糖尿病视网膜病变-fw

糖尿病视网膜病变(bìngbiàn)周艳斌第一页，共九十三页。1精选课件课程内容糖尿病视网膜病变概述糖尿病视网膜病变的发病机制视网膜病变的临床表现与分期(fēnqī)视网膜病变的筛查视网膜病变的治疗注意事项第二页，共九十三页。2精选课件课程内容糖尿病视网膜病变概述糖尿病视网膜病变的发病机制视网膜病变的临床表现与分期(fēnqī)视网膜病变的筛查视网膜病变的治疗注意事项第三页，共九十三页。3精选课件糖尿病视网膜病变(bìngbiàn)(DR)概念

糖尿病视网膜病变是指以高血糖损伤视网膜上的微血管使其扭曲(niǔqǔ)变形甚至破裂出血所引起的一组视网膜病变第四页，共九十三页。4精选课件眼部疾病(jíbìng)种类糖尿病性视网膜病变糖尿病性白内障复发性虹膜炎糖尿病所致(suǒzhì)的屈光不正新生血管性青光眼第五页，共九十三页。5精选课件微血管视网膜出血硬性渗出棉绒斑视网膜内微血管异常（IRMA）静脉异常：串珠样改变、白鞘、静脉环、血管旁渗出动脉异常：管径狭窄(xiázhǎi)、白鞘新生血管、纤维血管增殖和牵拉性视网膜脱离视网膜前出血和玻璃体出血黄斑水肿糖尿病视网膜病变-主要(zhǔyào)包括第六页，共九十三页。6精选课件糖尿病视网膜病变(bìngbiàn)流行病学：所有的视网膜疾病：21-36%威胁视力(shìlì)的视网膜疾病：6-13%初期无明显症状当症状出现的时候，治疗通常变得比较复杂且疗效欠佳视网膜病变的筛查非常重要第七页，共九十三页。7精选课件糖尿病病程超过10年血糖控制不好同时伴有高血压（妊娠促进NPDR加重或发展为PDR）已经出现糖尿病性肾脏并发症（蛋白尿的出现是PDR加重的信号）高血脂会引起DM患者硬性渗出沉积（一种独立损害(sǔnhài)视力的危险因素）糖尿病视网膜病变(bìngbiàn)的高危人群第八页，共九十三页。8精选课件课程内容糖尿病视网膜病变概述糖尿病视网膜病变的发病机制(jīzhì)视网膜病变的临床表现与分期视网膜病变的筛查视网膜病变的治疗注意事项第九页，共九十三页。9精选课件极其(jíqí)复杂,与遗传易感性、胰岛素抵抗、高血糖、氧化应激多元醇途径激活非酶糖化蛋白激酶激活己糖胺途径激活组织损伤发病(fābìng)机制第十页，共九十三页。10精选课件发病机制（直接(zhíjiē)或间接）胰岛素、性激素、生长激素、儿茶酚胺等多种激素水平异常脂代谢异常、脂肪细胞的内分泌和旁分泌功能变化低度炎症状态、血管内皮细胞功能紊乱(wěnluàn)、血液凝固及纤维蛋白溶解系统活性异常第十一页，共九十三页。11精选课件发病(fābìng)机制细胞内信号转导过程异常细胞外信号分子调节异常全身因素(yīnsù)引起的局部变化第十二页，共九十三页。12精选课件高血糖视网膜缺血、缺氧(quēyǎnɡ)周细胞(xìbāo)丧失内皮细胞增生(zēngshēng)基底膜增厚管腔狭窄闭塞视网膜缺血缺氧新生血管牵拉性视网膜脱离出血青光眼糖尿病视网膜病变病理过程第十三页，共九十三页。13精选课件第十四页，共九十三页。14精选课件正常(zhèngcháng)眼底外观视盘血管(xuèguǎn)视网膜黄斑第十五页，共九十三页。15精选课件第十六页，共九十三页。16精选课件第十七页，共九十三页。17精选课件视盘黄斑(huángbān)中心(zhōngxīn)凹正常(zhèngcháng)眼底第十八页，共九十三页。18精选课件课程内容糖尿病视网膜病变概述糖尿病视网膜病变的发病机制(jīzhì)视网膜病变的临床表现与分期视网膜病变的筛查视网膜病变的治疗注意事项第十九页，共九十三页。19精选课件糖尿病对眼部的影响(yǐngxiǎng)结膜、角膜----干眼症虹膜----虹膜炎晶状体----白内障视网膜----糖尿病视网膜病变(bìngbiàn)眼外肌----突发性麻痹性斜视糖尿病视网膜病变，对视力影响最大，发病率最高第二十页，共九十三页。20精选课件临床表现症状—多数患者早期无自觉症状，黄斑病变可出现视力不良。眼底出血可引起飞蚊感，严重者视力急剧下降。后期有视网膜脱离者视力严重损害眼底表现—血管(xuèguǎn)病变，血管(xuèguǎn)外病变，黄斑水肿和增殖性病变第二十一页，共九十三页。21精选课件临床(línchuánɡ)症状早期：多数(duōshù)患者没有任 何临床症状

