医学应用大剂量化疗和PBSCT治疗自身免疫性疾病课件

风湿性疾病Rheuma—flowing 古希腊，“体液论”Gutta(滴）--gollt 13-18世纪，恶性体液滴 入衰弱关节WillianHeberden 1802年，各种酸痛和疼 痛的通称DavidDundas 1808年，急性风湿热的 心力衰竭AJLandre-Beavais 1800年，提出痛风的亚 型-RABCBrodie 1819年，RA是滑膜炎和 关节软骨破坏Cazenave1851年盘状红斑狼疮Strempell-Marie1898年AS是RA的中轴型Garrod1907年OA不同于RAHargraves1948年LE细胞Schlosstein1973年HLA-B27与AS风湿病—已达数百种已成立：北京 上海 天津 重庆 广东 辽宁 四川山西 湖北 江苏 安徽 甘肃 河北 陕西吉林 新疆 湖南 福建 黑龙江河南山东 未成立：青海 西藏 广西 江西 海南 贵州云南宁夏 浙江 内蒙古风湿性疾病研究以骨、关节、肌肉及关节周围软组织（肌腱、韧带、筋膜）为主要病变的一组疾病。它包括弥漫性结缔组织病（SLE、SS、RA、SSC、PM/DM、血管炎等）；脊柱关节病（AS、Reiter综合征等）；骨关节炎及软组织疾病等百余种疾病。弥漫性结缔组织病与脊柱炎相关的关节炎骨关节炎（骨关节病，退行性关节病）感染所致风湿综合征伴有风湿疾病的代谢性或内分泌疾病肿瘤神经血管疾病骨及软骨疾病关节外疾病其它有关节表现的疾病感染 —淋球菌性关节炎，莱姆病等代谢 —痛风等内分泌—肢端肥大，甲旁亢遗传性—粘多糖病等退行性—骨关节病肿瘤 —多发性骨髓瘤等环境—大骨节病等自身免疫—RA，SLE，SSc，SS等神经功能性—纤维肌痛症等其它—血友病，原发性淀粉样变等风湿性疾病=5D痛苦（discomfort）残废（disability）死亡（death）药物中毒（drugtoxity）经济损失（dollarlost）

风湿性疾病特点◆不仅是关节病变，而有多器官、多系统受累。◆表现复杂，分类困难，易误诊、漏诊。◆多学科交叉重叠（内科、骨科、皮肤科、神经科、眼科、耳鼻喉科、内分泌科、妇产科、儿科，涉及放射科、理疗科、病理科和基础医学）。风湿性疾病特点

◆病因多样化（自身免疫性、遗传、感染、代谢、内分泌、环境等）。◆病程大多呈慢性、反复发作、进行性。◆诊断困难，不能根治。风湿性疾病特点

◆患病率高（RA：0.32%；AS：0.11—0.26%；SLE：0.07%；SS：0.33—0.77%；OA：40岁以上10—20%，60岁以上75%）◆致残性强，影响劳动力和生活质量，造成社会经济负担。3.病毒性肺炎如冠状病毒、腺病毒、流感病毒、巨细胞病毒、单纯疱疹病毒等。4.真菌性肺炎如白念珠菌、曲霉、放射菌等。5.其它病原体所致的肺炎如立克次体、弓形虫、原虫、寄生虫如肺包虫、肺吸虫、肺血吸虫）等。机体免疫力低下者（如艾滋病患者）容易伴发肺部卡氏肺包子虫、军团菌、鸟形分支杆菌、结核菌、弓形体等感染。6.理化因素所致的肺炎如放射性肺炎、胃酸吸入、药物等引起的化学性肺炎等。7.支原体肺炎由肺炎支气体引起。编辑本段发病原因

肺炎患肺炎的原因可能是：接触到一些厉害的病菌或病毒身体抵抗力弱，如长期吸烟。上呼吸道感染时，没有正确处理。例如是没有正确地看医生、没有正确地看服药，又或者是滥用止咳药止咳以至痰和菌愈积愈多（Sputumretention)。如果一年内有多过一次真正的肺炎（一些医生误看X光片或滥用了肺炎的诊断)，原因可能是：身体抵抗力弱（先天性或后天性)气管有异物。尤其是幼童。心肺有其它病变：如癌病、气管扩张、肺尘埃沉着病、没有正确地看医生、没有正确地看服药，又或者是滥用止咳药止咳以至痰和菌愈积愈多（Sputumretention)工作环境有问题。注意改善空气流通、冷气系统。

