中国脑卒中防治指导规范（2021年版）-中国脑卒中康复指导规范（2021年版）

中国脑卒中康复指导规范（2021年版）-----中国脑卒中防治指导规范（2021年版）CONTENT目录一脑卒中的康复管理二功能障碍与康复三脑卒中并发症防治一、脑卒中的康复管理一、脑卒中的康复管理（一）三级康复服务

各级医疗机构与卫生行政主管部门需共同参与建立完整的脑卒中三级康复服务网络。脑卒中急性期患者应尽可能先至综合医院卒中单元或神经内科进行多学科治疗，包括脑卒中急性期的内、外科治疗，早期的康复介入，多学科协调的综合治疗。病情平稳后可转入综合医院康复医学科或康复专科医院进行针对性的全面康复治疗。最后，患者进入社区康复。脑卒中患者经过接受全面系统的三级康复管理和服务，以期获得最佳的功能水平的恢复，减少并发症的发生。

三级康复网络中，各级医疗机构应彼此衔接，实现系统化、连续性及同质化的康复服务，让患者享有终身康复。各级康复网络中需要对患者功能障碍程度、康复预期目标、家庭资源（人力、物力、财力），以及患者和家庭/看护者对康复资源（社区医院、养老机构或家庭康复）的选择倾向或意愿等多重因素进行综合考虑，制订个体化的出院指导计划。除社区康复外，患者康复出院后，也可以在门诊进行多学科协调的康复治疗。

对于已出院的患者，建议安排专人进行随访以确保患者接受了必要的康复服务，了解患者出院后参与治疗活动的依从性，确定其所参与的康复计划是否有效。除现场实地调查外，也可以考虑使用替代性的交流和支持方法随访，特别是对偏远地区的患者，可进行电话访问、远程医疗或基于互联网的随访等。一、脑卒中的康复管理（二）早期康复在脑卒中发病后或入院24小时内建议使用美国国立卫生院神经功能缺损评分（NationalInstitutesofHealthStrokeScale，NIHSS）来评估患者脑卒中的严重情况，并启动二级预防措施。患者病情稳定（生命体征稳定，症状体征不再进展）后应尽早介入康复治疗。在超早期（发病24小时内），不建议患者进行大量活动和高频率的训练，会降低3个月时获得良好功能转归的可能性。脑卒中早期患者的体位摆放尚无统一建议，体位摆放应尽可能达到预防痉挛、使患者舒适且避免并发症的目的。推荐定时（每隔2小时内）为患者进行翻身，并重新摆放体位。住院期间，应定期进行皮肤状态评估。卧床期间需预防皮肤破损，尽量减少或避免患者皮肤与床面的摩擦，减小局部皮肤受压强度，为患者提供适当的支撑面。避免身体局部过度潮湿，同时保持充足的营养和水分摄入。保持良好的皮肤卫生，可使用专用床垫、轮椅坐垫和座椅，直到患者活动能力恢复。早期患者应以循序渐进的方式进行康复训练，必要时需在治疗师监护下进行训练。脑卒中早期卧床患者应坚持肢体关节活动度训练，并注意保护患侧肢体，避免机械性损伤。可以借助器械进行站立、体位转移等康复训练。一、脑卒中的康复管理（三）训练强度对于脑卒中患者而言，确定合理的训练强度非常关键，要确保训练量安全并足以产生训练效果，因此具有一定的挑战性。训练强度应与患者对治疗效果的预期以及患者的耐受度相对应。并需要考虑到患者的体力、耐力和心肺功能情况。条件许可的情况下，开始阶段每天完成至少45分钟的康复训练，能够改善患者的功能。在可以耐受的情况下，适当增加训练强度对改善功能预后是有益的。一般来说，以经休息后，第2天早晨患者体力基本恢复，不觉得劳累为宜。一、脑卒中的康复管理（四）出院前评估推荐所有脑卒中患者在出院前接受日常生活活动（activitiesofdailyliving，ADL）和工具性日常生活活动（instrumentalADL，IADL）能力、交流能力、功能性移动能力及出院后生活环境的全面评估，并将评估结果纳入到出院计划内容中。对能行走的脑卒中患者，可以考虑进行平衡和步速的标准化评估，以用于脑卒中后康复治疗计划和患者/家庭的有关活动安全性方面的咨询。推荐在所有脑卒中患者出院回家前，对其进行认知功能损害的筛查与评估。需要重返工作岗位的患者应接受感觉、运动、知觉、认知等多方面的评估。