——糖网病是导致 失明的无形杀晚期：严重视力下降出现视网膜大片出血、玻璃体积血、牵拉性视网膜脱离、新生血管性青光眼、黄斑水肿第二十二页，共九十三页。22精选课件视网膜病的常见(chánɡjiàn)症状视力下降(xiàjiàng)眼前飞蚊眼前闪光视野缺损视物变形小视(xiǎoshì)症夜盲色觉异常第二十三页，共九十三页。23精选课件糖尿病性眼底病变(bìngbiàn)的分类糖尿病性视网膜病变:视网膜出 血，渗出，水肿糖尿病性视神经病变:视乳头(rǔtóu)水肿糖尿病性黄斑病变:黄斑出现水肿第二十四页，共九十三页。24精选课件视网膜血管(xuèguǎn)改变管径变化视网膜动脉硬化改变血管白鞘和白线状异常血管视网膜色素改变视网膜变性性改变视网膜色素变性周边(zhōubiān)视网膜变性视网膜增生性病变视网膜新生血管膜视网膜增生膜第二十五页，共九十三页。25精选课件视网膜色素(sèsù)改变第二十六页，共九十三页。26精选课件我国采用的分期(fēnqī)标准我国现行采用分期标准是1985年第三届全国眼底病学术会议通过(tōngguò)推荐的第二十七页，共九十三页。27精选课件Ⅰ期微血管瘤或合并小出血点红Ⅱ期黄白色硬性渗出或合并出血斑黄Ⅲ期灰白色软性渗出或合并Ⅰ期或/和Ⅱ期病变白Ⅳ期新生血管或合并玻璃体出血Ⅴ期新生血管和纤维增殖Ⅵ期新生血管和纤维增殖，并引起(yǐnqǐ)视网膜脱离注：Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ为非增殖期，Ⅳ、Ⅴ、Ⅵ其为增殖期（1984年6月第一届全国眼底病学术会议提出(tíchū),经第三届全国眼科学术会议讨论通过）糖尿病视网膜病变(bìngbiàn)分期糖尿病视网膜病变国内现行分期标准第二十八页，共九十三页。28精选课件微血管瘤视网膜微循环障碍最早的体征周细胞丧失，管壁薄弱，局部膨出呈囊样眼底表现边境清楚，红或暗红色斑病理视网膜毛细血管前小动脉毛细血管、毛细血管后小动脉管壁呈球形或卵圆形侧膨隆---多少和变化(biànhuà)反映了病变轻重和进展

---并非糖尿病所特有第二十九页，共九十三页。29精选课件出血出血：位于retina各层---小点状或圆形出血多位于视网膜深层---条状(tiáozhuànɡ)或火焰状的出血浅层---大片的内界膜下出血---视网膜前出血第三十页，共九十三页。30精选课件硬性(yìngxìng)渗出小出血点微血管瘤非增生(zēngshēng)性糖尿病视网膜病变第三十一页，共九十三页。31精选课件硬性渗出机理