打造最权威的专业课件医学精品课件本文档免费浏览阅读，下载后可以编辑修改。－发热待查、多系统损害、诊断困难者须除外风湿病－正确认识风湿病诊断（分类）标准SLE－复杂性，多样性血液、神经、肾脏、胃肠SS－肺间质变、周期性麻痹、肾小管酸、中毒、血γ升高、腮腺肿大、猖獗龋RA－风湿热、骨关节炎详细病史询问－家族史，关节痛的部位、性质、伴随症状，年龄全面体格检查－雷诺现象，骨擦音，痛风石，眼炎，粘膜溃疡，血管杂音，皮下结节等各种免疫学检查（自身抗体、C3、C4、CH50，Ig）－ANA,抗ENA抗体，ACL,ANCA,RF等自身抗体

抗核抗体（AutoantibodiestoNuclearantigen）为弥漫性结缔组织病（CTD）诊断提供了重要血清学依据ANA概念自身抗体：指抗自身组织、器官、细胞及其成分的抗体ANA：指抗细胞核成分（DNA，RNA，蛋白质和酶）的抗体。ANA存在一个谱ANA新概念：抗核酸（Nucleicacid）和核蛋白（Nucleoprotein）抗体的总称某些核抗原成分在核仁和胞浆内比核质内更丰富ANA分类抗DNA（dsDNA,ssDNA)抗组蛋白（Histone)抗非组蛋白（Non-histone,ExtractableNuclearAntigen,ENA）抗核仁（Nucleolus）小结（一）ANA是诊断弥漫性结缔组织病的重要依据。研究ANA有利于对结缔组织病发病机理的了解。ANA滴度不一定与疾病活动性相平行，正常人、尤其老年人可有低滴度ANA。感染性疾病、肿瘤也可阳性。小结（二）抗双链DNA对诊断SLE高度特异，并与疾病活动有关。DNA-抗DNA免疫复合物在狼疮肾炎中起重要作用。抗Sm:是SLE标记抗体，帮助前瞻性和回顾性诊断，常与nRNP抗体共存。小结（三）抗nRNP在多种结缔组织病中存在，高滴度有利于MCTD的诊断。nRNP抗原与rRNP不同，前者是含尿嘧啶的核糖核蛋白，主要在核内，而rRNP是主要在胞浆内的磷酸蛋白。抗rRNP抗体与SLE有关，尤其有精神神经症状的SLE阳性率较高。小结（四）■抗SSA和抗SSB与Sjogren’sSyndrome相关，并可造成新生儿狼疮和先天性心脏传导阻滞■抗ScL-70:SD的标记抗体■

抗Centromere与雷诺现象有关，但并非CREST(Calcinosis,Raynaud’sphenomena,EsophagealDysmotility,Telangiectasia)的标记抗体，在干燥综合征，某些慢性肝病中亦可阳性抗组蛋白抗体与多种结缔组织病

有关，有助于药物性狼疮的诊断抗核仁型抗体常与SD有关抗Jo-1是PM/DM的标记抗体，抗Jo-1阳性的肌炎患者，伴关节炎、“技工手”、雷诺症、肺间质变等称合成酶抗体综合征

小结（五）抗磷脂抗体综合征

抗磷脂抗体综合征(Anti-phosholipidsyndrome,APS)：抗磷脂抗体（ACL）阳性，反复血管内栓塞，血小板减少，习惯性流产或胎死宫内。临床上可有肺动脉高压，脑病，高凝状态等抗中性粒细胞胞浆抗体

（Anti-NeutrophilCytoplasmicAntibody,ANCA）

pANCA（MPO）指核周染色，并非周边型核抗体。其抗原是胞浆内髓过氧化物酶，弹力蛋白酶及某些成分，此种抗体与特发性新月体肾小球肾炎相关，且与疾病活动度相平行。显微镜下多动脉炎，结节性多动脉炎也与之有关类风湿因子