二、功能障碍与康复二、功能障碍与康复（一）上肢运动功能康复应强调进行上肢的功能性任务训练，即任务导向性训练。需重复进行训练从而可以促进功能恢复，并定期、逐步提高任务难度，给患者一定的挑战来提高患者完成训练的积极性。对符合条件的患者，可以进行强制诱导的运动治疗（constraintinducedmovementtherapy，CIMT）或改良CIMT训练。可以进行运动想象(motorimagery，MI)、镜像疗法（mirrortherapy，MT）动作观察训练（actionobservationtherapy，AOT）以及双侧上肢同时对称性训练。此外，也可以进行基于虚拟现实（virtual

reality，VR）技术的上肢功能训练。进行常规训练的同时辅以功能性电刺激（functionalelectricalstimulation，FES）可以更好地改善患者上肢运动功能。对于中度至重度上肢瘫痪的患者可以进行上肢机器人训练。对于发病几个月内仅有极小自主活动能力的患者或伴有肩关节半脱位的患者也可以考虑应用神经肌肉电刺激疗法（neuromuscularelectricalstimulation，NMES）治疗。传统中医疗法对脑卒中上肢功能恢复也有一定帮助，例如针刺在脑卒中迟缓性瘫痪期能加速肢体功能的恢复过程，提高运动功能。而对于肢体严重痉挛的患者则可以给予按摩治疗，以缓解疲劳，降低肌张力。脑卒中患者上肢的肌力训练也需关注。对于痉挛较轻的患者建议给予适当的渐进式抗阻训练。常规康复治疗结合肌电生物反馈疗法、功能性电刺激治疗对肌力的改善也有一定帮助。二、功能障碍与康复（二）下肢运动功能与步行康复建议所有脑卒中后步态受限的患者进行多次重复的、强化移动性任务训练。对于足下垂的脑卒中患者可使用踝足矫形器（anklefootorthosis，AFO），以改善足下垂，提高步行能力，同时改善瘫痪侧踝膝关节生物力学和步行能量消耗。AFO也可用于踝关节不稳定或踝背伸无力的患者。常规康复训练和FES相结合可以更好地提高脑卒中患者的步行能力，可以考虑将FES作为AFO的替代方法来治疗足下垂。推荐利用有氧训练结合强化性康复训练改善步行和移动能力。对于脑卒中早期不能行走或行走能力低下的患者，可考虑在减重下进行器械辅助的步行训练（如活动平板训练、康复机器人设备等）。可以考虑将机器人辅助运动训练结合传统康复疗法来改善脑卒中后运动功能和步行，也可利用VR技术改善步态。可以应用节律性听觉提示疗法改善患者步行能力，但其在提高步行速度和协调性方面的有效性需要进一步验证。脑卒中早期应重视瘫痪下肢肌肉的肌力训练，针对相应肌肉进行渐进式抗阻训练、交互性屈伸肌肉肌力强化训练可以改善脑卒中瘫痪肢体的功能。针对相应的肌肉进行FES、肌电生物反馈疗法，结合常规康复治疗，可以提高瘫痪肢体的肌力和功能。必要时患者可使用步行辅助装置（例如手杖、助行器）帮助改善步态和平衡，也可提高移动效率和安全性。对于不能步行或步行受限的患者建议使用轮椅。二、功能障碍与康复（三）肌痉挛康复肌痉挛的处理应从脑卒中发病早期开始，其处理原则是以提高患者的功能为主要目的。痉挛的治疗应采取阶梯式策略，开始采用保守的疗法缓解肢体的痉挛，如抗痉挛体位的摆放、关节活动度训练、痉挛肌肉的牵拉和伸展、夹板疗法等方法。但不推荐使用夹板或贴扎技术来预防脑卒中后手腕和手指的痉挛状态。物理治疗方法（例如神经肌肉电刺激或痉挛肌肉振动疗法）作为辅助性康复治疗可暂时改善痉挛状态。上肢局部肌肉痉挛患者可以靶向注射A型肉毒毒素，以减轻痉挛状态、增加被动或主动关节活动范围，进而改善穿衣、个人卫生和肢体姿势。下肢肌肉痉挛患者也可靶向注射A型肉毒毒素，以减轻痉挛状态及其导致的步态异常。对广泛痉挛性肌张力增高患者可口服解痉药，如巴氯芬、替扎尼定和丹曲林，但可能会导致一定的镇静或其他不良反应。对于其他干预措施无效的严重痉挛性肌张力增高患者采用鞘内注射巴氯芬可能有效。对于选择性脊神经后根切断术、脊髓背根入口区破坏等方法需慎重选择。