外科补液与肠外营养支持

每日补液总量:生理需要量、已丧失量和额外丧失量三个部分。还要根据患者的营养状况和手术创伤的程度，考虑(kǎolǜ)是否给予营养支持。补液成份包括：水、钠、钾、氯、碳酸氢根和能量等。

补液方案(fāngàn)的制定第一页，共三十页。精选课件⑴生理需要量（全补）：补液量2000ml，其中生理盐水或平衡盐溶液500ml，排尿正常者每日补10%KCl30ml。⑵额外丧失量（全补）：有无消化液丧失、发热、出汗、非显性失水和多尿等。⑶已损失量（先补一半）：有无缺水(quēshuǐ)、低钠血症及其程度，根据前述方法补充。⑷如患者存在血容量严重不足和酸碱平衡紊乱，应先给予纠正。

第二页，共三十页。精选课件营养支持(zhīchí)近30年一大医学进展第三页，共三十页。精选课件热卡需求量增加(zēngjiā)10%～30%氮需求量增加50%～100%腹部(fùbù)手术第四页，共三十页。精选课件

正常中度增加(zēngjiā)大量增加(zēngjiā)能量（kCal/kg）2530-35>40？氮量（g/kg）0.150.2-0.3>0.4？

每天总能量(néngliàng)和氮需要量第五页，共三十页。精选课件几类腹部(fùbù)手术后的氮丢失

平均氮丢失(diūsī)（g）

腹股沟疝修补术18阑尾炎腹腔感染49胃次全切除术54复杂胆囊切除术114溃疡病穿孔修补术136全胃切除术175

第六页，共三十页。精选课件减轻(jiǎnqīng)术后负氮平衡氮供给量为0.25～0.30g/kg/day热氮比为：100～150kcal：1g氨基酸一般不作为能量物质来考虑氮源（氨基酸）第七页，共三十页。精选课件100g葡萄糖已有较理想的节氮效应200g稍微进一步减少术后氮排出一般不超过300g/d1g葡萄糖代谢产生(chǎnshēng)热卡4kcal必要时加用胰岛素（5～10g：1单位）糖的供给(gōngjǐ)第八页，共三十页。精选课件手术(shǒushù)应激神经(shénjīng)内分泌系统儿茶酚胺、糖皮质激素生长激素、胰高血糖素抗利尿(lìniào)激素糖利用率、糖耐量糖异生胰岛素抵抗高血糖糖代谢紊乱第九页，共三十页。精选课件能量(néngliàng)密度较高(9kcal/g)是较理想的术后能源有10%、20%、30%LCT：常用，防止必需脂肪酸缺乏MCT/LCT：肝病、危重病等脂肪(zhīfáng)乳剂第十页，共三十页。精选课件术后脂肪(zhīfáng)代谢脂肪氧化增加脂肪廓清(kuòqīng)加快加速利用脂肪第十一页，共三十页。精选课件葡萄糖注射液提供基本的能量复方(fùfāng)氨基酸注射液提供氮源脂肪乳剂提供了高的能量双能源能量供应更合理营养支持(zhīchí)效果明显提高!第十二页，共三十页。精选课件营养支持(zhīchí)方法

肠内营养(yíngyǎng)（EN）肠外营养（PN）PN+EN第十三页，共三十页。精选课件不能或不宜进食>5-7天消化吸收功能障碍尤其(yóuqí)是已存在营养不良者

PN的适应症第十四页，共三十页。精选课件(1)大手术的围手术期(2)消化道外瘘：ＴＰＮ增加营养，瘘出↓(3)短肠综合征：小肠切除>70%早期需TPN，TPN→EN(4)胃肠道梗阻：食道、贲门、幽门梗阻(5)严重创伤：严重感染、严重烧伤(shāoshāng)多发创伤PN常用(chánɡyònɡ)适应证(1)第十五页，共三十页。精选课件(6)慢性严重腹泻(7)中重度急性胰腺炎(8)肿瘤大剂量化疗或放疗，胃肠反应重者(9)炎性肠道疾病(jíbìng)(10)严重的妊娠反应或神经性厌食PN常用(chánɡyònɡ)适应证(2)第十六页，共三十页。精选课件能量的供应(gōngyìng)要适当“静脉高营养”的提法已不合理术后营养总能量供给一般为30～35kcal/kg/day非蛋白热卡(NPC)25～30kcal/kg/day总能量(néngliàng)供给第十七页，共三十页。精选课件PN中的热量(rèliàng)分配