（RheumatoidFactor）抗人或动物的IgG的FC片段抗体。其本身是免疫球蛋白，因此，RF有IgG、IgM、IgA型等。RF无种族和种属特异性与DNP及半抗原（二硝基苯）有交叉反应。7SIgM(IgG)-RF主要参与关节外症状的免疫复合物形成，且与疾病活动性有关如何评价类风湿因子是诊断RA的标准之一，不是唯一标准，并非RA特有作为血清阴性脊柱关节病区分标准正常人2%阳性，老年人可达5%阳性RF与其他蛋白、半抗原有交叉反应多种结缔组织病（SLE，SD，SS，PM/DM）感染疾病（SBE，TB，hepatitis）,肝硬化，弥漫性肺纤维化，结节病等均可阳性病后半年才产生，有关节外表现者，滴度高。持续高滴度RF预示疾病严重，预后差抗风湿药物非甾体类抗炎药（NSAID）甾体类抗炎药（SAID）改变病情抗风湿药（DMARD）或慢作用抗风湿药（SAARD）生物制剂（BiologicAgents)NSAIDs剂量个体化：老年人选用半衰期短的药物中、小剂量退热止痛，大剂量有抗炎作用选用一种药，渐加量。在足量2-3周后无效可更改另一种，有效后渐减。不推荐两种NSAID同时使用，因疗效不增加，而副作用增加。NSAID不能根治炎症，也不能防止骨破坏COX-2/COX-1的临床意义对COX-1抑制力越强则胃肠道耐受性就越差。COX-2/COX-1的比值越低NSAIDS胃肠道耐受性就越好。对胃肠道及肾脏损伤很小的选择性，COX抑制剂（Celebrex,Vioxx)已开始用于临床。选择性COX-2抑制剂抗炎最强，但胃肠道和肾脏不良反应小。3.病毒性肺炎如冠状病毒、腺病毒、流感病毒、巨细胞病毒、单纯疱疹病毒等。多种肺炎细菌均可引起大叶性肺炎，但绝大多数为肺炎链球菌，其中以Ⅲ型致病力最强。肺炎链球菌为革兰阳性球菌，有荚膜，其致病力是由于高分子多糖体的荚膜对组织的侵袭作用。少数为肺炎杆菌、金黄*色葡萄球菌、溶血性链球菌、流感嗜血杆菌等。肺炎链球菌为口腔及鼻咽部的正常寄生菌群，若呼吸道的排菌自净功能及机体的抵抗力正常时，不引发肺炎。当机体受寒、过度疲劳、醉酒、感冒、糖尿病、免疫功能低下等使呼吸道防御功能被削弱，细菌侵入肺泡通过变态反应使肺泡壁毛细血管通透性增强，浆液及纤维素渗出，富含蛋白的渗出物中细菌迅速繁殖，并通过肺泡间孔或呼吸细支气管向邻近肺组织蔓延，波及一个肺段或整个肺叶。大叶间的蔓延系带菌的渗出液经叶支气管播散所致。编辑本段临床表现多数起病急骤，常有受凉淋雨、劳累、病毒感染等诱因，约1/3患病前有上呼吸道感染。病程7~10天。（一）寒战、高热：典型病例以突然寒战起病，继之高热，体温可高达39℃~40℃，呈稽留热型，常伴有头痛、全身肌肉酸痛，食量减少。抗生素使用后热型可不典型，年老体弱者可仅有低热或不发热。（二）咳嗽、咳痰：初期为刺激性干咳，继而咳出白色粘液痰或带血丝痰，经1~2天后，可咳出粘液血性痰或铁锈色痰，也可呈脓性痰，进入消散期痰量增多，痰黄而稀薄。（三）胸痛：多有剧烈侧胸痛，常呈针刺样，随咳嗽或深呼吸而加剧，可放射至肩或腹部。如为下叶肺炎可刺激隔胸膜引起剧烈腹痛，易被误诊为急腹症。（四）呼吸困难：由于肺实变通气不足、胸痛以及毒血症而引起呼吸困难、呼吸快而浅。病情严重时影响气体交换，使动脉血氧饱和度下降而出现紫绀。打造最权威的专业课件本文档免费浏览阅读，下载后可以编辑修改。医学精品课件糖皮质激素用法小量<15mg/日强的松维持治疗中量30mg/日强的松症状较轻大量>40mg/日强的松疾病活动期冲击量>1000mg/日甲基强的松龙病情危重糖皮质激素用法用法疗效副作用