二、功能障碍与康复（四）感觉障碍康复脑卒中后主要的感觉障碍包括躯体感觉、视觉、听觉及其他感觉障碍。脑卒中患者应进行感觉障碍评估，包括躯体感觉、视觉和听觉等。对脑卒中感觉障碍的患者应有针对性地使用各种感觉训练。感觉训练适用于脑卒中患者的躯体感觉丧失，提高其感觉分辨能力。可以将经皮神经电刺激（transcutaneouselectricalnervestimulation，TENS）与常规治疗相结合或使用间歇性气压治疗以促进感觉功能的恢复。初级运动皮质区的阳极经颅直流电刺激（transcranialdirectcurrentstimulation，tDCS）也有利于亚急性期脑卒中患者的躯体感觉功能恢复。对脑卒中伴有复合性区域疼痛综合征（complexregionalpainsyndrome，CRPS）的患者可以进行镜像治疗以改善感觉障碍。镜像治疗本身也能促进慢性期脑卒中患者的触觉改善。对于亚急性期的脑卒中患者，上肢感觉功能障碍与视觉障碍或偏侧空间忽略无关，视觉代偿并不能改善上肢感觉功能。多感觉刺激训练比仅使用跑步平板的步态训练更能促进下肢本体感觉功能恢复。脑卒中伴有视觉或视知觉障碍的患者，推荐通过眼部锻炼来治疗辐辏功能不全，也可以考虑使用代偿性扫视训练来提高扫视和阅读的能力，以及ADL能力。重复性经颅磁刺激（repetitivetranscranialmagneticstimulation，rTMS）可能有利于改善视空间偏侧忽略。二、功能障碍与康复（五）失语症康复失语症是“语言”（language）交流能力受损，听、说、读、写功能存在不同程度的损伤。建议对失语症患者进行言语语言训练。脑卒中早期应对患者听理解、口语表达、复述、命名、阅读、书写等障碍进行评价，并给予相应的简单听指令、复述、命名、抄写等训练。口语交流严重障碍的患者可以使用文字或交流板交流。建议脑卒中后失语症患者早期开始语言训练，并适当增加训练强度。每周约19小时的强化治疗，其疗效优于约7小时的常规治疗。失语症患者可以使用旋律语调疗法（melodicintonationtherapy，MIT）。该疗法包括音乐治疗的两个主要部分：旋律语调和有节奏的左手拍打，最后到短语复述。使用MIT治疗失语症是有效的，但并不优于标准的语言治疗。强制性诱导失语症治疗（constraintinducedaphasiatherapy，CIAT）也是有效的方法，其应用遵循三个原则：①短期内使用强化练习的疗效优于长时间较低频率的练习；②可迫使患者使用他通常无法使用的口语交流方法；③治疗关注于日常生活中的相关行为。脑卒中后失语患者的小组治疗是一种有潜力的治疗方式，可使语言治疗的资源最大化。对脑卒中后失语症患者立即进行小组治疗，疗效优于延迟的小组治疗。参与小组治疗可能会改善交流和语言方面的能力。小组治疗在失语症的各个治疗阶段都可能有效，包括在社区的失语症小组治疗。二、功能障碍与康复（六）构音障碍康复构音障碍是“言语”（speech）功能的障碍，语言（language）系统本身无明显障碍，听理解基本正常。康复干预应实现个体化，包括采用针对下列目标的行为学技术和策略：①言语的生理学方面，包括呼吸、发声、发音和共鸣；②言语表达性能的改善，例如音量、语速和韵律。对于构音障碍的脑卒中患者，建议采用生物反馈和扩音器提高语音和改变强度，使用腭托代偿腭咽闭合不全，应用降低语速、用力发音、手势语等方法进行代偿。对严重构音障碍患者可采用增强和代偿性交流系统（augmentativeandalternativecommunication，AAC）来提高和改善交流能力。辅助性和替代性交流装置及治疗方法应被用作言语治疗的补充手段。此外，可考虑调整环境，包括对听众进行宣教，以改善交流效果。可考虑开展能够促进社交参与能力和提高社会心理健康的活动。当无法进行面对面言语治疗时，远程言语康复训练也可起到作用。二、功能障碍与康复（七）吞咽困难康复与营养管理吞咽困难会导致肺炎、营养不良、脱水及其他并发症。