----血管通透性增加，类脂质从血 清中渗出、堆积眼底表现

----边缘清楚的黄白色斑点状，多 位于后极部，可呈环形(huánxínɡ)、扇 形、星芒形、或不规则分布第三十二页，共九十三页。32精选课件非增殖性的糖尿病视网膜病变(bìngbiàn)硬性(yìngxìng)渗出第三十三页，共九十三页。33精选课件棉绒斑机理---毛细血管闭塞，retina缺血缺 氧，导致视神经纤维(shénjīnɡxiānwéi)肿胀断裂---轴浆流受损而形成白色羽毛状眼底表现---白色棉絮样团块，常位于血管 分叉处是retina缺血、缺氧加重的标志第三十四页，共九十三页。34精选课件硬性(yìngxìng)渗出棉绒斑(软性(ruǎnxìnɡ)渗出)视网膜渗出第三十五页，共九十三页。35精选课件水肿机理---血管屏障功能受损，液体渗出（细胞外水 肿）导致retinaedema,以macula最容 易受累眼底表现---retina局部(júbù)或广泛灰白色增厚，macula中 心反射消失，严重者形成囊样水肿第三十六页，共九十三页。36精选课件细胞(xìbāo)性水肿细胞(xìbāo)外水肿黄斑(huángbān)囊样水肿视网膜水肿第三十七页，共九十三页。37精选课件深层出血(chūxiě)浅层出血(chūxiě)视网膜前出血(chūxiě)玻璃体积血视网膜出血第三十八页，共九十三页。38精选课件动脉改变(gǎibiàn)静脉改变毛细血管改变视网膜血管(xuèguǎn)改变第三十九页，共九十三页。39精选课件视网膜新生(xīnshēng)血管第四十页，共九十三页。40精选课件DR的基本(jīběn)病变毛细血管内皮细胞破坏周细胞的选择性减少甚至消失细胞移行、增生(zēngshēng)新生血管形成出血、渗出、膜增殖、牵拉性 视网膜脱离第四十一页，共九十三页。41精选课件糖尿病视网膜病变(bìngbiàn)分期糖尿病视网膜病变国际(guójì)分期标准糖尿病视网膜病变分期DR-0无视网膜改变(gǎibiàn)

DR-1轻度NPDR仅有MADR-2中度NPDR介于DR-1与DR-3之间DR-3重度NPDR符合下列表现之一

a.眼底四个象限出血斑均超过20个

b.眼底二个象限可见静脉串珠

c.眼底一个象限可见IRMADR-4PDR眼底出现视网膜前出血/玻璃体出血/新生血管第四十二页，共九十三页。42精选课件糖尿病视网膜病变(bìngbiàn)I期。黄斑部可见少量微血管瘤糖尿病性视网膜病变(bìngbiàn)糖尿病视网膜病变(bìngbiàn)III期。视网膜可见出血点，微血管瘤，硬性渗出第四十三页，共九十三页。43精选课件糖尿病视网膜病变IV期。视网膜开始出现新生(xīnshēng)血管糖尿病性视网膜病变(bìngbiàn)

糖尿病视网膜病变III期。视网膜可见(kějiàn)出血点，微血管瘤，硬性渗出和棉绒斑。是视网膜缺氧的表现第四十四页，共九十三页。44精选课件糖尿病视网膜病变(bìngbiàn)V期。新生血管引起玻璃体出血

糖尿病视网膜病变VI期。玻璃体增殖膜引起(yǐnqǐ)视网膜牵引性脱离糖尿病性视网膜病变(bìngbiàn)第四十五页，共九十三页。45精选课件轻度(qīnɡdù)DR第四十六页，共九十三页。46精选课件中度(zhōnɡdù)DR第四十七页，共九十三页。47精选课件四个象限(xiàngxiàn)中任何一个象限(xiàngxiàn)有20个以上的视网膜内出血点重度DR第四十八页，共九十三页。48精选课件2个以上(yǐshàng)象限有明确的静脉串珠样改变重度DR第四十九页，共九十三页。49精选课件非增殖期与增殖期糖尿病视网膜病变(bìngbiàn)的区别非增殖期糖尿病视网膜病变出现微血管瘤合并小出血点或黄白色硬性渗出、出血斑或灰白色软性渗出增殖期糖尿病视网膜病变出现新生血管形成，可导致玻璃体积血、视网膜脱落甚至(shènzhì)失明第五十页，共九十三页。50精选课件正常(zhèngcháng)的视网膜

黄斑(huángbān)