小剂量每日一次++中剂量隔日+++中或大剂量（每日一次）++++分次给/日++++++静脉冲击++++++++

药物抗炎效力等效剂量(mg)水钠潴留半衰期(H)短效: 氢化考的松120++8-12(Hydrocortisone) 考的松0.325++8-12(cortisone) 中效： 强的松45+12-36（Prednisolone） 甲基强的松龙54012-36（methylprednisolone） 曲安西龙54012-36(Triamcinalone)长效： 倍他米松250.6036-54(Betamethasone) 地塞米松250.75036-54(Dexamethasone) 常用糖皮质激素的比较慢作用抗风湿药(slowactinganti-rheumaticdrug,SAARD)或改变病情药物(Diseasemodifyinganti-RheuumaticDrug,DMARD)尽早使用，以防关节破坏抗叶酸药物（一）甲氨蝶呤（methotrexate,MTX）抑制二氢叶酸还原酶,使叶酸不能变为四氢叶酸,进而使嘌呤和嘧啶核酸的生物合成障碍导致DNA缺乏,抑制超敏反应和抗体产生。用于RA,牛皮癣关节炎,皮肌炎等CTD。5-30mg/周,口服60%吸收,半衰期2小时.抗叶酸药物（二）副作用:骨髓抑制、厌食、恶心、呕吐、腹泻、皮炎、口炎、脱发、腹痛、畸胎、SGPT↑、肝硬化等。为提高溶解度，促进排出，用前补充水，服碱性药，给叶酸防骨髓抑制柳氮磺吡啶

（Sulfasalazine,SASP）5-氨基水杨酸和磺胺吡啶,用于抗风湿作用不甚清楚,可能:对肠道菌群作用;抑制前列腺素合成;抑制脂氧酶代谢;抑制白细胞功能;0.52/日→0.54/日→3.0/日副作用:恶心、厌食、腹痛,肝毒性,再障,头晕,头痛,男性不育等环孢霉素A（CyclosporinA）从霉菌中提取的多肽,由11个氨基酸组成.口服能抵抗胃酸及水解酶,半衰期6-20小时。主要抑制T细胞的活化,阻止其基因转录,阻断IL-1（单核细胞）和IL-2（辅助T细胞）的合成和释放;抑制B细胞增殖反应;抑制依赖T细胞的r干扰素产生,从而抑制NK细胞活性。用于GVH,肾移植,RA、SLE等,3-5mg/kg/d

选择性抑制次黄嘌呤单磷酸脱氢酶,阻断鸟苷酸合成,用于SLE、RA等,1.0-1.5g/d对骨髓有抑制作用麦考酚酸吗啉乙酯

（Mycophenolatemofetil,骁悉）烷化剂（环磷酰胺）（cyclophosphamide,CTX,Endoxan）作用于细胞各周期.对B淋巴细胞作用比T敏感.能抑制抗体形成.与皮质激素合用可减少激素用量.经肝代谢,由肾排出.半衰期5小时,氯喹、别嘌呤醇可延长其半衰期.口服50mg-150mg/每日.静脉0.5-1.0g/m2体表面积每3-4周一次.烷化剂（环磷酰胺）副作用:恶心、呕吐,多在注射3-4小时后,可持续12小时.脱发、骨髓抑制,WBC在一周内最低.导致感染.如带状疱疹.肺炎.伪膜肠炎。出血性膀胱炎.闭经、不育、畸胎.黄疸、凝血酶元↓、粘膜溃疡、肾小管坏死、淋巴瘤、白血病、膀胱肿瘤、肺纤维化、心肌毒性等。副作用与总剂量和疗程有关来氟米特（Lefunomide)在人体内转化成具有活性的代谢产物,与二氢乳酸脱氢酶结合,从而使嘧啶合成减少,抑制细胞增殖和Ig分泌,用于器官移植和自身免疫病,50-100mg/d,三天后改为20mg/d维持,半衰期15-18天。副作用:腹泻,腹痛,高血压,脱发,肝损,孕妇禁用痛风－感染，RA血清阴性脊柱关节病－AS，Reiter’s综合征，牛皮癣关节炎，JRA，骨结核血管炎－杂音，血管造影，活检血栓（栓塞）－抗磷脂抗体综合