对急性脑卒中患者入院24小时内应由经专业训练的医务人员（言语治疗师、医师或护士）进行早期标准的床旁吞咽困难筛查，以确定患者是否存在吞咽困难或误吸。脑卒中患者在开始进食、饮水或口服药物前均应进行吞咽功能评估。饮水试验可作为脑卒中患者判断误吸危险的筛选方法之一。饮水试验结果为阳性的患者建议使用吞咽造影录像检查（videofluoroscopicswallowingstudy，VFSS）或纤维内镜吞咽评估（flexibleendoscopicevaluationofswallowing，FEES）进行进一步检查。约有1/3～1/2的误吸患者为隐匿性误吸，即饮水试验结果可能为阴性，需要及时发现，并进行上述仪器检查以明确诊断。通过筛查发现有误吸风险后，患者不应经口进食、水，应进一步进行临床系统评估。对有吞咽困难的患者，建议应用口轮匝肌训练、舌运动训练、增强吞咽反射能力的训练、咽喉运动训练、空吞咽训练、冰刺激等方法进行吞咽功能训练。也建议采用改变食物性状和采取代偿性进食方法（如姿势和手法等）改善患者吞咽状况。也可考虑将针刺作为延髓麻痹患者吞咽困难的一种辅助治疗方法。改良导管球囊扩张技术相对安全可靠，成本低廉，操作简单，患者依从性高，大量临床实践表明疗效肯定。但要严格掌握适应证，避免误用及滥用。二、功能障碍与康复（七）吞咽困难康复与营养管理对脑卒中吞咽困难患者应执行口腔卫生管理方案，以降低脑卒中后吸入性肺炎风险。对于不能安全吞咽的患者，应在脑卒中发病7天内开始肠内营养（管饲）。可通过使用鼻胃管进行短期（2～3周）的营养支持。患者应在入院后48小时内进行营养筛查，所有吞咽困难患者均应进行营养及水分补给的评估，定期监测患者体重变化，存在营养不良或进食困难时都应给予营养支持。对于营养不良或有营养不良风险的患者，可考虑给予营养补充剂。吞咽困难患者如需拔除鼻胃管需满足以下条件：病情稳定，饮水试验基本正常；意识清楚并有一定的认知功能；饮食训练中每餐可进食200ml以上，连续3天无不适；行常规体位或体位代偿下仪器检查未见严重误吸或重度口咽腔滞留。对于不能安全吞咽的慢性期脑卒中患者，或需长期胃肠营养的脑卒中患者，应放置经皮胃造口管。二、功能障碍与康复（八）认知功能障碍康复康复小组应对脑卒中患者进行早期认知功能筛查。对认知功能障碍患者进行详细的评估，有助于确定认知功能损害的类型，为患者尽早提供合适的、有针对性的认知康复训练。脑卒中患者最可能受损的认知域是注意、执行、语言和记忆功能。建议使用记忆障碍自评量表、简易智能状态检查量表（mini-mentalstateexamination，MMSE）、蒙特利尔认知评估量表（Montrealcognitiveassessmentscale，MoCA）进行筛查。推荐使用神经行为认知状况检查量表（neurobehavioralcognitivestatusexamination，NCSE）评估语言、结构、记忆、计算、推理等认知域的功能。评估不同类别的认知障碍时，评估方案必须对各种认知能力都非常敏感，尤其是对于执行和注意功能的评估。应包括下列具体领域：①信息处理速度；②注意力；③接受、表达和复述能力；④行为；⑤感觉性和结构性视空间能力；⑥记包括基于语言的记忆和视空间记忆，分为学习、回忆、再认和强迫选择记忆；⑦执行功能。解读评估结果时，应考虑到同一评测方式中不同认知障碍间的相互干扰。认知训练的实施要优先考虑综合性的训练方案以及不同认知域的可塑性和个体差异。直接注意训练可以提高患者的注意能力，同时提高患者阅读理解能力；基于计算机的工作记忆训练可以提高患者的工作记忆水平；视觉扫视等训练可以改善偏侧忽略症患者的症状；元认知康复训练策略可以提高患者的信息处理速度；群组训练可以改善患者的社会认知功能。可以在认知训练基础上联合生活方式干预，增加有氧锻炼、太极拳和瑜伽等训练项目。或与VR、神经调控技术如TMS和tDCS等结合，进行多模态综合干预。二、功能障碍与康复（八）认知功能障碍康复早期发现和干预偏侧忽略症是脑卒中后认知康复的重要部分。