视盘第五十一页，共九十三页。51精选课件视盘区可见新生(xīnshēng)血管增生(zēngshēng)性视网膜病变第五十二页，共九十三页。52精选课件增生性DR---新生血管(xuèguǎn)形成第五十三页，共九十三页。53精选课件增生(zēngshēng)性DR---玻璃体出血第五十四页，共九十三页。54精选课件增生(zēngshēng)性DR---视网膜前出血第五十五页，共九十三页。55精选课件严重(yánzhòng)的非增殖性视网膜病变片状出血(chūxiě)棉絮状渗出斑块第五十六页，共九十三页。56精选课件

增殖性视网膜病变(bìngbiàn)

新生血管(xuèguǎn)视网膜前出血第五十七页，共九十三页。57精选课件重度增殖性视网膜病变(bìngbiàn)

瘢痕(bānhén)组织第五十八页，共九十三页。58精选课件玻璃体积血视野中可见黑影部分出血可被吸收可能(kěnéng)有必要行玻璃体切割术第五十九页，共九十三页。59精选课件眼底(yǎndǐ)荧光血管造影提供更精确的信息

1、病变早期(zǎoqī)可显示微血管瘤、视网膜血管功能失调

2、判断黄斑水肿的程度,并观察其病变有无缺血改变

3、发现早期新生血管、引导激光治疗及疗效评估

第六十页，共九十三页。60精选课件荧光(yíngguāng)素渗漏

点状出血(chūxiě)斑片状出血第六十一页，共九十三页。61精选课件严重(yánzhòng)的荧光素渗漏第六十二页，共九十三页。62精选课件糖尿病视网膜病变(bìngbiàn)

毛细血管(máoxìxuèɡuǎn)无灌注第六十三页，共九十三页。63精选课件

新生(xīnshēng)毛细血管纤维增殖增殖性视网膜病变(bìngbiàn)第六十四页，共九十三页。64精选课件课程内容糖尿病视网膜病变概述糖尿病视网膜病变的发病机制视网膜病变的临床表现与分期(fēnqī)视网膜病变的筛查视网膜病变的治疗注意事项第六十五页，共九十三页。65精选课件视网膜病变(bìngbiàn)筛查时机的选择美国眼科学会1型糖尿病：在发病5年以后开始进行筛检2型糖尿病：在糖尿病诊断成立开始进行筛检，可每年检查一次；患者有持续的高血糖或蛋白尿必须每年检查一次妊娠：头3个月需作眼科检查，期间密切随访对于黄斑水肿、中度至严重的非增殖性视网膜病变或任何程度的增殖性视网膜病变均需有经验的眼科医生进行处理中国2型糖尿病防治指南2007确诊日起，每年做全面的散瞳眼底检查及视力评估如病变已发生：轻度NPDR：每6-12月检查重度病变：3-6个月检查第六十六页，共九十三页。66精选课件糖尿病视网膜病变(bìngbiàn)筛查糖尿病病史蛋白尿眼底镜、眼底荧光血管造影、视网膜血管彩色多普勒检查等检查眼底照相：客观记录(jìlù)OCT（光学相干断层扫描）第六十七页，共九十三页。67精选课件筛查试验(shìyàn)视力直接(zhíjiē)眼底镜检查（散 瞳后）间接眼底镜检查眼底照相测量眼内压第六十八页，共九十三页。68精选课件临床(línchuánɡ)研究DRS糖尿病视网膜病变ETDRS糖尿病视网膜病变早期治疗研究(yánjiū)

WESDR Wisconsin糖尿病视网膜变流行病学调查第六十九页，共九十三页。69精选课件主要危险(wēixiǎn)因素

糖尿病病程血糖控制不良高血压血脂紊乱妊娠(rènshēn)糖尿病肾病第七十页，共九十三页。70精选课件课程内容糖尿病视网膜病变概述(ɡàishù)糖尿病视网膜病变的发病机制视网膜病变的临床表现与分期视网膜病变的筛查视网膜病变的治疗注意事项第七十一页，共九十三页。71精选课件治疗

