痛

直接法、间接法4.背部(53)检查双侧肋脊点和肋腰点有无压痛肋脊点：12肋与脊柱的交点肋腰点：12肋与腰大肌外缘的交点4.背部(54)检查双侧肾区有无叩击痛

肋脊角位置4.背部(55)检查胸廓活动度及其对称性第10肋水平，拇指与中线平行，两侧皮肤轻推出皱褶，嘱患者呼吸(56)检查双侧触觉语颤

肩胛区、肩胛下区4.背部(57)请受检者双上肢交叉，对比叩诊双侧后胸部患者体位，板指分布（肩胛区、肩胛下区）自上而下，由外向内，左右对比每一肋间隙至少叩诊两个部位(肩胛线、腋后线)每个部位叩2-3下4.背部(58)叩诊双侧肺下界移动度（肩胛线上）1.平静呼吸，扣出肺下界，标记该点嘱患者深吸气，屏住呼吸，沿该线向下叩诊，清音变浊音，肺下界最低点，标记2.平静呼吸，叩出肺下界，标记该点嘱患者深呼气，屏住呼吸，沿该线向上叩诊，

浊音变清音，肺下界最高点，标记3.测量最高点与最低点之间距离叩诊双侧肺下界移动度肺下界正常值∶锁骨中线第6肋间

腋中线第8肋间肩胛线第10肋间临床意义∶上移—肺不张肺纤维化大量腹水下移—肺气肿腹腔内脏下垂(胸腔积液及气胸叩不出)肺下界移动度正常值∶移动范围6-8cm临床意义∶减弱（<4cm）单侧——肺不张胸膜粘连双侧——肺气肿肺纤维化4.背部(59)听诊双侧后胸部与叩诊部位相同，每个部位至少听诊一个呼吸周期(60)检查双侧语音共振5.腹部——视听叩触(61)正确暴露腹部，请受检者屈膝，放松腹肌，观察腹部外形、对称性、皮肤、脐及腹式呼吸等(62)听诊肠鸣音与血管杂音听诊肠鸣音位置，时间腹部大血管位置5.腹部(63)叩诊全腹自左下腹逆时针叩诊一周(64)叩诊肝上、下界叩诊肝上界：由肺部清音区，沿右锁骨中线、右腋中线、右肩胛线，由肺区向下叩诊，清音变浊音，为肝上界（肝相对浊音界），继续叩诊，浊音转实音，肝绝对浊音界（肺下界）。叩诊肝下界：由腹部鼓音区沿右锁骨中线或正中线向上叩诊，鼓音转实音肝上界右锁骨中线——第5肋间右腋中线——第7肋间右肩胛线——第10肋间

肝相对浊音界（代表肝脏的上界）

——清音变浊音相当于被肺遮盖的肝顶部

肝绝对浊音界（代表肺脏的下界）

——浊音变实音到达不被肺所遮盖的肝脏肝下界右锁骨中线——右季肋下缘右腋中线——相当于第10肋骨水平右肩胛线——叩不出肝上下径右锁骨中线肝上下界间的距离——约为9~11cm

矮胖体形者——肝上下界可高一肋间

瘦长体形者——肝上下界可低一肋间肝浊音界异常的临床意义增大肝炎肝淤血肝癌肝脓肿脂肪肝多囊肝缩小肝坏死肝硬化晚期胃肠胀气消失（代之以鼓音）胃肠穿孔（是急性胃肠穿孔的重要征象）腹部大手术后数日人工气腹5.腹部(65)检查移动性浊音（脐水平面先左后右）a.受检者平卧，双下肢屈曲b.由脐部开始向左叩诊,出现浊音，叩诊板指不动嘱被检查者右侧卧位，再度叩诊，如呈鼓音，表明浊音移动。c.同样方法向右叩诊，叩得浊音，嘱患者左侧卧位，再次叩诊，核实浊音是否移动。d.腹腔游离液体大于1000ml，移动性浊音阳性e.如果少量腹水，可让患者取肘膝位，使脐部处于最低部位。由侧腹部向脐部叩诊，由鼓音转为浊音，提示腹水可能（120ml以上）。5.腹部(66)浅触诊全腹（自左下腹开始，逆时针）1cm(67)深触诊全腹（自左下腹开始，逆时针）2-3cm5.腹部(68)右锁骨中线上单手法触诊肝脏体位，训练患者作加深腹式呼吸平于肋缘，桡侧触诊提前下压，延后上抬一个呼吸周期有两次机会触及肝缘(69)右锁骨中线上双手法触诊肝脏(70)前正中线上双手法触诊肝脏正常肝脏一般触不到如触到肝脏