可重复给予自上而下和自下而上的干预措施，例如棱镜适应、扫视训练、视动刺激、VR、肢体活动、心理想象、颈部振动联合棱镜适应来改善偏侧忽略症状，也可考虑使用rTMS来改善忽略症状。无错性学习技术对于严重记忆障碍患者学习特殊技术或知识可能有效，尽管其对于转换到新的任务或对于降低整体功能性记忆障碍疗效有限。可使用一些特殊类型的记忆力训练，例如提高视空间记忆的总体加工；基于语言的记忆构建语义框架；使用音乐治疗以提高言语记忆；运动训练可考虑作为改善脑卒中后认知和记忆的辅助疗法。可使用包括实践、代偿和适应技术在内的认知训练策略以增加患者独立性，促进患者受损认知功能的代偿，改善患者的生活质量。一些代偿策略可以改善记忆功能，包括内化记忆策略（例如视觉意象、语义组织、分散练习）和外部记忆辅助技术（例如笔记本、手机、电脑和其他提示装置）。对于失用症患者，可考虑进行策略训练或姿势训练，包括进行有或无运动想象训练的任务实践。建议应用乙酰胆碱酯酶抑制剂来改善脑卒中后认知功能和全脑功能；应用钙拮抗剂尼莫地平来预防和延缓脑卒中后认知功能损害或痴呆的发生发展。可考虑应用N-甲基-D-天冬氨酸（N-methyl-D-asparticacidreceptor，NMDA）受体抑制剂治疗血管性痴呆或认知障碍。二、功能障碍与康复（九）情感障碍康复所有脑卒中患者均应注意脑卒中后情感障碍，在患者的全面评价中应涵盖心理史，包括患者病前的性格特点、心理疾病、病前社会地位及相关社会支持等情况。可使用量表为脑卒中患者进行情绪障碍筛查和评估。在脑卒中后的2周内应开始情绪障碍筛查，并建议筛查时间覆盖脑卒中的急性期和恢复期。最佳筛查工具尚未确定，建议应用汉密尔顿焦虑量表（Hamiltonanxietyscale，HAMA）、汉密尔顿抑郁量表（Hamiltondepressionscale，HAMD）进行脑卒中后焦虑、抑郁筛查。推荐使用结构式抑郁量表，例如患者健康问卷-2，进行常规脑卒中后抑郁筛查。对于沟通交流障碍患者，可以选择非语言性量表以更好地识别和评估脑卒中后抑郁。抑郁的早期有效治疗非常重要，可能对康复转归产生积极的影响。在发病初期，对患者和家属应进行脑卒中后抑郁的流行病学和治疗方面的教育，早期开展基于各种护理模式的持续沟通可以减轻脑卒中后抑郁的发生。在确认无禁忌证的情况下，诊断为脑卒中后抑郁的患者应接受抗抑郁药物治疗，药物治疗推荐首选选择性5-羟色胺再摄取抑制剂、选择性5-羟色胺和去甲肾上腺素再摄取抑制剂类等抗抑郁药，并密切监测以确定其治疗效果。对于情绪不稳或假性延髓情绪造成情绪困扰的患者，可应用SSRI或右美沙芬/奎尼丁进行试验性治疗。脑卒中后抑郁患者均应接受心理支持治疗，可考虑药物治疗联合心理治疗、物理治疗等非药物治疗手段。例如光疗法作为辅助治疗常与SSRI一起使用。rTMS可以缓解抑郁症状。认知行为治疗、生物反馈治疗、tDCS、文娱治疗、运动治疗等对脑卒中后抑郁的改善均有不同研究证实。二、功能障碍与康复（十）心脏与呼吸功能康复脑卒中卧床患者应尽早离床接受常规的运动功能康复训练，以提高患者的心血管功能。下肢肌群具备足够力量的脑卒中患者，建议进行增强心血管适应性方面的有氧训练，如活动平板训练、水中运动等。重症脑卒中合并呼吸功能下降、肺部感染的患者，建议加强床边的呼吸道管理和呼吸功能训练，以改善呼吸功能、增加肺通气和降低脑卒中相关性肺炎的发生率和严重程度，改善患者的整体功能。脑卒中后血氧分压、氧饱和度、肺活量和1秒用力呼吸量可以作为评价肺功能的监测指标。有必要在经过成功筛选后实施个体化训练方案，增强心肺功能并降低脑卒中复发风险。对于健康状况极差的患者，锻炼强度在心率储备的30％就可以达到心血管训练效果。推荐患者在完成正规脑卒中康复治疗后参与家庭或社区的锻炼或体力活动项目，以维持其心肺功能。二、功能障碍与康复（十一）日常生活活动能力康复推荐所有脑卒中患者急性期住院期间和出院时都应该进行与其出院后生活环境相关的ADL和IADL的评估。