非蛋白热卡(NPC):占85%

碳水化合物（糖）：占NPC

50-70%（200-300g/d）

脂肪（乳化脂肪）：占NPC

30-50%（50-100g/d）

蛋白质（氨基酸）：15%（50-80g/d）

热氮比：100-150kCal：1gN糖脂比：7：3→5：5

第十八页，共三十页。精选课件Ca、Mg、P多种维生素

水溶性、脂溶性微量元素其它(qítā)营养物质第十九页，共三十页。精选课件全营养(yíngyǎng)混合液（TNA）输注是目前医院内或家庭肠外营养治疗的一种非常成功的方法(fāngfǎ)又称“全合一”（allinone）是“三合一”（threeinone）的发展TNA含有PN所需的大多数营养素可按患者的个体化需要量配制既可经中心静脉又可经外周静脉输注第二十页，共三十页。精选课件PN时要增加钾的补充，尤其是应用胰岛素者一般(yībān)每供给热卡1000kcal，增加补氯化钾1g第二十一页，共三十页。精选课件病例1女性，42岁。胃癌行全胃切除术后第2天消瘦，体重45kg，皮肤稍干燥、舌稍干、无眼球凹陷昨天尿量1500ml，胃管引出肠液500ml，腹腔引出淡红色液体200mlT38℃，P80bpm，Bp16/10kPa血生化：Na+138mmol/L，K+3.5mmol/L,Cl-105mmol/L,Tco20mmol/L,Glu6.5mmol/L问题:请制定(zhìdìng)本病例的24小时补液方案第二十二页，共三十页。精选课件病例(bìnglì)1的补液方案?总液体量：?5%糖盐水：?10%糖水：?10%KCl：?复合(fùhé)氨基酸溶液:?脂肪乳剂：

?其它液体：?第二十三页，共三十页。精选课件生理(shēnglǐ)需要量总液体(yètǐ)量2000ml氯化钠4.5克→5%GNS或平衡盐溶液500ml10%KCl30ml余用其它液体:糖+其它第二十四页，共三十页。精选课件额外(éwài)丧失量胃肠液：2/3补盐，每1000ml补10%KCl10ml胆汁：参照上述，注意补碱引流液：参照上述，注意补胶体物质发热：每升高1度补生理(shēnglǐ)量的10%，糖盐各半出汗：中度补500ml，糖盐各半气管切开：每天1000ml糖水第二十五页，共三十页。精选课件已丧失(sàngshī)量有无失水(shīshuǐ)轻度（体重4%）中度（体重6%）重度（体重7%）补什么液体等渗性：补糖盐各半高渗性：暂不补盐水低渗性：按缺钠程度计算当天只补1/2量第二十六页，共三十页。精选课件特殊(tèshū)的已丧失量有无(yǒuwú)低血钾：要按照补钾原则

有无代谢性酸中毒：中度以上才补碱也是先补1/2量第二十七页，共三十页。精选课件病例(bìnglì)1女性，42岁。胃癌行全胃切除术后第3天消瘦，体重45kg，皮肤稍干燥、舌稍干、无眼球凹陷昨天尿量1500ml，胃管引出肠液500ml，腹腔引出淡红色液体200mlT38℃，P80bpm，Bp16/10kPa血生化：Na+138mmol/L，K+3.5mmol/L,Cl-105mmol/L,Tco20mmol/L,Glu6.5mmol/L问题:请制定(zhìdìng)本病例的24小时补液方案第二十八页，共三十页。精选课件病例(bìnglì)1的补液方案1.生理量2000ml（其中5%GNS500ml）2.已丧失(sàngshī)量:轻度等渗性失水45kg×4%×1000×1/2=900ml（其中5%GNS450ml）3.额外丧失量：700ml+200ml=900ml胃液、引流液共700ml（其中5%GNS460ml）体温升高1℃:2000×10%=200ml（其中5%GNS100ml）总液体量：2000ml+900ml+900ml=3800ml其中5%GNS:500+450+460+100=1510ml→1500ml葡萄糖+氨基酸+脂肪乳剂+其它=3800-1500=2300ml第二十九页，共三十页。精