右肋缘下<1cm

剑突下

<3cm（瘦高者可达5cm）质地柔软表面光滑边缘锐利无压痛肝脏肿大弥漫性肿大——肝炎肝淤血局限性肿大——肝脓肿囊肿肿瘤肝脏下移肺气肿右侧胸腔积液

——导致肝脏下垂肝脏缩小急性亚急性肝坏死中晚期肝硬化肝脏的质地表面边缘质地（软如口唇韧如鼻尖硬如前额）囊性感——肝脓肿肝囊肿波动感——大而表浅的肝脓肿表面与边缘（表面结节边缘厚薄整齐）正常肝脏——表面光滑无结节边缘整齐厚薄一致边缘圆钝——脂肪肝或肝淤血表面结节边缘厚薄不一——肝癌多囊肝大块状隆起——巨块型肝癌肝脓肿肝包虫肝脏肿大及病变征象

肝炎肝淤血肝硬化肝癌肋缘下增大增大早大增大剑突下增大增大晚小增大质地质韧质韧质硬坚硬表面光滑光滑小结节结节边缘稍圆钝圆锐利不整压痛有有无有其他肝颈静脉回流征腹水5.腹部(71)检查肝颈静脉回流征嘱被检者头转向右侧，检查者右手压迫肝区或增大肝脏的表面，观察，颈静脉怒张更加明显，称肝颈静脉回流征阳性。临床意义

表明肝淤血——右心功能不全心包积液缩窄性心包炎5.腹部(72)检查胆囊点有无压痛受检者平卧位，双下肢屈曲，左手手掌置于受检者右肋缘，左手大拇指置于腹直肌外缘与肋弓交界处，大拇指用力按压腹壁，嘱受检者缓慢深吸气，如吸气过程中因疼痛而突然终止，称Murphy征阳性，又称胆囊触痛征。5.腹部(73)双手法触诊脾脏受检者仰卧位，双下肢屈曲，腹式呼吸左手绕过受检者胸前，手掌托住后背11肋以下右手平放于左侧前腹壁脐水平，手指与左肋弓垂直提前下压，延后上抬(74)右侧卧位，触诊脾脏双手置胸前，右下肢伸直，左下肢屈曲脾脏肿大的分度及意义轻度肿大——深吸气时左肋下<2cm伤寒肝炎疟疾心内膜炎败血症中度肿大——肋下2cm至脐水平以上肝硬化疟疾后淋巴瘤SLE

慢性淋巴细胞白血病慢性溶血性黄疸高度(巨脾)——过脐或前正中线慢性粒细胞白血病慢性疟疾骨髓纤维化5.腹部(75)双手法触诊肾脏可采取平卧位或立位。卧位触诊右肾时，嘱患者两腿屈曲并作深呼吸。医师立于患者右侧，以左手掌从后面托起右腰部。右手掌平放在右腰部，手指尺侧大致平行于右肋缘向右上腹方向进行深触诊。于患者吸气时双手配合夹触肾脏。(76)检查腹部触觉（痛觉）与腹壁反射6.上肢(77)正确暴露上肢，观察上肢皮肤、关节等(78)观察双手及指甲(79)触诊指尖关节和掌指关节(80)检查指关节运动

伸手，爪状，握拳，翻手，拇指对掌(81)检查上肢远端肌力6.上肢(82)触诊腕关节和检查腕关节运动背伸，屈曲，内收，外展(83)触诊双肘鹰嘴和肱骨髁状突(84)触诊滑车上淋巴结6.上肢(85)检查肘关节运动屈肘，伸肘，旋前，旋后(86)检查屈肘、伸肘肌力(87)视诊及触诊肩关节及其周围(88)检查肩关节运动及上肢近端肌力三个动作6.上肢(89)检查上肢触觉（或痛觉）(90)检查肱二头肌反射

——颈髓5,6节叩击——肱二头肌肌腱反应——前臂快速屈曲(91)检查肱三头肌反射具体操作——颈髓7,8节叩击——鹰嘴突上方、肱三头肌肌腱反应——前臂稍伸展6.上肢(92)检查桡骨骨膜反射具体操作——颈髓5-8节叩击——桡骨茎突反应——前臂旋前屈肘(93)Hoffmann征（霍夫曼征）

具体操作——上肢锥体束征