Barthel指数及改良Barthel指数评定均经过信度、效度检验，可以用来评价治疗前后的日常生活功能状况，预测治疗效果、住院时间及康复结局，推荐广泛应用。所有脑卒中患者都应接受适合其个体需求并最终适应出院环境的ADL训练和IADL训练。在三级康复过程中，ADL训练均可以促进日常生活活动能力的改善，故推荐加强ADL训练。ADL训练可采用功能性任务和特定任务训练来实现。对符合条件的脑卒中患者进行CIMT或改良CIMT训练可作为ADL训练的一种方式。可以考虑将VR技术应用于改善ADL和IADL的训练。除患者主动ADL训练外，建议家属给予脑卒中患者更多的关心和支持，加强康复护理，多进行居家康复，以提高患者的生活质量。三、脑卒中并发症防治三、脑卒中并发症防治（一）挛缩抗痉挛体位、关节活动度训练及牵伸训练对偏瘫侧上下肢关节挛缩都可能起到预防作用。早期不建议常规使用夹板进行挛缩的预防，但对于手部缺乏主动活动能力的患者可考虑使用休息位手/腕部夹板，并辅以定期牵伸治疗，以使肌肉持续保持拉长状态来维持甚至改善关节活动度。可考虑采用连续矫正石膏或静态可调节夹板来缓解轻、中度肘部和腕部挛缩。使用夹板后要有明确的效果评估计划。偏瘫患者很可能需要在坐位或卧位下将偏瘫侧肩关节置于最大外旋姿势，每天30分钟。但高过肩的滑轮牵伸运动不建议用于脑卒中后肩关节活动度的维持，因为该运动引起肩痛的风险超过其维持关节活动的作用。存在明显肘部挛缩和疼痛的患者，可考虑进行肱肌、肱桡肌和肱二头肌松解术。为了预防偏瘫侧的踝关节挛缩，可考虑在夜间和辅助站立期间使用足踝夹板或支具。使用神经肌肉电刺激协助维持关节活动时，建议尽可能达到关节活动的最大范围，使其疗效最大化。三、脑卒中并发症防治（二）骨质疏松建议脑卒中患者发病后减少卧床时间，并早期进行康复干预，以预防和治疗骨质疏松。可以通过增加体力活动来降低脑卒中后骨质疏松的风险和严重程度。脑卒中患者定期测定骨密度，这对骨质疏松的预防及治疗有较大帮助。早期床边康复训练4周以上的骨质疏松患者在进行负重练习前，应再次评价骨密度，避免骨折风险。推荐对居住在长期护理机构的脑卒中患者进行骨质疏松的评估，以明确其对钙和维生素D补充剂的需求。可考虑应用减少骨质流失的药物改善骨质疏松，对维生素D水平降低的患者进行药物补充。除积极活动和药物干预外，也建议采取环境调整或环境改造的方式，预防跌倒以及由此造成的骨折。三、脑卒中并发症防治（三）中枢性疼痛脑卒中后中枢性疼痛（centralpoststrokepain，CPSP）的诊断应基于已有的诊断标准且应排除其他原因引起的疼痛。推荐对CPSP进行全方位的疼痛管理，包括：明确引起疼痛可能的病因，疼痛的部位，疼痛的性质、持续时间和强度，以及引起疼痛加重或缓解的因素。推荐使用0～10分量表评价疼痛。应根据患者需要、治疗反应和不良反应来个体化地选择治疗CPSP的药物。阿米替林和拉莫三嗪是比较适合的一线治疗药物。普瑞巴林、加巴喷丁、卡马西平或苯妥英钠被认为是二线治疗药物。非甾体抗炎药（nonsteroidal

anti-inflammatorydrugs，NSAIDs）和吗啡类药物基本无效。近来认为，VR辅助催眠可作为辅助治疗之一。另外，建议联合支持治疗、康复治疗、精神心理治疗的多学科疼痛管理，并联合药物治疗，很可能更有效。对于难治性CPSP，运动皮质刺激可以作为试验性治疗方法；rTMS有助于短时内缓解CPSP；脑深部电刺激（deepbrainstimulation，DBS）、TENS疗效尚不确定。三、脑卒中并发症防治（四）肩关节半脱位脑卒中后肩关节半脱位的预防重于治疗。通过正确的体位摆放、护理人员恰当的操作、选取合适的康复训练项目，可预防肩关节半脱位的发生。持续肩关节位置保持训练可以改善肩关节半脱位。对冈上肌和三角肌进行功能性电刺激可防治肩关节半脱位。对已经发生肩关节半脱位的患者可使用支持性装置、肩带、贴扎技术以防止进一步脱位，但不建议长期使用。应联合关节被动活动，避免粘连性关节炎、关节挛缩和失用。