药物(yàowù)、光凝、手术控制血压：减少黄斑(huángbān)水肿的发生率控制血糖：延缓疾病的进展治疗血脂紊乱使用阿司匹林激光治疗

第七十二页，共九十三页。72精选课件强化(qiánghuà)治疗

DCCT–1型糖尿病一级预防组：视网膜病变发病的危险性减少76%二级预防组：视网膜病变进展的危险性减少54%

UKPDS–2型糖尿病良好的血糖控制：视网膜病变进展的危险性降低20－30％严格(yángé)的血压控制：视网膜病变进展的危险性减低34％第七十三页，共九十三页。73精选课件糖尿病视网膜病变的全身(quánshēn)治疗控制血糖、血压改善血流粘滞度，减少(jiǎnshǎo)毛细 血管通透性降脂上皮细胞抑制剂醛糖还原酶抑制剂第七十四页，共九十三页。74精选课件药物(yàowù)治疗早期病变可选择的药物有怡开、递法明、利倍思、导升明、芦丁、维生素C等随病变发展,可有针对性的治疗,如有出血,尤其是玻璃体出血,应给予止血、活血化淤、促进血吸收类药物治疗针对糖尿病性视神经病变：采用(cǎiyòng)弥可保（甲钴胺）辅助治疗糖尿病性麻痹性斜视：采用弥可保（甲钴胺）治疗配合降低血清胆固醇及甘油三脂药物治疗有利于黄斑脂类渗出的吸收第七十五页，共九十三页。75精选课件糖尿病性视网膜病变(bìngbiàn)应严格控制血糖，治疗高血压、高血脂，定期检查眼底及荧光血管造影光凝治疗：用于增生(zēngshēng)期，防止新生血 管的形成玻璃体切除：用于玻璃体积血，牵拉 性网脱药物治疗：为辅助治疗第七十六页，共九十三页。76精选课件光凝治疗(zhìliáo)行FFA后，发现有渗漏(shènlòu)、新生血管等病变者应行光凝治疗,尤其是对新生血管有确定的疗效二十多年前曾应用氙弧光(白光)治疗70年代以来逐渐被氩激光(蓝绿光)所取代近年多采用多波长氪激光治疗，有较好效果第七十七页，共九十三页。77精选课件经过大量严格的临床对照研究，已证实激光 光凝是当今治疗DR的有效措施术前空腹血糖要求控制在7.5mmol/L以下(yǐxià)， 餐后2小时血糖最好在8mmol/L左右，治疗 效果最好激光治疗后，一般复诊6个月至2年在光凝治疗后的3-4个月可复查FFA，发现有 新生血管可重复补充光凝，通过治疗可促 使新生血管退缩，控制病情的进展第七十八页，共九十三页。78精选课件激光治疗(zhìliáo)－全视网膜光凝治疗(zhìliáo)适用于增殖性视网膜病变和伴有高危因素的非增殖性视网膜病变（伴有视网膜大量出血、静脉呈串珠样扩张、大面积毛细血管无灌注及视网膜广泛(guǎngfàn)水肿）第七十九页，共九十三页。79精选课件激光治疗－局部(júbù)光凝治疗适用于伴有黄斑水肿(shuǐzhǒng)的患者第八十页，共九十三页。80精选课件激光治疗前的准备(zhǔnbèi)检查视力、眼压、角膜、瞳孔、晶状体检查及散瞳情况下详细的玻璃体和眼底检查近期行荧光素眼底血管造影，视野检查向患者解释激光治疗的意义、治疗后的反应、副作用，特别(tèbié)是视力可能出现下降的情况。第八十一页，共九十三页。81精选课件激光治疗后的复查(fùchá)激光治疗后3－6个月复查荧光素眼底血管造影，确定激光治疗是否有效，是否需要补充(bǔchōng)激光。即使激光治疗后达到治疗效果，也应嘱咐患者每年进行一次荧光素血管造影。第八十二页，共九十三页。82精选课件激光治疗的副作用周边视力的丧失、管状视野、夜盲色盲黄斑水肿加重视力可能继续下降(xiàjiàng)，但是从长远角度看，激光治疗可以挽救视力第八十三页，共九十三页。83精选课件手术(shǒushù)治疗主要用于PDR新生血管引起的玻璃体出血视网膜玻璃体增殖条带引起的牵拉性视网 膜脱离和孔源性视网膜脱离等有些牵拉性视网膜脱离，在不做手术治疗(zhìliáo) 情况下可有较长时间保持一定的视力， 而孔源性视网膜脱离则必须早期手术治 疗第八十四页，共九十三页。84精选课件治疗(zhìliáo)及预后

无特殊药物治疗禁用激素(jīsù)