对于严重肌肉无力，有发生肩关节半脱位风险的脑卒中患者，推荐使用电刺激联合传统运动疗法以降低肩关节半脱位的发生，其效果优于单独传统运动治疗。三、脑卒中并发症防治（五）肩痛注意脑卒中患者卧床、坐轮椅时的体位摆放以及在训练中的正确辅助方法；避免肩关节过度屈曲、外展以及双手做高举过头的肩关节运动；避免用力牵拉肩关节。不推荐上肢进行高位滑轮训练。在进行肩部运动疗法时，应关注肩肱节律，即肩胛骨活动和肱骨活动的匹配。应对患者和家属开展脑卒中后肩痛和肩部护理方面的教育（即关节运动范围和姿势），尤其是在出院或转入其他护理机构之前。临床评估有助于预防肩痛，包括肌肉骨骼评估、痉挛状态评估、肩关节半脱位识别以及局部感觉障碍检查。超声检查可作为肩部软组织损伤的诊断工具。NMES和FES有治疗和预防肩痛的作用，早期治疗效果更好，慢性期则无效。FES（冈上肌和三角肌）可提高肩关节无痛性活动范围，减轻疼痛程度。在没有禁忌证的情况下，可使用非甾体抗炎药（如对乙酰氨基酚或布洛芬）来镇痛。对伴有感觉改变、异常性疼痛和痛觉过敏的中枢性疼痛患者，可考虑使用神经调节药物，如普瑞巴林、阿米替林等。对痉挛造成的肩痛，在肩胛下肌和胸肌局部注射A型肉毒毒素可减轻脑卒中后偏瘫侧肩痛程度。对于肩峰下或肩关节存在炎症的患者，局部注射皮质类固醇的有效性尚不能完全确定。若肩痛与炎症和痉挛都相关时，可联合应用A型肉毒毒素注射和激素局部封闭注射。肩胛上神经阻滞可考虑作为一种有效的辅助治疗手段。对于肩痛伴肩关节活动受限的严重偏瘫患者，可考虑行胸大肌、背阔肌、大圆肌和肩胛下肌肌腱切断术。三、脑卒中并发症防治（六）复合性区域疼痛综合征复合性区域疼痛综合征（complexregionalpainsyndrome，CRPS），既往称为肩-手综合征（shoulder-handsyndrome，SHS）或反射性交感神经营养不良（reflexsympatheticdystrophy，RSD），于1994年被国际疼痛研究学会归纳为复合性区域疼痛综合征Ⅰ型，是与交感神经介导性密切相关的疼痛。对于CRPS患者，推荐适度抬高患肢并配合被动活动，结合NMES治疗。常用治疗包括康复治疗（主动/被动训练、力量训练、日常生活活动训练等）、精神心理治疗、药物治疗。推荐对脑卒中伴有CRPS的患者进行镜像治疗以改善症状。目前美国食品药品管理局（FoodandDrugAdministration，FDA）没有批准任何药物用于治疗CRPS，没有任何单药或药物组合证实对每例患者都有效。大部分药物只是经验性地用于症状的控制，例如包括二膦酸盐（如阿仑膦酸、唑来膦酸等）、糖皮质激素（如泼尼松、甲泼尼松等）、非甾体抗炎药（NSAIDs）、抗惊厥类（如加巴喷丁、普瑞巴林）、抗抑郁类（如阿米替林、去甲阿米替林、度洛西汀等）、阿片类（如吗啡、羟考酮、氢可酮、芬太尼等）、NMDA受体拮抗剂（如右美沙芬、氯胺酮等）、表面镇痛剂（利多卡因凝胶/乳膏）和A型肉毒毒素注射等。其他药物，如免疫球蛋白、氯胺酮等可能对难治性CRPS有效。三、脑卒中并发症防治（七）大小便功能障碍建议对住院的急性期脑卒中患者进行膀胱功能评估，应获取患者脑卒中发病前的泌尿系统病史。除对膀胱功能进行评估外，也要对尿意和排空感的认知意识进行评估。推荐对尿失禁或尿潴留的患者通过膀胱超声扫描或排尿后间歇性导尿记录膀胱容量来评估尿残留情况。如果病史、体格检查及非侵入性检查无法充分反映尿道功能障碍，应考虑尿流动力学检查。急性脑卒中患者在入院后24小时内拔除留置的导尿管。如仍需使用推荐使用有抗菌作用的导尿管如银合金涂层导尿管，且也应尽早拔除。应根据脑卒中患者尿失禁不同原因选择相应的治疗方案：①对于意识障碍或功能性尿失禁的患者推荐定时/提示排尿训练；②对于逼尿肌过度活动的尿失禁患者，首先考虑行为学治疗（包括膀胱训练、冲动抑制等）、盆底肌训练和饮水管理；当上述治疗效果不佳时可加用抗胆碱能药物，但使用时应注意其便秘和认知损害等副作用；A型肉毒毒素及NMES治疗疗效尚存争议，可作为个体化治疗方案中的一种选择；③对于逼尿肌功能低下和充溢性尿失禁患者，行为学治疗和盆底肌训练同样有效，同时应考虑间歇性导尿或留置尿管。脑卒中后立即出现尿潴留的患者，发病6～12个月内应避免手术治疗（即经尿道前列腺切除术），首选保守治疗方法。通常可以通过清洁间歇导尿或留置尿管处理，并使用坦索罗辛或多沙唑嗪等α受体阻滞剂作为辅助治疗。对住院的急性期脑卒中患者要进行肠道功能评估，包括：①大便硬度、排便频率和时间（包括脑卒中发病前）；②脑卒中发病前肠道疾病治疗史。建议为尿便障碍的脑卒中患者制订和执行膀胱、肠道的训练计划。三、脑卒中并发症防治（八）深静脉血栓所有脑卒中患者均应评价其深静脉血栓（deepveinthrombosis，DVT）发生的风险。患者运动功能障碍，并发充血性心力衰竭、肥胖，既往有DVT或肺栓塞病史，肢体外伤或长骨骨折，其发生DVT的风险较大。早期运动是预防深静脉血栓的有效方法。对于病情允许活动的患者，应鼓励其早期活动，以减少DVT等亚急性期并发症。缺血性脑卒中患者在急性期和康复住院期间或活动能力恢复前应使用预防剂量肝素皮下注射，使用预防剂量低分子肝素预防DVT效果优于预防剂量的普通肝素；脑出血患者在发病第2～4天之间可根据病情考虑开始皮下注射预防剂量肝素（普通肝素或低分子肝素），其效果优于不使用此预防措施。使用预防剂量低分子肝素效果优于预防剂量普通肝素。应注意使用肝素后引起的血小板减少症，在使用7～10天后要进行血小板计数检查。阿司匹林预防血栓的作用要弱于低分子肝素抗凝，对于不能应用低分子肝素预防DVT的患者，可以考虑使用阿司匹林。缺血性脑卒中/脑出血患者在急性住院期间可使用间歇充气加压装置预防DVT，能显著降低DVT的发生率。缺血性脑卒中/脑出血患者使用加压弹力袜对预防DVT没有益处。对有肺栓塞风险同时有抗凝禁忌的患者，可考虑安置临时或永久性下腔静脉滤器。当出血性脑卒中患者合并下肢近端深静脉血栓时，特别是可能出现肺栓塞时，也应考虑放置下肢静脉滤器。联合使用叶酸和维生素B12能够降低同型半胱氨酸相关缺血性脑卒中后DVT的复发率。三、脑卒中并发症防治（九）压疮对脑卒中患者进行压疮危险性评估（入院后8小时内进行），至少每天检测1次，可采用标准的评价方法如Braden量表。确认有发生压疮风险的患者，应对其制订并执行相应的预防计划。尽量减少或避免皮肤摩擦，提供适当的支撑面，减小皮肤压力。避免皮肤过度潮湿，保持充足的营养以预防皮肤破损。推荐定时翻身，保持良好的皮肤卫生。使用专门的床垫、轮椅座垫和座椅，直到活动能力恢复。应避免使用圆形气圈垫。患者、工作人员和看护者应接受有关预防皮肤破损的教育。没有证据显示常规预防性使用抗生素有益。三、脑卒中并发症防治（十）跌倒所有脑卒中住院患者需要进行跌倒风险的筛查和评估，同时提供正式的跌倒预防方案。对于具备步行功能的患者应考虑进行标准化平衡测试和步行速度测试。如果患者之前有跌倒史，则应详细分析跌倒时周围环境的危险因素，从而对既往的跌倒预防计划做出修正和改良。患者、家属及看护者均应接受预防跌倒的宣教，教育他们正确使用步态辅助器具、鞋子、转移工具、轮椅。医护人员、患者家属及看护者应正确掌握安全转移和移动患者的方法，熟悉医院治疗设备及环境的安全隐患，告知患者其跌倒的风险并叮嘱患者预防或减少跌倒的注意事项。脑卒中患者应接受平衡功能、平衡信心的评估。对平衡功能差、平衡信心不足以及害怕跌倒的脑卒中患者应提供平衡训练计划。脑卒中患者如需要改善平衡功能，应遵医嘱安装辅助装置或矫形器。出院后进入社区生活的脑卒中患者也要参加包含平衡训练的锻炼项目以减少跌倒风险。太极拳锻炼对于预防脑卒中患者跌倒可能有效。建议使用适合所处环境的、确实有效的评测工具对脑卒中患者的跌倒风险进行评估。为脑卒中患者及其看护者提供旨在减少跌倒的家庭和生活环境改进方面的建议。三、脑卒中并发症防治（十一）癫痫脑卒中后癫痫的发生率平均约为10%因方法学和人群的差异，癫痫发生率在1.2%～27.8%之间。所有出现癫痫发作的脑卒中患者均应接受标准化管理方案，包括寻找癫痫发作的原因以及应用抗癫痫药物